Los conflictos de límite entre médicos generalistas y especialistas

FRONTERAS INTERNAS DEL EJERCICIO PROFESIONAL DE LA MEDICINA 

 

La Asamblea de Presidentes -de Colegios Médicos- no aceptó el presente informe

 

Redacción

 La Comisión Central Deontológica (CCD), de la Organización Médica Colegial (OMC), se plantea con frecuencia el siguiente problema, cuyo informe en síntesis ofrece ACTA MÉDICA: ciertos grupos de médicos especialistas reclaman para sí el derecho exclusivo a practicar determinadas intervenciones profesionales. Estos grupos de facultativos, invocando la especialidad que poseen, reclaman la exclusividad en la aplicación de determinadas técnicas nuevas, la actuación sobre ciertas áreas del cuerpo y la ejecución de algunas funciones específicas. Considerar la conducta de otros médicos, que llevan a cabo intervenciones para las que ellos reclaman esa competencia exclusiva, podría constituir un delito de intrusismo profesional. Al no aceptar la Asamblea de Presidentes el informe emitido por la CCD, se decidió dejarlo sobre la mesa para posterior estudio y reforma.

 

Efectivamente, existen factores en la Medicina de hoy que favorecen la producción de estos conflictos fronterizos, que se presentan con intensidad similar tanto en el ejercicio privado como en el público. Entre ellos se encuentran un grupo importante de médicos que pugnan, desde hace muchos años, para que se les reconozca su cualificación especializada, que de hecho consideran obtenida tras largos años de trabajo en instituciones públicas, pero que legalmente no se les ha concedido. Otros problemas añadidos son el exceso de profesionales, agravado por la presencia de biólogos, químicos, psicólogos y farmacéuticos que compiten por algunos empleos y funciones que antes solían desempeñar sólo los médicos.

La tendencia actual a la superespecialización, condicionada por la complejidad instrumental de las especialidades presentes, la proliferación de tecnologías cada vez más caras, complejas y de vida más corta que exigen rendimientos intensivos o la acentuación de una mentalidad de mercado que trata de imponer criterios económicos al ejercicio profesional y a la gestión sanitaria, son otros de esos problemas añadidos que se apuntaban anteriormente. No obstante y por ser un problema relativamente nuevo, no existe todavía una regulación legal que le haga frente. Tampoco se ha desarrollado una deontología médica a propósito y, precisamente por ello, la CCD cree oportuno dar los primeros pasos hacia el correcto planteamiento de los conflictos que empiezan a surgir, así como proponer algunos criterios para encauzar su posible solución.

 

Legislación: decretos, estatutos...

Las normas jurídicas que regulan el ejercicio de la Medicina no citan la existencia de fronteras que circunscriban el ejercicio de la profesión médica entre las diferentes especialidades. Indican que la posesión del título de licenciado en Medicina habilita para la práctica de la Medicina, sin imponer limitación alguna. Así lo manifiesta el Decreto de 7 de julio de 1944 sobre ordenación general de las Facultades de Medicina. Lo reitera, en su preámbulo, la Ley sobre Enseñanza, Títulos y Ejercicio de las Especialidades Médicas de 20 de julio de 1955, al señalar que "el título de licenciado en Medicina habilita para la total práctica profesional de la Medicina, sin que los preceptos de esta Ley pretendan disminuir su reconocida integridad".

Los Estatutos Generales de la OMC (Real Decreto 1018/1980) establecen la obligación de colegiarse para ejercer la Medicina in genere, pero no señalan limitación alguna a ese ejercicio. El Real Decreto 127/1984, que regula la formación médica especializada y la obtención del título de médico especialista, no plantea ninguna frontera entre las numerosas especialidades médicas que reconoce. La Ley General de Sanidad de 1986 guarda silencio acerca de este asunto.

El artículo 403 del nuevo Código Penal, que entró en vigor en mayo de 1996, parece sugerir -en opinión de algunos expertos- la posible existencia de un delito de intrusismo intraprofesional, cuando dice: El que ejerce actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título académico expedido o reconocido en España de acuerdo con la legislación vigente, incurrirá en la pena de multa de seis a doce meses. Si la actividad profesional desarrollada exigiera un título oficial que acredite la capacitación necesaria y habilite legalmente para su ejercicio, y no se estuviere en posesión de dicho título, se impondrá la pena de multa de tres a cinco meses. Si el culpable, además, se atribuye públicamente la cualidad de profesional amparada por el título referido, se le impondrá la pena de prisión de seis meses a dos años".

Para la CCD, en su informe, el asunto, aunque no regulado por normas legislativas ni explicado por la jurisprudencia oportuna, es susceptible de ser analizado según criterios de doctrina jurídica. Si el médico se aventura en un territorio que, en principio, no le es familiar y si su actuación resultara desafortunada o deficiente, podría juzgársele bien por falta de título, bien por falta de competencia. Y, en cualquiera de ambos casos, su actuación deficiente podría ser atribuida a una acción intencionada, a una acción imprudente o negligente, o a una acción de mero riesgo. La carencia de título o de competencia conducen a situaciones jurídicas distintas. Quien ejerce con título pero causa -sin intención de producirlo- un daño es autor de una conducta que puede ser imprudente o negligente: es autor de un delito culposo por faltar a la competencia debida. El título lo exige el Estado como garantía remota de competencia, dando por supuesta la competencia de quien está en su posesión. El que tiene título puede dañar por imprudencia o negligencia, cuando asume riesgos excesivos o carece de la obligada puesta al día en conocimientos, pero es inmune al delito de intrusismo.

La situación cambia cuando el daño es causado por quien carece de titulación, aunque fuera competente. De éste, el Estado no responde como garante, pues carece de título legítimo. El que ejerce sin poseer el título requerido incurre en una conducta dolosa, intencionada: es el delito tipificado de intrusismo. Como se apuntó más arriba al comentar el artículo 403, se plantea la posibilidad de interpretarlo en el sentido de que incluye y persigue una presunta nueva figura penal, que sería el "intrusismo intraprofesional".

 

Delimitaciones profesionales

Desde el punto de vista profesional, parece lógico el silencio legislativo y deontológico sobre la existencia y fijación de límites entre especialidades médicas, pues éstas se fundamentan en criterios tan heterogéneos que hacen imposible cualquier delimitación racional y consistente de sus respectivos territorios particulares. Muchas especialidades han surgido de conceptos anátomo-clínicos, que asignan las enfermedades a alteraciones de los distintos órganos, aparatos y sistemas: es el caso de Neurología, Cardiología, Ginecología, Nefrología y tantas más. Otras veces, las marcas que definen la especialidad son fisiopatológicas, como la Oncología médica, Alergología o la Inmunología. En otros casos, las especialidades se identifican por su carácter tecnológico-instrumental, como ocurre con la Radiología o la Bioquímica Clínica. También, puede venir la especialidad dada por la edad de los pacientes: Geriatría o Pediatría y, en otras, perviven criterios de la tradición generalista del pasado: Medicina General o Medicina Familiar y Comunitaria, Cirugía General, Medicina Interna... Asimismo, existen especialidades que resultan de la combinación de otras especialidades, como ocurre en la Cirugía infantil.

En España no hay normativa estatutaria precisa sobre el particular. Nada en concreto dicen los Estatutos Generales de la OMC, ni el Código de Ética y Deontología Médica. Sin embargo, existen algunas normas deontológicas y estatutarias que, indirectamente, arrojan alguna luz sobre el problema. Una es la del deber de los profesionales de convivir pacíficamente y de respetar recíprocamente el ejercicio responsable de la profesión. Los Estatutos citados incluyen -entre los derechos de los colegiados- el de "no ser limitados en el ejercicio de la profesión, siempre que tal ejercicio discurra por los cauces deontológicos establecidos". ¿Cuáles son esos cauces deontológicos?

Decisivamente, la competencia. El buen conocimiento junto con la adecuada destreza. El médico, dice el artículo 21.2 del Código de Ética y Deontología Médica, debe abstenerse de actuaciones que sobrepasen su capacidad y propondrá que se recurra a otro compañero competente en la materia. En principio, todo médico debe poder ejercer los actos para los que ha adquirido la preparación debida y la destreza necesaria, ya los haya logrado por iniciativa propia, o mediante el seguimiento de programas institucionales; ya como resultado de su primera formación en la especialidad respectiva, o mediante el seguimiento de programas serios y eficientes de educación continuada. si en los programas de formación de dos o más especialidades hay contenidos comunes, no parece justo prohibir o dificultar a quien ha sido debidamente formado y puede demostrar su competencia, el ejercicio de las correspondientes intervenciones.

 

Conclusiones

La CCD estima que el criterio decisivo para el ejercicio profesional responsable es la posesión de la competencia debida para realizar la correspondiente intervención médica. El procedimiento habitual y ordinario para la adquisición y mantenimiento de la debida competencia es el seguimiento de los oportunos programas de formación inicial y continuada de cada especialidad. Todo médico está obligado a conocer los límites reales de su competencia y actuando dentro de esos límites no tendrá problemas si une, al buen juicio y habilidades técnicas, un trato humano y respetuoso de sus pacientes y colegas. Pero no puede ignorar que se expondría a un riesgo profesional serio si, por haber actuado en áreas en las que no le sería fácil demostrar que ha adquirido la necesaria experiencia o justificar que posee la debida competencia, se derivaran consecuencias desafortunadas. Hay, en general, una estrecha relación entre la frecuencia con que una intervención se practica y la calidad de la atención prestada.

Nunca un médico puede sobrepasar los límites de su capacidad sin contar con la ayuda inmediata de un colega competente disponible. Ello es válido no sólo para el periodo de la primera formación especializada, sino un mandato deontológico permanente, universal. Carece de base deontológica la idea de que existe un derecho de propiedad exclusiva o territorial de los especialistas sobre determinados sistemas orgánicos o sobre determinadas prácticas preventivas, diagnósticas o rehabilitadoras. Para vacunar un niño, practicar una ecografía diagnóstica, extraer un tapón de cerumen, examinar un fondo de ojo, asistir un parto normal o realizar unas pruebas alérgicas no es necesario ser especialista en Pediatría, Radiología, ORL, Oftalmología, Obstetricia o Alergología. Al buen médico general que poseyera alguna de esas destrezas no se le podría impedir que la ejerciera en beneficio de sus pacientes.

El título de especialista confiere los derechos que señala la ley, pero no concede de por sí, y de modo indefinido, automático y perpetuo, la necesaria competencia. El médico especialista está éticamente obligado a mantenerse al día, a no exceder su capacidad, no incurrir en errores de preparación o por exceso de confianza. Su título no le confiere inmunidad ante la negligencia o la falta de buen juicio. Ni tampoco confiere un derecho de explotación exclusiva de determinadas intervenciones médicas o el monopolio para intervenir sobre determinados territorios orgánicos. A tenor de lo dispuesto en el artículo 37.3 del Código de Ética y Deontología Médica, al médico que no posee el título de una especialidad se le prohibe anunciarse como si fuera tal especialista, ni se le permite difundir publicidad que pudiera de algún modo crear confusión en el público acerca de su cualificación profesional.

El médico que, sin poseer el título de especialista, proyecta realizar una intervención que puede considerarse típica de tal especialidad, está obligado a considerar si posee realmente la competencia para hacerla y si está dispuesto a asumir la plena responsabilidad por las consecuencias de su actuación. Está obligado a comunicar tal extremo a su paciente, pues tal circunstancia forma parte de la información debida. El médico debe gozar de libertad de prescripción, una libertad que es imprescindible para que pueda prestar -sin interferencias extrañas- el mejor servicio a su paciente. Debe poseer un fuerte sentido de la responsabilidad que le lleve a reconocer y a aceptar las consecuencias de sus actos libres. Uno de los aspectos más fundamentales de ese sentido de responsabilidad profesional, particularmente necesario hoy en un ambiente de litigiosidad por mala práctica profesional, es el reconocimiento lúcido de los límites de la propia capacidad y competencia.