LA CIRUGÍA ACADÉMICA EN LOS ALBORES DEL SIGLO XXI [I]

 

 

Me gustaría entrar en el tema de mi disertación, recordando las siguientes palabras de Sir William Osler, el famoso cirujano de comienzos de siglo (1), "El secreto de la vida está en esta palabra: trabajo, que es como la fórmula mágica "ábrete sésamo" que nos franquea la puerta de la vida. El mejor medio para igualarnos unos a otros. Convierte al más torpe de entre nosotros en listo, al listo en brillante y, además, perpetúa la brillantez en el estudioso..."

 

Dr. Arturo Soriano Benítez de Lugo (*)

 

A lo largo de su desarrollo desde un arte antiguo, mágico y religioso, hasta su estado actual de ciencia y tecnología, la cirugía ha inspirado sentimientos diversos, desde miedo, terror y crítica hasta el de admiración y optimismo, pero nunca indiferencia. En base a ello, me atrevo a hacer, en esta audiencia, unas reflexiones sobre la cirugía general actual, su campo de actuación, no sólo el práctico o asistencial sino el relacionado con su enseñanza, lo que generalmente realizamos en determinados Hospitales u Hospitales docentes. Trataré de recalcar la importancia que ha tenido, y por supuesto tiene y tendrá, la investigación en el papel actual y futuro de la cirugía. Mencionaré el dilema que engendra la forma de vida actual sobre la elección de nuestra sacrificada carrera y especialidad y, por último, haré unas reflexiones y propuestas en base a lo argumentado.

La cirugía ha existido en todas las culturas y épocas; así, en la Epoca Greco-romana el cirujano existía como especialista y se describía a la cirugía como aquella rama de la medicina que cura con las manos. Esta forma de considerar a la cirugía se prolongó hasta la Edad Media en la que los cirujanos, ya más desligados de la medicina, intervenían cálculos, cataratas, hernias, etc. Sin embargo, se puede decir que desde la invención de la pólvora y su empleo en la guerra, en el siglo catorce, se creó la necesidad de la cirugía moderna que, desde entonces, buscó los caminos para constituir lo que es en la actualidad: una ciencia altamente tecnológica, desarrollada dentro del campo de la medicina, para tratar enfermedades específicas, y de una forma específica.

Dentro de esa ciencia tan compleja que es la medicina, e íntimamente unida a ella, se lleva a cabo la formación del cirujano actual que, al tener un componente de arte muy importante, exige que su aprendizaje se siga llevando a cabo mediante la adquisición de sus principios básicos y por su práctica directa, bajo la supervisión escalonada de diferentes maestros que todos los cirujanos hemos tenido a lo largo de nuestra formación. Se necesitan unos conocimientos médicos básicos muy altos, unas cualidades personales y habilidades muy especiales para adquirir y desarrollar esos conocimientos, madurarlos, enriquecerlos, ampliarlos y, casi simultáneamente, irlos transmitiendo a otros cirujanos más jóvenes.

Es fácil comprender que, para poder completar este proceso, se requiere añadir, a esas habilidades psico-motrices, clínico-quirúrgicas y de docencia que hemos descrito, un nuevo elemento por el que se pueda adquirir una metodología científica, con análisis crítico de resultados y otros elementos, constitutivos de la llamada investigación.

Por eso a esta actividad que se desarrolla en los Hospitales de Enseñanza se reconoce que debe tener una triple faceta: la clínica, docente e investigadora; actividades que debe engranar magistralmente el cirujano de un Hospital docente: el llamado cirujano académico. A diferencia del denominado cirujano universitario, es decir aquél que meramente ejerce su función en un Hospital docente, el llamado cirujano académico dedica más tiempo a la docencia y a la investigación que aquél (2). Ese cirujano tiene que ser por ello: primero, un excelente cirujano asistencial; segundo, estar dispuesto a iniciar y ensayar nuevas ideas relevantes tras un juicio razonado; ser un buen comunicador al que le guste transmitir conocimientos de forma natural, espontánea y comprensible para el enseñado; cuarto, además, hoy en día, tener la habilidad para conseguir una buena ejecución de las cada vez más frecuentes obligaciones administrativo-burocráticas.

¿Es posible hoy en día todo eso en una misma persona? En palabras de William Longmire (3), el desarrollar y mantener las habilidades técnicas que indentifiquen a un cirujano como bien formado y excelente y, al mismo tiempo, ser merecedor de ser calificado como un científico, conlleva más dificultades en la cirugía que en ningún otro campo de la Medicina. Estas dificultades son tan diversas y múltiples para un cirujano que algunos autores (4) las han comparado con el pentalón del mundo atlético, que requiere un atleta que sea excelente y competitivo en cada una de estas cinco parcelas: la equitación, la esgrima, el tiro, la natación y la carrera; es decir, un atleta que tenga fortaleza, resistencia y espíritu de superación únicos.

Este atleta no será el mejor individualmente en cada una de sus áreas, pero sí tendrá opción a medalla en cada una de ellas. Para seguir más con el símil que hemos puesto, se dice que al igual que el atleta del pentalón adquiere su desarrollo partiendo de la natación, el cirujano académico debe construir su formación teniendo como núcleo su habilidad quirúrgica, clínica y asistencial, pilar básico de su razón de ser. Analizaremos algunos aspectos de ese penta-atleta, el cirujano, que debemos formar ¿Es ello posible hoy en día?.

 

El cirujano general asistencial o clínico

El término cirugía general existe en el léxico médico desde hace más de 100 años, aunque sus orígenes son oscuros. A comienzos de siglo se empezaron a crear en los países de nuestro entorno muchas especialidades médicas, pero la mayoría de los especialistas quirúrgicos eran cirujanos generales. La primera guerra mundial marcó el comienzo de algunas especialidades quirúrgicas, como por ejemplo la oftalmología, y, en los años 30, se consolidaron en muchos países especialidades como la obstetricia y ginecología, la cirugía ortopédica, la urología, etc.

En España, y en nuestra isla, las especialidades quirúrgicas son mucho más jóvenes. Yo viví la época, en mi formación como estudiante, de ayudar a cirujanos generales que eran también ginecólogos. Otros hacían también la Traumatología. Incluso asistí en mi época de recién licenciado a Cirujanos Generales que hacían cirugía cardíaca abierta: la cirugía de la válvula mitral. Yo mismo hasta hace unos 15 años, mientras trabajaba en el Hospital Clínico, realizaba también cirugía Torácica (sobre todo traumatológica) y la Cirugía Infantil. Hoy en día, los grandes avances tecnológicos y el crecimiento poblacional han conducido casi a lo contrario: el ciudadano cuando enferma quiere al mejor especialista, casi al superespecialista. ¿Qué es el Cirujano General hoy en día?

Para el Comité Nacional de la Especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo y para la comunidad quirúrgica internacional, nuestra especialidad abarca los siguientes aparatos y sistemas orgánicos: aparato digestivo, sistema endocrino, mama, abdomen y su contenido, piel y partes blandas, cabeza y cuello. Además, incluye los fundamentos biológicos y técnicos básicos de todo tipo de cirugía, como la cirugía del cáncer y los traumatismos, y la obligación de solucionar problemas quirúrgicos urgentes de cirugía vascular, cirugía torácica, urología y neurocirugía, cuando el cirujano general tenga que asumir dicha responsabilidad.

De ello se deduce que la cirugía general es una especialidad de las más complejas y difíciles que existen. El título de especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo se adquiere tras un período de 5 años, y con criterios muy exigentes y, si nos referimos al punto de vista estrictamente laboral, sin parangón en el mundo que nos rodea. Una vez superado el examen MIR, el primer año de su formación, el residente lo dedica directamente a nuestra especialidad, participando en todas nuestras actividades clínicas y docentes. El segundo y tercer año rota por diversas especialidades básicas, desde la Unidad de Cuidados Intensivos hasta Cirugía Pediátrica, volviendo el 4º y 5º año a Cirugía General donde, progresivamente, va desempeñando funciones de responsabilidad creciente hasta adquirir, al término de los 5 años, el título de especialista.

Nosotros, como la mayoría de los programas de Formación de Cirujanos en España, formamos Cirujanos generales en el sentido amplio del término, que sean capaces de resolver los problemas que se les puedan presentar en muchos de nuestros Hospitales, los llamados Hospitales comarcales, distribuidos por toda la geografía nacional y en las llamadas islas menores. En un Hospital de Tercer Nivel como en el que desarrollo mi actividad profesional, muchas de estas funciones, cirugía torácica, pediátrica, vascular y otras, no las ejercemos en la actualidad los Cirujanos Generales, por lo que algunos han llegado a pensar que la cirugía general es una especie amenazada que está perdiendo terreno, a expensas de otras nuevas que van emergiendo a nuestra costa (5) (6).

Hace sólo tres décadas, cuando empecé cirugía, las intervenciones más frecuentes eran la cirugía gástrica, donde nuestros maestros eran excelentes, la del tiroides, la cirugía de las hernias y de la vesícula, la apendicectomía, mastectomía, hemorroides, resecciones intestinales y similares. Hoy en día, nuestro campo se ha expandido sobretodo en complejidad y hemos aprendido, desde entonces, a hacer cosas que no hubiéramos soñado cuando éramos residentes o cirujanos jóvenes (7); por ejemplo, la cirugía endocrina actual de las suprarrenales, la del páncreas, la del esófago, la compleja cirugía de las resecciones del hígado, la cirugía rectal con preservación de esfínteres y creación de bolsas intestinales continentes, la cirugía de la obesidad, la cirugía laparoscópica, etc., son hoy una parte importante de nuestra cirugía habitual. Como dijo James Hardy en 1982 (5), aún antes de producirse muchos de estos avances, se puede predecir con confianza la supervivencia del cirujano general.

Esta complejidad de la cirugía general, en la actualidad, nos obliga a irnos polarizando hacia áreas de interés, en las que un cirujano o un grupo de cirujanos se encargan de tener el mayor conocimiento, y ser las máximas autoridades en ese campo como, por ejemplo, sucede en la cirugía colo-rectal, la cirugía laparoscópica y otras, aunque sin dejar de seguir siendo cirujanos generales (8).

Esta polarización para algunos, para otros verdadera superespecialización, viene dada porque estos procedimientos, a parte de ser complejos y difíciles de realizar, son más bien infrecuentes. Hace sólo una semana asistí a un simposio sobre cirugía pancreática organizado por un gran Hospital de la región. En él se puso de manifiesto que aún en los grandes hospitales, tanto nacionales como regionales, en los últimos 10 años sólo se han realizado, por hospital, entre 30 a 50 resecciones de cabeza de páncreas, es decir: de 3 a 5 anuales en cada hospital. En general este tipo de intervenciones no son realizadas, prácticamente nunca, por residentes, ya que son operaciones que requieren una especialización muy sofisticada y avanzada y tras un cierto número de años de experiencia.

Esto que he descrito se da muy raramente, y si ocurre se debe a otros motivos, en la formación de otros especialistas quirúrgicos. Por eso esta polarización -nuestra Comisión Nacional de Especialidades la llama áreas de interés- es, en realidad, una superespecialización aunque sin ese reconocimiento que se les confiere a otros especialistas. Por ello se defiende en EE.UU. el término de cirugía del tracto digestivo, que incluye este tipo de intervenciones y a la que se accede como una superespecialización tras acabar Cirugía General (9).

En definitiva, lo más recomendable es que este tipo de grandes intervenciones, por lo infrecuentes y complejas, sean realizadas sólo por cirujanos seleccionados para obtener resultados óptimos. Un campo extraordinariamente difícil en nuestra especialidad, es la cirugía de urgencias. En los últimos años, la cirugía del anciano constituye una buena parte de ella, lo que ha obligado a aunar esfuerzos con los anestesiólogos para salvar vidas que hace unas décadas eran irrecuperables. La experiencia adquirida en el manejo de estos enfermos tan difíciles ha sido extraordinaria.

En definitiva, como dice ORGAN (10), tratamos enfermos muy gravemente comprometidos, que requieren una evaluación pre-operatoria exhaustiva, un juicio intraoperatorio maduro como en ninguna otra cirugía, y unas potenciales complicaciones post-operatorias que exigen una responsabilidad que se manifiesta por la obligación de un seguimiento continuo.

 

El cirujano y la docencia

Pocas profesiones combinan tanto la práctica y la teoría como la cirugía. Como hemos dicho, el cirujano académico, el cirujano docente, debe ser primero un excelente cirujano clínico y, después, docente e investigador. Para ser un buen cirujano clínico, en la época actual, se debe ser, en primer lugar, un estudioso. El estudio y sólo el estudio, realizado en la soledad, en nuestras horas libres, permite estar al día en todo lo relacionado con nuestra profesión. El cirujano debe ser -antes que cirujano- el mejor clínico posible, capaz de dialogar de tú a tú con el mejor internista. Debe estar al día en toda la parte médica de los procesos que trata quirúrgicamente, desde las hepatitis virales hasta la fisiopatología y diagnóstico de la más complicada y rara de las enfermedades endocrinas. Además de ese dominio clínico debe pasar horas preparando las intervenciones quirúrgicas que debe realizar y que, sólo por el estudio, logrará estandarizar.

Por ello creo que la docencia, en tanto obliga a estar al día para transmitir conocimientos, debe ser algo innato a todo cirujano de un hospital docente. Todos sus cirujanos y sus residentes (11) estamos obligados a asumir la enseñanza de estudiantes de medicina y de otros residentes (cirujanos en formación). Asumimos la más noble de las misiones: pasar nuestras habilidades y conocimientos a la próxima generación de cirujanos. Ello exige (12) un esfuerzo considerable, a menudo no valorado. Hay que estar, observar, ser pacientes, efectuar interacción, ser positivos y al mismo tiempo exigentes. El quirófano es el aula del residente (13), porque está demostrado que la experiencia práctica operatoria determina el conocimiento científico del residente.

En la enseñanza teórica se empieza hablando a grupos pequeños de forma informal. Posteriormente, se pasa hablar a grupos mayores en charlas de mayor trascendencia para lo que se tiene que ensayar mucho el contenido y la forma. Para ello es imprescindible estimular el arte de la comunicación, para transmitir conocimientos de forma comprensible; ser, en definitiva, un buen orador. La habilidad de ser un buen orador y un buen escribiente es más fácil para unos que para otros. Sin embargo, para la mayoría es el resultado de un esfuerzo individual considerable. A la postre el beneficio es inconmensurable, y no precisamente desde una recompensa económica, pues no hay programas de formación de residentes que compensen económicamente a sus miembros por el tiempo y la energía emocional que se derrocha en esta enseñanza pero es que, además, como dice Roslyn (14), ello no se debe hacer.

La amenaza a esta formación, viene dada por el enorme incremento en la carga de trabajo que estamos soportando los Hospitales de enseñanza debido a los programas de control de calidad. Año tras año, mejoramos la estancia media de nuestros enfermos a costa de aumentar el número de ingresos, de aumentar el número de operaciones, el número de horas de quirófano, al mismo tiempo que se produce un aumento inimaginable de la complejidad de nuestros enfermos que demandan, en general, unos cuidados casi intensivos en salas ordinarias de hospitalización.

El problema, como dicen Zelenock y cols. (15), es que éste aumento desproporcionado de la demanda de trabajo recae en una sustancial proporción en nuestros residentes. Además, los enfermos son ingresados en nuestros hospitales con pocas horas de antelación a la intervención quirúrgica, por lo que se da poca oportunidad a los residentes para adquirir la debida experiencia en su diagnóstico y manejo pre-operatorio. Por ello se debe hacer el esfuerzo necesario para mantener un perfecto equilibrio entre este aumento de actividad asistencial, con las necesidades educativas de nuestros residentes.

 

El cirujano y la investigación

Muchos se preguntarán qué valor tiene para un paciente concreto, que se va a intervenir de una hernia, que el cirujano que lo vaya a intervenir sea "investigador". El hacer comprender a la sociedad, a los políticos y autoridades sanitarios y, a veces, a nuestros propios colegas tal cuestión, es una de los aspectos más difíciles de los cirujanos académicos. Pongamos como ejemplo un Cirujano X, de una Ciudad X, de un País X (cualquiera), que ejerce su práctica desde hace treinta años en que acabó su más o menos largo período de formación. En aquél tiempo no existía, durante su período de residencia, ambiente científico-docente ni, por supuesto, hizo ningún tipo de investigación. Ese cirujano, poco a poco, ha ido abandonando sus hábitos de estudio y en la actualidad, probablemente, practique la misma cirugía que entonces. Indudablemente puede ser que sea un "manitas", como a veces se dice, y que haga su oficio perfectamente.

A ese cirujano se le habla de cualquier avance en nuestra profesión y su respuesta es "me va bien con lo que hago". Posiblemente, ni para una cosa tan sencilla como una hernia, pueda ser válida esta respuesta ya que, en los últimos 10 años, se han desarrollado unos principios en su tratamiento -evitar la tensión- que acorta la estancia post-operatoria y la recuperación laboral de ese paciente y, además, disminuye el porcentaje de recidivas, por lo que dichas técnicas se están aplicando cada vez con más frecuencia en todos los hospitales del mundo.

El cirujano académico-investigador, por el contrario, sí pone en práctica los avances que se van presentado en nuestro arte, porque ha sido educado a analizar el resultado de sus intervenciones, porque en algunos momentos de su formación y durante largo tiempo, que se perdura en toda su actividad clínica, ha tenido que iniciar y ensayar ideas relevantes, que es lo que constituye la investigación, por la que se adquiere metodología científica y efectiva para desarrollar hipótesis con objetivos científicos. Esa metodología la necesita el cirujano hospitalario para formar a los futuros cirujanos. A través de ella se adquieren y perpetúan conocimientos de estadística, fisiología, metodología de laboratorio, biomecánica, anatomía patológica, etc.

Todo ello se debe desarrollar una vez que el residente -cirujano en formación- demuestre que es competente en el campo clínico y tenga la suficiente flexibilidad para sacar el máximo beneficio de los hábitos y aptitudes adquiridas en el laboratorio, lo que probablemente sea a partir de la mitad de su período de formación, aproximadamente al tercer año, con una rotación bien establecida en las Unidades de investigación. Ello hará que ese cirujano pueda, más tarde, adquirir ese interés que le permita continuar por esta senda de "iniciar y ensayar ideas relevantes" durante toda su vida de cirujano, para la mejora del tratamiento de sus enfermos.

Hay otro aspecto de la investigación en cirugía, en el momento actual y con vistas al futuro, que quiero comentar. Algunos autores, como Passaro (16), piensan que los programas de formación quirúrgica están construidos bajo la influencia de la idea de servicio a los demás. Así, hacemos rotar a nuestros Residentes por diferentes servicios más o menos afines con un aprendizaje práctico excelente pero, posiblemente, sin profundizar en las raíces de las enfermedades que tratamos. Por ejemplo el cáncer, enfermedad hoy en día catalogada como de biología molecular. Es tratada en su mayoría por cirujanos, pero en ningún programa de formación quirúrgica existe una rotación en biología molecular. La consecuencia negativa es que el cirujano está siendo excluído del mundo científico - por ejemplo, la transferencia de genes- y de las nuevas vías genéticas de tratar el cáncer.

Posiblemente debamos meditar sobre esta idea y de si nuestra enseñanza es conveniente que siga aquélla senda de resolver lo inmediato sin preocuparnos de los eventos científicos a los que, tarde o temprano, tendremos que enfrentarnos. Tendríamos así que ir cambiando el esquema formativo de nuestros residentes de cirugía hacia una formación más progresista, con una mayor aproximación a las fronteras de la ciencia, como dice Passaro (16). De otra forma los servicios quirúrgicos nos quedaríamos atrasados.

 

(*) Jefe de Servicio de Cirugía y Unidad de Trasplante Hepático del Complejo Hospitalario de la Candelaria

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

(1) OSLER, SIR W., citado por Satiston D.C. Jr.: The Development of Surgical Investigation, en Principles and Practice of Research, Strategies for Surgical Investigators. H. TROIDL y cols. 1991. Springer-Verlag, pág. 16-24.

(2) ROMBEAU, J.L.: ¿Qué es un cirujano académico?. Nuevas Técnicas en Cirugía. Cursos Internacionales de Verano. Universidad de La Laguna. Secretariado de Publicaciones, 1991, ppágs. 79-81.

(3) LONGMIRE, W.P.: Conjoint Council on Surgical Research Report of the Committees of Special Interest, 1986. Publicado por The American College of Surgeons, Chicago, ILL. USA.

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(21) WECHSLER, A.S.; Mc KNEALLY, M.F.; BALCH, C.M.; MOSTELLER, F.; Mc PEEK, B. y MULDER, D.S.: Strengthening the Research Evironment, en H. Troidl y Cols.: Principles and Practice of Research; Strategies for Surgical Investigation, 2nd Edition, Springer-Verlar, 1991, pág. 31-40.

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