CALIDAD SANITARIA

 

Antonio Alarcó Hernández (*)

 

A priori, cabría pensar que el concepto de calidad tiene que ir implícito cuando hablamos de sanidad. Es lógico pensar que al ponernos enfermos la asistencia que debemos recibir ha de ser impecable, pero la calidad como concepto es algo más, es un cambio de mentalidad (es una actitud de todos los que de alguna forma están relacionados con la Sanidad).

 

En los años sesenta, el factor fundamental que predominó en la sanidad fue lograr su expansión, en definitiva la universalización de la sanidad. Después, en la década de los ochenta, vino la contención del coste, y la de los noventa está caracterizada por la introducción de la calidad sanitaria como objetivo a alcanzar.

Creemos que hay que dejar claro que, así como una vida no tiene precio, lógicamente, también es verdad que la sanidad tiene un coste, y éste es limitado, luego todos tenemos que ser conscientes de que los recursos, la capacidad de expansión, etc., tienen un límite, y ese límite será puesto en las sociedades democráticas por lo que emana el Parlamento.

Si consultamos el diccionario de la Real Academia Española, vemos que se entiende por calidad a la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten: apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de la misma especie.

Esta definición es válida y nos sirve para reflexionar sobre el tema que nos ocupa, pues incluye un componente de subjetividad (apreciarla como) y un concepto gradual (igual, mejor o peor), y para obtenerla obliga a participar en la realidad de la competencia. Este concepto, llevado a la calidad sanitaria, podría convertirse en: provisión de servicios asequibles y equitativos de un nivel profesional óptimo, con el mínimo riesgo para los pacientes, teniendo en cuenta los recursos disponibles para lograr, en última instancia, la adhesión y satisfacción del usuario. A todo ello añadimos que tiene que estar regulado por conceptos bioéticos y sometido al marco médico-legal, porque puede haber calidad sin ética y ética sin calidad.

Producto de todo esto, en las sociedades avanzadas como la americana, el 30% de las Facultades de Medicina tiene asignaturas dedicadas al estudio de la calidad sanitaria, en la que un capítulo importante son los costes. Este dato viene a colación, por ejemplo, de que en nuestro país, los costos sanitarios que engendran las piedras en la vesícula biliar (colelitiasis) son 20.000 millones de pesetas/año. Y en España no se estudia gestión sanitaria ni calidad sanitaria en ninguno de nuestros centros, aunque se está comenzando a hacer algún intento con las asignaturas de libre elección.

Juan Bestar, Director General de Planificación y Gestión Sanitaria (Calidad Total en Sanidad), se centra en dos grandes pilares: autonomía de gestión y calidad total de los centros. Por su parte, el Profesor Barea, en una reciente estancia en nuestras islas, planteó que, con el acuerdo reciente firmado socio-económico y político de Maastricht, nuestros hospitales de la red sanitaria pública tendrán que adaptarse a la exigencias planteadas por la Comunidad Europea, y que resume en: una gerencia descentralizada (autonomía de gestión), consejo de administración y personalidad jurídica propia para poder "competir" en la diferencia. Por eso el Prof. Barea aboga por una reconversión del sistema sanitario.

 

Motivaciones

La aplicación de los conceptos de calidad tiene motivaciones muy claras y contundentes: éticas (el enfermo como persona con todos sus derechos), de gestión (no hay una buena calidad si no hay una buena gestión). Éste último merece un comentario aparte, pues en este país se ha elegido a gerentes solamente por criterios de fidelidad personal o política, y muy pocas veces por competencia profesional, creándose un entretejido de favores y de intereses muy poco justificables. La gestión sanitaria y la calidad requieren un trabajo diario, a pie de obra, pudiéndose justificar muy mal ningún otro tipo de actitudes.

Otra de las motivaciones es la competitividad entre hospitales y entre sistemas. Es preciso abrir los hospitales a la sociedad, acercarlo al ciudadano, al enfermo. Otros motivos son de seguridad, legales, educativos de eficiencia y sociales.

Hay otras premisas que se han de dejar claras cuando se habla de calidad sanitaria, como que la calidad absoluta es inviable (búsqueda de la calidad óptima), que la aplicación de los criterios de calidad ha de ser continua, que la calidad no es un tributo único sino total o global (de poco sirve operar bien de cataratas si se trata mal al paciente), y que la calidad no se puede separar de los criterios de equidad y eficiencia.

Cuando se revisan los datos de la macroeconomía relacionados con la reducción de la mortalidad, no deja de asombrar el saber que en nuestro país ocurre lo siguiente: la mayor parte de los gastos en salud se destinan a los sistemas asistenciales (90%), cuando el aspecto que más influencia tiene en la muerte de las personas es el estilo de vida, al que se destina el porcentaje menor de estos gastos (1’5%), que por el contrario debería ser el objetivo del mayor gasto.

Evidentemente, para hablar de calidad sanitaria, que como decíamos es una actitud determinada, existe una gran diferencia entre el concepto de enfermo-paciente, usuario y cliente. Traemos a colación esta terminología porque paciente es la persona que quiere recuperar la salud, acepta el tratamiento y no es preguntado sobre las decisiones que sobre él se toman. Usuario es el que "usa" lo que se le ofrece, puede reclamar, no es preguntado sobre las decisiones y no interviene en el proceso asistencial. Y cliente es el que elige, si no le gusta cambia, es preguntado sobre las decisiones e interviene en el diseño terapéutico. Tenemos claro que la calidad sanitaria está relacionada más con este último, sin las connotaciones mercantilistas que en nuestro país tiene esta palabra.

Así pues, la libre elección del centro y de los profesionales es imprescindible. Y si no lo implantamos nosotros no lo impondrán a no mucho tardar. ¿Cómo se debe efectuar el control de la calidad sanitaria? ¿En qué ha de basarse para hacerlo? La respuesta es clara: en las necesidades sanitarias que tiene el entorno social, en auditorías internas y estableciendo unos indicadores fiables, específicos, válidos y sensibles (no existe ningún indicador político).

Uno de los objetivos fundamentales de la calidad sanitaria, es que las diferentes direcciones de las entidades sanitarias (médica, de enfermería y administrativa) deben actuar en la misma trayectoria para conseguir el único objetivo que justifica su existencia: el tratamiento integral del enfermo. Cosa que brilla por su ausencia que en muchas ocasiones en nuestros hospitales públicos, creándose en ocasiones auténticos reinos de taifas no justificables sino por la inoperancia de quien lo ejecuta.

 

Cartera de servicios

Por todo ello, la tendencia natural de los centros sanitarios, hablando en términos de calidad, es la realización de una "cartera de servicios" individualizada que responda a las necesidades de la sociedad donde están ubicados. La Medicina basada en la evidencia, la búsqueda de acreditaciones contrastadas a nivel internacional (no a los localismos) los certificados de calidad ISO, etc., son armas necesarias a aplicar conducentes a buscar la excelencia.

Los últimos acontecimientos acaecidos en el Parlamento español, que han culminado en la modificación de los presupuestos de la sanidad y la introducción de los conceptos de hospital y fundación sanitaria. Todo ello implica la adaptación de la sanidad española a los conceptos emanados de Maastricht y su reforma de Amsterdam, en cuyo Tratado la equidad, principio irrenunciable, está garantizada, así como la financiación pública pero con provisión de servicios libre; todo ello propicia un cambio radical en cuanto a gestión y organización.

Creemos que las Reales Academias de Medicina han de ser los foros adecuados para discutir estos temas que afectan tan directamente a nuestra profesión, más aún en el marco provisto por el VI Congreso Nacional de las Reales Academias de Medicina, cuyo lema reza "La Medicina Española ante el reto del siglo XXI".

 

(*) Catedrático de Cirugía