LA CIRUGÍA ACADÉMICA EN LOS ALBORES DEL SIGLO XXI [y 2]
Las Facultades de Medicina y la Cirugía académica Continuación
Las Facultades de Medicina constituyen el núcleo básico en donde se desarrollan las futuras vocaciones quirúrgicas. Al igual que hicieran nuestros maestros, mientras éramos estudiantes, el cirujano académico debe servir de ejemplo a los estudiantes, cirujanos académicos del futuro (17). Se debe desprender de nuestra actitud que el cirujano requiere una educación estricta y unas características éticas personales ejemplares.
Dr. Arturo Soriano Benítez de Lugo (*)
El estudiante que piense ser cirujano, debe tener dos cualidades esenciales: habilidad manual y capacidad de tomar decisiones pronta y decididamente (18). Debe estar preparado para afrontar situaciones críticas, manteniendo la compostura bajo la presión de complicaciones inesperadas. El estudiante debe comprender que el cirujano es el especialista quirúrgico que trata al enfermo globalmente, no sólo de un problema que requiera un tratamiento quirúrgico corrector. Nuestra profesión tiene un compromiso establecido de servicio y un sentido estricto de responsabilidad, como una especie de contrato no escrito, que aceptamos para siempre. El cirujano debe tener un juicio exacto de cuando se debe llevar a cabo, y cuando no, una intervención quirúrgica. Además, debe ser previsor de futuras complicaciones y escrutiñador de las mismas, de manera que reconozca situaciones menos brillantes y posibles errores de los que pueda aprender, para llegar a ser experto en su campo. El balance de las "satisfacciones" y de las "complicaciones", ambos entrecomillados, hacen al cirujano científico adquirir una madurez humana y profesional difícil de describir.
El desarrollo de un cirujano es demandante, largo, tedioso y sacrificado. La profesión del cirujano y, sobre todo, la de un cirujano académico, es más que una ocupación: es un estilo de vida que se debe conocer y evaluar antes de decidirse por él. Todo lo que hemos analizado es el sentimiento, que la mayoría de los estudiantes de mi generación, y yo personalmente, teníamos del cirujano y lo que nos hizo "abrazar" esta especialidad casi como vocación. Sin embargo, corremos el peligro de que todos estos ideales se puedan volver como un boomerang en contra de nuestra especialidad: lo que antes era consustancial al entorno -ser atleta para participar en el pentatlón- hoy se hace menos atractivo por la nueva forma de vida de la sociedad actual. La mentalidad yuppie, joven profesional y con ansias de triunfador precoz, es la meta de muchos escolares actuales y, además, lo dicen directamente: su objetivo, al escoger una carrera, es que ésta sea corta, fácil y que le permita ganar dinero lo antes posible y con poca responsabilidad. Algo impensable en la época de mi generación y, por supuesto, las anteriores.
Indudablemente ello supone, en primer lugar, una criba de jóvenes talentos para la profesión médica en general, pues de todos es conocido que el nivel exigido en las pruebas de ingreso a las Facultades de Medicina -las pruebas de selectividad- está en muchas ocasiones y facultades, por debajo de otros estudios, como ciertas diplomaturas, mucho más cortas y exigentes que los de Medicina. Además se resiente el reclutamiento de cirujanos de entre los ya idealistas y sacrificados jóvenes que han estudiado Medicina. Estos tienen hoy en día unas prácticas clínicas muy amplias, entre las que se incluyen los centros de salud. Perciben la carga y complejidad asistencial, la complejidad de guardias y llamadas nocturnas, los posibles problemas médicos legales, la responsabilidad de las diferentes especialidades, etc.
El resultado es la preferencia del joven licenciado, a la hora de elegir especialidad dentro del sistema MIR, por aquellas que tengan un período de formación más corto, menos extenuante, un futuro con lucro precoz, más tiempo para sí mismo y una responsabilidad menos fuerte con el paciente. En definitiva, una especialidad en la que el futuro especialista pueda controlar su propio estilo de vida, para que éste sea lo más confortable posible. Por contra, exigimos a los residentes de cirugía que, como hemos hecho siempre, después de todo un día y noche de trabajo e intervenciones, permanezcan al día siguiente en el hospital y acudan a quirófano porque hay casos interesantes que no se pueden perder. En definitiva, toda aquella mentalidad yuppie que nos circunda está diametralmente opuesta a los principios de servicio y enseñanza que han distinguido a la profesión médica, y sobre todo quirúrgica, de otras profesiones.
Como dicen Griffen & Schwartz (19), como cirujanos que enseñamos, que formamos a futuros cirujanos, deberíamos estar muy preocupados por esta incapacidad para atraer a los jóvenes más brillantes. Sin embargo, es la sociedad, todos ustedes, señoras y señores, la que será servida por una comunidad médica primero y quirúrgica después, con menos talento y con menor interés en tratarles en la forma en la que se ha hecho hasta ahora. Además, todo ello se ve agravado en nuestro sistema por las, cada vez más, igualizantes estructuras públicas en las que al cirujano académico le corresponde trabajar -la sanitaria y la universitaria- en las que es tratado como mero funcionario en el sentido peyorativo del término. Afortunadamente para la sociedad, somos mayoría, los que a pesar de ello, hacemos caso omiso de esa vejación y nos exigimos a nosotros mismos y transmitimos en el ambiente de trabajo, una actitud diametralmente opuesta a aquella consideración.
Este cirujano académico que hemos descrito, que conjuga en una sola persona y en una institución pública la asistencia, la docencia y la investigación es una "joya" para esta sociedad. Y es que, como dice el citado Organ (9), los cirujanos generales siempre hemos sido una "bicoca".
El cirujano académico en la actualidad
Muy pocas personas son capaces, sobre todo en la época actual, de alcanzar la excelencia en todas y cada una de las actividades que hemos definido como características de un cirujano-académico, que sólo podrá alcanzar el éxito como profesor y/o investigador si goza de prestigio como cirujano clínico (2). Para alcanzar todos esos objetivos, el cirujano académico vive rodeado de frustraciones y amenazas (17), entre las que enumero la falta de tiempo para dominar el amplio campo de la cirugía asistencial, con la que tendría más que suficiente desde todo punto de vista, y la mala retribución de la docencia y la investigación para el esfuerzo extra realizado y, muchas veces además, la falta de estabilidad hospitalaria y/o docente. Sin embargo, las gratificaciones deben sobrepasar con holgura a esas posibles frustraciones.
Una de ellas es la oportunidad de trabajar en un buen ambiente académico que genera el trabajo en equipo, que mejora y perpetúa la calidad asistencial y que permite que compañeros menos estudiosos por su esfuerzo individual, a base de participar en las actividades docentes de su Unidad, vayan desarrollando, sin darse cuenta, este espíritu académico y adquiriendo conocimientos que hacen posible su participación en dicho equipo, casi de igual a igual con el más estudioso. El nivel científico, y con él el asistencial, se elevan progresivamente. Con respecto a la investigación, el problema es mucho más grave debido al tiempo que exige la complejidad actual de la cirugía clínica y docente y, en nuestro país, a la ausencia de infraestructura y, en general, a la escasez de medios materiales y/o humanos para la investigación. Sin embargo, en el mundo académico presente se están produciendo adaptaciones tendentes a la supervivencia de la cirugía académica, basada en el trabajo en equipo.
Para algunos en ese equipo académico no todos los cirujanos tienen que ser investigadores; sin embargo, la existencia, la presencia, de uno o varios investigadores en las Unidades Docentes de Cirugía, creará la atmósfera adecuada para perpetuar el ambiente científico. Como ha dicho Roslyn en 1996 (14), tendríamos que aceptar la premisa de que aunque los Servicios Quirúrgicos tienen que ser completos, es poco real el pensar que hoy, cada miembro de un servicio sea una superestrella en clínica quirúrgica, en enseñanza, en investigación y en administración. Además, debemos hacernos a la idea de ello y darlo por supuesto. Recientemente, algunos autores llegan a decir (18), que eligiendo el camino investigador se corre el riesgo de aislamiento y pérdida final de la credibilidad como cirujano clínico. La clave estaría en la integración, y no simple cooperación, del cirujano con colegas de disciplinas básicas para proyectar trabajos originales con metodología científica.
Este tipo de modelo ha sido implantado en numerosos Hospitales a nivel mundial -tomando como base el llamado Experimento de Marburgo, en Alemania (21)- que tiene como objetivo el crear mecanismos estructurales que eleven el entusiasmo y la disposición para integrar la investigación entre las distintas disciplinas y con una estructura interdepartamental, lo que se ha ido creando en nuestros Hospitales en los últimos años. En España, las Unidades de Investigación tienen un papel importante para cumplir esta misión.
A través de este modelo será posible enfrentarnos a la amenaza de la desaparición de la figura clásica del cirujano académico (22). Además, se deberían establecer vías de promoción que tengan en cuenta, individualmente, cada una de las partes de la cirugía académica en la promoción hospitalaria, para hacer posible la supervivencia de la cirugía académica. El esfuerzo conjunto permite que el producto (la cirugía académica) sobrepase la suma de sus partes (cuidado de pacientes y trabajo en quirófano, enseñanza, investigación y administración).
Reflexiones
Nuestros hospitales docentes, en general, han alcanzado un nivel asistencial y docente óptimo y equiparable al de cualquier hospital del mundo occidentel, a pesar de tener una infraestructura investigadora basada casi exclusivamente en las inquietudes de individuos aislados. Creo que este excelente nivel asistencial ha sido logrado a expensas del empuje de la mayoría de los profesionales, en base al estudio y al trabajo personal. Aunque ello ha sido difícil, no lo es tanto como mantenerlo y, además, mejorarlo día a día sin lo que nos quedaríamos atrasados. Creo que ello será imposible a partir de ahora, sin un proyecto definido de ayuda a la investigación hospitalaria, y que como responsable de un servicio quirúrgico debo destacar (17), que pase -por lo menos en algunos hospitales como el mío, y de la mayoría en este país- por potenciar, tal como hemos comentado, a las Unidades de Investigación como núcleo de aquélla, aunando grupos de diferentes servicios, compartiendo equipos y experiencias lo que es, además, la solución más económica (23).
Tienen que existir fondos importantes para la investigación hospitalaria, desde los propios presupuestos hospitalarios y sanitarios, hasta ahora injustificadamente inexistentes. Es muy positiva la idea de dotar de puestos de médicos en formación -Fellowships- a las Unidades de Investigación y a ciertos Servicios Hospitalarios, con objeto de potenciar la investigación. La Cirugía General debe contar con cirujanos especialistas que sean atraídos por esta idea y que participen directamente en las actividades de estas Unidades, merced a una disminución razonada de sus obligaciones asistenciales.
Solamente creando este espíritu investigador dentro de los Servicios Hospitalarios se conseguirá que, en el futuro, los hospitales de nuestra región sigan manteniendo su excelente estatus actual. En Cirugía General, y siguiendo las directrices europeas, se debe ampliar a seis años la duración de la especialidad con una parte importante de investigación en el programa formativo (16).
Un problema, extraordinariamente serio y preocupante, es el paro real que afecta, aunque de forma desigual, según las comunidades, a los jóvenes especialistas en cirugía general. Posiblemente, su incidencia fuera menor si algunos de los programas de formación de especialidades quirúrgicas muy afines a la nuestra -como la cirugía torácica, la cirugía vascular y otras-, considerasen el establecer a la cirugía general como especialidad troncal, con un número de años mínimos a definir y sólo desde la cual se podría acceder a aquéllas especialidades. Posiblemente el día en que el paro afecte también a estas especialidades, podamos todos comprender lo realmente útil que serían estas medidas. Por razones históricas, que no es el caso comentar, la relación entre los Hospitales docentes en general y la universidad española está mal definida y regulada, debido sobre todo al recelo existente -y en muchas ocasiones justificado- por parte del mundo sanitario y hospitalario, sobre la universidad española.
La consecuencia de este divorcio, casi absoluto, entre ambas estructuras, son tensiones constantes entre ellas, derivadas de la falta de co-relación entre el más bien estricto organigrama jerárquico hospitalario, al menos en el llamado Sistema Insalud, con el más escabroso sistema universitario. En los Hospitales docentes, se debería tender a crear un modelo directivo y gerencial hospitalario autónomo, muy bien definido en ciertos países, con el objetivo claro de conseguir la integración y unificación progresiva, pero absoluta, de las funciones y responsabilidades asistenciales, docentes e investigadoras, y desde el propio hospital, y con la debida participación de la universidad en aquél modelo.
En la época de contención de gastos, los hospitales son desde hace tiempo las organizaciones estatales más concienzados en ello. Actualmente, el ahorro de gestión hospitalaria con controles más estrictos si cabe, y según se ha puesto de manifiesto recientemente por el Sr. Consejero, no sería mayor al 1%. Los programas de control de calidad hospitalaria deberían ser copiados por otras organizaciones públicas de nuestro país, algunas de ellas sin ningún tipo de examen de conciencia de su propia actividad. Por eso la sociedad, obviamente por manos de sus políticos, debe reflexionar acerca de la contención del gasto sanitario.
Elevemos el porcentaje del producto nacional bruto que dedicamos a la Sanidad -lo que parece ser que se empezará a realizar próximamente-, equipemos bien a nuestros hospitales -base de los grandes avances sanitarios-, dotémoslos de medios y autonomía sobre las bases que hemos definido, invirtamos en investigación en base a las premisas que hemos apuntado y contengamos el gasto público, pero sólo aquél que sea superfluo.
BIBLIOGRAFIA
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(*) Jefe de Servicio de Cirugía y Unidad de Trasplante Hepático del Complejo Hospitalario de la Candelaria