ANEURISMAS DE AORTA Y PRÓTESIS ENDOVASCULARES

 

 

El tratamiento habitual de los aneurismas de aorta ha sido, hasta hace poco, la reparación quirúrgica abierta. Esta terapéutica quirúrgica se basa en técnicas estabilizadas en el tiempo y sus resultados son aceptables, ofreciendo una contenida incidencia de mortalidad: 4-10% 1,2,3 en aneurismas no rotos. La mortalidad sube hasta cifras muy importantes cuando se analizan aneurismas rotos 2,3: 50% de los que llegan al hospital y 90% de los que llegan y los que no llegan al hospital.

 

Francisco J. Díaz Romero (*)

 

En la actualidad está en desarrollo una nueva técnica de menor agresividad que puede contribuir a la resolución definitiva de determinados aneurismas aórticos. Esta nueva técnica consiste en la implantación endoluminal percutánea de prótesis que tienen como base una "malla" metálica, con un recubrimiento exterior de poliester o Dacron. La técnica puede ser llevada a cabo con anestesia epidural o incluso con anestesia local y sedación 4, por eso puede ser utilizada incluso en enfermos de alto riesgo quirúrgico (cardiópatas, insuficiencia respiratoria, etc.). Esta última circunstancia ha sido, hasta el momento, la más frecuentemente invocada como indicación de esta nueva técnica.

Existen múltiples tipos diferentes de prótesis que se eligen en función de las características específicas del paciente o de las preferencias del operador. Las prótesis más sencillas consisten en una malla metálica de forma cilíndrica. La malla se implanta en la aorta del paciente a través de una punción o disección de la arteria femoral o ilíaca del paciente. Durante su introducción va alojada en el interior de un fino catéter o vaina de plástico y posteriormente cuando se encuentra en la posición adecuada se "empuja" fuera de la vaina. Cuando va saliendo de su "estuche" o bien se expanden mediante la fuerza radial del inflado de un balón situado en su interior, o bien tienden a ensancharse solas (son prótesis autoexpandibles) hasta que su diámetro alcanza la medida para la que se diseñó. Algunos metales como el nitinol (niquel-titanio) incrementan su fuerza radial con la temperatura corporal, por lo que han de implantarse previa irrigación con suero helado (que consigue reducir al máximo su diámetro) para facilitar su introducción. Siempre se elige una prótesis de diámetro nominal ligeramente mayor que el correspondiente al vaso donde se va a implantar para que exista una adaptación perfecta de toda la circunferencia del extremo de la malla a las paredes del vaso. La malla metálica va recubierta de poliester y de esta manera se consigue excluir de la circulación el segmento de aorta en el que se ha implantado la prótesis recubierta. A veces la prótesis no está recubierta de plástico en sus extremos, circunstancia esta que favorece su anclaje a la pared del vaso.

 

 

 

Diferentes tipos de prótesis

Con las prótesis endoluminales rectas se pueden tratar con éxito los aneurismas de aorta que comienzan y terminan a cierta distancia de la salida de ramas importantes o vitales de la aorta, pues la prótesis excluye del flujo todo el segmento en el que se implanta. Además es necesaria la existencia de unos segmentos de aorta suficientemente sanos ("cuellos") de al menos 15 milímetros antes y después del aneurisma para que la malla se adhiera firmemente a la íntima de la pared arterial.

Este tipo de prótesis rectas se utiliza también para el tratamiento endoluminal de disecciones aórticas, pues su implantación a nivel del origen de la disección (donde la íntima se despega del resto de la pared aórtica) consigue en muchos casos el retorno de la íntima a su situación normal, o sea, el cierre de la falsa vía y su trombosis y retracción posterior.

Existen otros tipos de prótesis más complejas: las prótesis bifurcadas. Se utilizan para el tratamiento de aneurismas de aorta que afectan a la bifurcación aórtica y se extienden desde la aorta infrarrenal hasta las arterias ilíacas. Estas prótesis tienen con frecuencia dos partes separadas: la primera parte está constituida por el cuerpo o segmento aórtico, que incluye una de las "patas" que se extenderá por una ilíaca y debido a su grosor ha de implantarse mediante arteriotomía de la arteria femoral o la arteria ilíaca; la segunda parte esta constituida por la otra "pata" y se suele implantar por la otra arteria ilíaca mediante punción simple. Esta segunda pata se introduce, ya dentro de la aorta, por el orificio "ad hoc" que posee el cuerpo aórtico, al que se adhiere firmemente mediante dilatación con un balón inflado en su interior. La correcta realización de esta técnica requiere una estrecha colaboración entre los cirujanos vasculares (que realizan la arteriotomía) y los radiólogos vasculares (que realizan la implantación). Además en un porcentaje no despreciable de los casos pueden existir complicaciones que hagan necesaria la actuación del cirujano vascular. En ocasiones puede ser necesaria la conversión de la terapéutica endoluminal a cirugía abierta urgente, cirugía que puede ser problemática 5.

 

 

 

 

Variaciones

Algunos autores han propuesto variaciones, más o menos afortunadas, a esta técnica como la publicada por Ivancev 6, que combina la implantación de una prótesis desde la aorta infrarrenal hasta sólo una de las ilíacas. Esto ocasiona la exclusión del flujo de la ilíaca contralateral, por lo que se añade la realización de un "by-pass" quirúrgico femoro-femoral. Esta variante técnica no ha sido tenida en cuenta por la mayoría de los operadores.

Los resultados de la terapéutica endoluminal para el tratamiento de los aneurismas de aorta son prometedores pero necesitan aún de un periodo de estabilización de las técnicas disponibles para alcanzar su nivel óptimo. Estamos asistiendo a la creación de nuevos dispositivos y al desarrollo de mejoras en los actualmente disponibles que van a facilitar su implantación y previsiblemente mejoraran sus resultados. El entrenamiento de los operadores es otro punto fundamental en la correcta aplicación de las técnicas, y existen trabajos que acentúan que el aprendizaje de la técnica se cobra su tributo en forma de mayor incidencia de complicaciones en los primeros casos 6.

A pesar de todo esto existen en la literatura series largas 7,8,9 con resultados al menos tan buenos como los alcanzados con cirugía convencional. En la serie más larga publicada hasta ahora se muestran los resultados del tratamiento en 154 pacientes. En la misma se alcanzó una tasa de éxitos primarios (exclusión del aneurisma de la circulación) de entre un 85 y un 90%, con conversión a cirugía abierta en tres casos, 10 % de complicaciones y un éxitus.

En algunos casos se producen complicaciones curiosas que consisten en "fugas" ("leaks" o "endo-leaks") de sangre desde la luz vascular hacia el saco aneurismático, bien a partir de los extremos de la prótesis (o la unión de las dos partes de la prótesis), o bien a partir de arterias lumbares o de la arteria mesentérica inferior. Esto último sucede cuando una de estas ramas arteriales con origen en el propio aneurisma queda permeable porque su extremo distal tiene buenas conexiones, por colaterales, con otras arterias con buen flujo. Si esto sucede, la sangre puede llegar desde el extremo distal de la rama arterial, de forma retrógrada, hasta la luz aneurismática, perpetuándose el aneurisma. Con cierta frecuencia estas fugas se trombosan espontáneamente en unos días-semanas y en la mayor parte de los casos que no se ocluyen espontáneamente se consigue su eliminación utilizando técnicas percutáneas de embolización 10.

En el futuro inmediato asistiremos a la realización de estudios comparativos controlados que precisarán la bondad de las técnicas endoluminales y nos permitirán establecer sus correctas indicaciones.

 

-Bibliografía

1 .- Ernst CB. "Abdominal aortic aneurysm". N Engl J med 1993;328:1167-72.

2 .- Katz DJ, Stanley JC, Zelenock GB. "Operative mortality rates for intact and ruptured abdominal aortic aneurysms in Michigan: an eleven-year statewide experience". J Vasc Surg 1994;19:804-17.

3 .- Greenhalgh RM. "Prognosis of abdominal aortic aneurysms". BMJ 1990;301:136.

4 .- Eberle B, Weiler N, Duber C, Schmiedt W, Wisser G, Tzanova I, Heinrichs W.

"[Anesthesia in endovascular treatment of aortic aneurysm. Results and perioperative risks] [Article in German]". Anaesthesist 1996 Oct;45(10):931-940.

5 .- May J, White GH, Yu W, Waugh R, Stephen M, Sieunarine K, Harris JP. "Conversion from endoluminal to open repair of abdominal aortic aneurysms: a hazardous procedure". Eur J Vasc Endovasc Surg 1997 Jul;14(1):4-115.

6 .- Ivancev K, Malina M, Lindblad B, Chuter TA, Brunkwall J, Lindh M, Nyman U, Risberg B. "Abdominal aortic aneurysms: experience with the Ivancev-malmo endovascular system for aortomonoiliac stent-grafts". J Endovasc Surg 1997 Aug;4(3):242-251.

7 .- Blum U, Voshage G, Lammer J, Beyersdorf F, Tollner D, Kretschmer G, Spillner G, Polterauer P, Nagel G, Holzenbein T, Thurnher S and Langer M. "Endoluminal stent-grafts for infrarenal abdominal aortic aneurysms". N Engl J Med 1997 Jan 2;336(1):13-20.

8 .- May J, White GH, Yu W, Waugh R, Stephen MS, Harris JP. "Repair of abdominal aortic aneurysms by the endoluminal method: outcome in the first 100 patients". Med J Aust 1996 Nov 18;165(10):549-551.

9 .- May J, White GH, Yu W, Waugh R, Stephen MS, Sieunarine K, Chaufour X, Harris JP. "Endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms: strengths and weaknesses of various prostheses observed in a 4.5-year experience". J Endovasc Surg 1997 may;4(2):147-151

10 .- Dorffner R, Thurnher S, Polterauer P, Kretschmer G and Lammer J. "Treatment of abdominal Aortic aneurysms with transfemoral placement of stent-grafts: Complication and secondary radiologic intervention". Radiology 1997;204:79-86.

 

(*) Angiólogo, jefe de Sección de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Universitario de Canarias