EDITORIAL

Nuevos tiempos y requerimientos

 

Los pasados días 11 y 17 de septiembre, el Boletín Oficial de las Cortes, publicó el aprobado Proyecto de Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y el Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud.

 

Estas Leyes, junto con la Ley de Cohesión y Calidad del Servicio Nacional de Salud aprobada el 28 de mayo del presente año, van a dar lugar a cambios fundamentales en la organización y funcionamiento de todas las profesiones sanitarias, y sobre todo en lo que respecta al personal médico.

 

El funcionamiento interno de los centros, los derechos y obligaciones del paciente y del médico; la obligatoriedad de hacer públicos una serie de datos como: listas de espera, cartera de servicios, etc. Así como el nombre, titulación, lugar de ejercicio profesional, especialidad y demás datos de los profesionales sanitarios (que se comunicarán, utilizando las nuevas tecnologías de comunicación), que serían imposibles de especificar en estas cortas líneas, será parte de la información que nos requerirán próximamente. Todo lo mencionado anteriormente hace necesario, aún más si cabe, un perfecto conocimiento de todos los requisitos antes citados, por parte del todo el personal sanitario.

 

Nuestro Colegio ya ha organizado una primera reunión, dirigida a todos los colegiados, e impartida por nuestros asesores jurídicos, con el fin de extender el conocimiento de estas normativas.

 

En próximas fechas, seguiremos anunciando reuniones especificas para cada una de las materias tratadas por esta nueva legislación.

 

Termino atreviéndome a decir, que causa un poco de sonrojo ver a compañeros punteros en su especialidad, discutir de estos temas, basándose en Leyes o Normas obsoletas. Por esto aprovecho, para recordarles a todos que, la actualización de este tipo de conocimientos legales, es tan obligatorio para todos nosotros, como el propio conocimiento de la especialidad en la que trabajamos.

 

Rodrigo Martín Hernández

Presidente del COMTF.

 

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SOCIOPROFESIONAL

Negociación de Incentivos 2003. Propuesta de negociación de los de 2004

 

En el mes de septiembre se ha cobrado la primera parte de los incentivos correspondientes al año 2003. Este cobro incluye a todos los facultativos del Servicio Canario de Salud y los del Hospital Universitario de Canarias. Así, que "el que no se haya dado cuenta", que revise su nómina, porque este mes tiene que haber cobrado algo más.

Recordar que el pago de incentivos, surgió como acuerdo de fin de huelga en el año 2001, huelga que realizaron los médicos del Servicio Canario de Salud ( Equipos de Atención Primaria y Facultativos del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria – HUNSCA-, sobre todo, que fueron los que más desgaste tuvieron) y, los del HUC.

Por diferentes motivos que se negociaban desde el Sindicato médico de Tenerife (CESM), se llegó al acuerdo de establecer este sistema de incentivos para los facultativos, además del resto de mejoras pactadas (libranza de las guardias, aumento del precio de las guardias, cobro especial de los días festivos señalados, Carrera Profesional reconociendo a los médicos "veteranos" sus servicios hasta ahora, aumentos de plantilla…)

Estamos en el principio de consolidar esta nueva cultura de incentivación y, como todas las cosas, al principio cuesta más que salgan bien. Se busca reconocer y pagar más al que mejor trabaja y cumple los objetivos, siendo para ello necesario una serie de mediciones. Es aquí donde se está intentando afinar, para homogenizar en toda la Comunidad los criterios a utilizar y, sobre todo, informar, negociar y pactar con cada facultativo "individualmente" estos objetivos, que serán utilizados para la incentivación. Lógicamente, se pide que sea con suficiente antelación, por lo que solicitamos que los incentivos de 2004 se comiencen a negociar ya, para pactarlos a finales de 2003 o principios de 2004, de manera que los médicos conozcan claramente los objetivos al comenzar el año, con lo que no habrá excusa para aludir su desconocimiento en el no cumplimiento.

 

 

Déficit de Médicos de Familia para las sustituciones en atención

primaria

 

Este ha sido el peor verano en cuanto a la falta de facultativos para las sustituciones de Atención Primaria, sobre todo en Tenerife.

Como ya se comentaba en la revista del mes pasado, se ha cerrado por este motivo, algún consultorio y un SNU.

La menor cantidad de Médicos de Familia que salen al mercado laboral y, la gran precariedad en las contrataciones que se han venido haciendo en la Gerencia de Atención Primaria en los últimos años, ha hecho que muchos de los especialistas que finalizan su formación, a la hora de buscar mercado de trabajo, elijan otros destinos diferentes a lo que ofrece el Servicio Canario de Salud.

Bien es cierto, que se ha mejorado este verano en el sistema de contrataciones de la Gerencia de AP, que argumenta se acerca al 75% el porcentaje de contratos a tiempo completo que se han realizado a los facultativos. Pero, insistimos en que se deben realizar así todos los contratos y, una vez se consolide de nuevo esa cultura de contratación, es posible que muchos médicos se planteen la opción de trabajar para el SCS.

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VOCALÍAS

La segunda prueba ECOE comenzará a realizarse en noviembre

La prueba ECOE se celebrará en Madrid durante los cuatro fines de semana de noviembre de 2003.

¿Que es una prueba ECOE?

ECOE: Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada, es una forma de evaluar la competencia profesional, incorporando diversos instrumentos evaluativos y se desarrolla a lo largo de sucesivas estaciones que simulan situaciones clínicas reales.

¿Quién debe realizar la prueba ECOE?

En el momento actual (hasta el año 2008):

Para la obtención del título de Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en los licenciados en Medicina General con anterioridad a 1995 (Real Decreto 24/1989, de 10 de febrero).

En un futuro:

Estas pruebas de evaluación de la competencia profesional, se realizan de forma sistemática en países de nuestro entorno, estando ligadas a la carrera profesional.

La VOCALIA DE ATENCIÓN PRIMARIA y el IFMCT, organizan el día 23 de septiembre, un taller informativo orientador del contenido de la prueba, en el Colegio Oficial de Médicos de Tenerife (Salón Tenerife), de 17 a 22 horas. Mayor información e inscripciones, en el Colegio de Médicos, a través del Instituto de Formación Médica Continuada (Srta Nerea o Leyla).

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ASESORÍA FINANCIERA

Planes de pensiones: planificar el futuro desde ahora

 

El debate sobre la jubilación esta cada día mas presente, calando la idea de que hay que completar las pensiones públicas. Dentro de 20 años, el sistema de pensiones estará en crisis, debido a una serie de factores, entre los que destaca la evolución demográfica, por una menor natalidad y un aumento de la esperanza de vida (envejecimiento de la población). La Seguridad Social tendrá entonces más de 9 millones de pensiones contributivas, hoy hay 4,5 millones. La Seguridad Social funciona mediante un sistema de reparto, es decir, las cotizaciones que entran durante un año, se utilizan para abonar las prestaciones de ese mismo año; mientras los ingresos cubran las prestaciones previstas, este sistema goza de buena salud, pero si las cotizaciones crecen a un ritmo menor que las prestaciones, el sistema entra en crisis.

 

Contar con un buen colchón para completar la pensión de la Seguridad Social, es una opción rentable y más, cuando cada día es más evidente que la cobertura de la pensión pública respecto al salario previo a la jubilación va a disminuir de forma paulatina. Si se quiere mantener el nivel de vida en el momento de la jubilación es necesario haber ahorrado la cantidad suficiente para conseguir una renta que cubra la diferencia entre el último salario antes de la jubilación y la pensión publica.

 

El debate sobre el futuro de la previsión social comenzó hace años en España, en concreto, con el acuerdo alcanzado por los principales partidos políticos en 1995, con el llamado Pacto de Toledo y sus acuerdos posteriores. Estos textos legislativos enfocan todos en una misma dirección: en la reducción de las prestaciones del estado; ante este panorama, que hacer, es la pregunta que debemos hacernos. La necesidad de ahorrar será más acuciante para los que obtienen rentas altas, cuanto mayor sea la diferencia entre el último salario y la pensión máxima establecida, mayor tendrá que ser el complemento que provenga del ahorro personal.

 

 

¿ Cuánto debo ahorrar para mi jubilación?

 

Es necesario determinar las necesidades financieras que se tendrán en el momento de la jubilación, La situación ideal será la de cubrir la diferencia existente entre él ultimo sueldo en activo y la pensión publica de la Seguridad Social. Para situarnos veamos el siguiente ejemplo, una persona de 40 años, es decir con 25 años de posibilidad de ahorro hasta la jubilación, aportando mensualmente 500 euros (6000 euros al año) a un Plan de Pensiones estimando una rentabilidad anual de 4% obtendrá un capital final de 356.964,45 euros (59.393.886 pts), con este capital podrá obtener una renta mensual de 2.188,83 euros (364.190 pts) durante 20 años hasta los 85 años, esto supone que en este periodo cobrara un total de 525.319,2 euros (87.405.760 ptas)

 

En principio, todo producto especializado en invertir a largo plazo podría ser susceptible de ser utilizado para esa finalidad. Sin embargo hay una serie de productos específicamente indicados para canalizar el ahorro de la jubilación, se trata de los planes de pensiones, que son los únicos que combinan las ventajas financiero-fiscales.

 

Los Planes de Pensiones son fórmulas de ahorro a largo plazo diseñadas específicamente para canalizar el ahorro destinado a completar la jubilación, aunque cubren también invalidez y fallecimiento. Su titular se compromete a realizar unos pagos periódicos con el objetivo de acumular un capital a largo plazo. El titular, denominado partícipe, entra en este sistema de ahorro a través de un contrato denominado Plan de Pensiones. En España, los Planes de Pensiones son muy jóvenes, vieron la luz en 1987, y podemos decir que somos los últimos de Europa, siendo en los países de nuestro entorno una prioridad, mas incluso que la compra de una vivienda.

 

Hay que diferenciar entre Planes y Fondos de Pensiones, los planes se integran en fondos, que no son otra cosa que la suma de las cantidades aportadas; y el plan estructura todo lo que usted debe determinar: beneficiarios, donde invertir, etc. Existen diferentes tipos de planes, las más comunes son los Planes de Pensiones individuales, que los contratan las personas físicas. Una de las características más importante de los Planes de Pensiones es la excelente fiscalidad para las aportaciones que se realizan, no teniendo parangón en ningún otro producto financiero.

A la hora de analizar la fiscalidad, hay que distinguir entre el tratamiento que reciben las cantidades que se aportan y el tratamiento fiscal que grava las cantidades que se reciben. Es decir, por un lado hay que contemplar la fiscalidad de entrada y, por otro lado, la fiscalidad de salida. La fiscalidad de entrada en los Planes de Pensiones es una de las mejores del panorama financiero en España. Los partícipes de Planes de Pensiones podrán reducir su base imponible del IRPF en la misma cuantía de las aportaciones que hayan realizado durante el año fiscal que se trate. En todo caso, esta reducción tiene un límite, siendo este de 8.000 euros para partícipes de hasta 52 años; este limite se incrementa en 1.250 euros por cada año de edad que exceda de 52 años, con el límite absoluto de 24.250 euros para partícipes de 65 años o más (Ley 46/2002 de 18 de Diciembre). Estos límites se pueden incrementar en determinados casos).

 

 

 

Desgravación fiscal de las aportaciones a un Plan de Pensiones

Un ejemplo:

 

Supongamos, un Medico de 50 años, casado y con tres hijos menores de edad. Tiene una base imponible de 52.582.61 euros, sus ingresos provienen exclusivamente de sus rendimientos del trabajo; Este colegiado, pagaría por IRPF, en condiciones normales 2.829,45 euros aproximadamente, esta cantidad, aportando el máximo según su situación personal y familiar a un Plan de Pensiones, se retornaría, en que la hacienda pública le devolvería 579,06 euros aproximadamente.

 

Las prestaciones de los Planes de Pensiones son consideradas fiscalmente como rendimientos del trabajo y, por tanto, se asimilan al resto de prestaciones con ese tratamiento.

A efectos fiscales hay que diferenciar si las prestaciones se perciben en forma de renta o de capital. Si es en forma de renta, las cantidades percibidas se integran totalmente, sin reducción alguna, en la base general del IRPF como renta regular derivada del trabajo personal y estarán sometidas a la retención correspondiente. Si el beneficiario percibe la prestación en forma de capital, normalmente no deberá de integrar la totalidad de las cantidades percibidas en la base imponible general. Estas se reducen en un 40 % antes de su integración si en el momento en que ocurra la contingencia del plan (jubilación) han transcurrido más de dos años desde que se realizó su primera aportación.

 

En caso de que la prestación derivada de un Plan de Pensiones sea percibida por beneficiarios distintos del partícipe por haberse producido la muerte de éste, el impuesto aplicable es también el IRPF, y no el Impuesto sobre sucesiones y Donaciones. Los derechos consolidados de un partícipe en un Plan de Pensiones no tributa por el impuesto sobre el Patrimonio.

 

 

Después de leer este articulo le pueden surgir dudas como, ¿cuando debo de hacerme un Plan de Pensiones? o ¿cuánto debería ahorrar cada mes?

 

Queremos recordarles que en el Area Financiera del COMTF estamos a su disposición para aclararles cualquier duda y ofrecerle siempre la mejor solución para sus necesidades.

 

Puede ponerse en contacto con el Area Financiera a través del numero de teléfono del COMTF 922.27.14.31 o en nuestra Pagina Web finanzas@comtf.es.

 

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DIVULGACIÓN

Historia de la Medicina en Canarias (18)

 

Francisco Javier de Balmis y el barco de la vacuna

Víctor M. García Nieto

 

"A este fin ha mandado S.M. formar una

expedición marítima compuesta de

profesores hábiles y dirigida por su médico

honorario de Cámara don Francisco Xavier

de Balmis, que deberá hacerse a la vela

cuánto antes del Puerto de La Coruña" (1)

 

 

 

 

"Diferentes especies de materiales infecciosos, al ser absorbidos por el organismo, pueden producir efectos en cierto modo similares, pero la singularidad del virus de la viruela vacuna es que la persona que ha sido afectada por él está libre para siempre de la infección de la viruela: ni la exposición a las emanaciones variólicas, ni la introducción de la sustancia mórbida en la piel le producirán este mal. Para apoyar este hecho tan extraordinario expondré a mi lector gran número de casos.

Caso I.- José Merret, ahora segundo jardinero del conde de Berkeley, vivía en el año 1770 como sirviente en casa de un granjero vecino de esta localidad. Ocasionalmente ayudaba a ordeñar las vacas de su patrón.... Poco después, las vacas enfermaron de viruela vacuna, e inmediatamente aparecieron varias úlceras en las manos de Merret, seguidas de hinchazón y endurecimiento en las axilas, y se sintió tan indispuesto durante varios días que no pudo cumplir sus tareas habituales.... En abril de 1795, al efectuar aquí una variolización general, Merret fue inoculado junto con su familia; había pasado un período de veinticinco años desde que contrajera la viruela vacuna y, sin embargo, aunque el material fue introducido repetidas veces en su brazo, no logró infectarlo; sólo apareció en la piel, alrededor de las zonas inoculadas, una erupción que fue tomando un aspecto erisipelatoso en su parte central. Durante todo el tiempo que su familia padeció la viruela –uno de sus miembros en forma muy aguda- permaneció en la casa junto a ellos, sin que esta exposición al contagio le causara ningún daño" (2) ....

De este modo, comienza Edward Jenner (Figura 1) la presentación de su experiencia acerca del efecto de la viruela vacuna para prevenir la viruela humana. En efecto, los campesinos sabían que la llamada viruela vacuna producía una erupción en las ubres de las vacas que podía contagiar a los sirvientes encargados de ordeñarlas, y que, cuando había una epidemia de viruela, estos sirvientes permanecían inmunes, o enfermaban en raras ocasiones.

Más conocida es la descripción del caso XVII, el correspondiente al niño James Phipps: "Para observar más detenidamente el progreso de la enfermedad, elegí a un niño sano de unos ocho años de edad, a quién debía inoculársele la viruela vacuna. El material fue tomado de una úlcera de la mano de una lechera (Sarah Nelmes) infectada por las vacas de su patrón e introducido en el brazo del niño el día 14 de mayo de 1796 por medio de dos incisiones superficiales de media pulgada de largo cada una y que penetraban apenas en la piel".

"Al séptimo día, el niño se quejó de una molestia en la axila; al noveno día sintió escalofríos, perdida del apetito y un ligero dolor de cabeza; pasó el día bastante indispuesto y durmió mal por la noche; pero al día siguiente se encontraba restablecido. El aspecto de las incisiones hasta su completo desarrollo era muy semejante al que resulta de la aplicación del virus de viruela en las mismas condiciones.... Con el objeto de demostrar que el niño estaba indemne del contagio de la viruela, luego de haber sufrido su organismo una afección tan leve provocada por el virus de la viruela vacuna, fue inoculado el primero de julio del mismo año con material de viruela tomado directamente de una pústula. Le fueron practicadas varias punciones e incisiones en los dos brazos, y el líquido fue introducido con todo cuidado, pero no le siguió ninguna enfermedad. Sus brazos presentaban el mismo aspecto que el que observamos cuando se aplica material varioloso a un enfermo que ya ha padecido la viruela

vacuna o la viruela. Varios meses después, el niño fue nuevamente inoculado con material varioloso, lo que no produjo ningún efecto sensible en su organismo" (2).

Con la publicación de An inquiry into the causes and effects of the variolae vaccinae, el uso de la vacuna se fue generalizando. En España, las primeras experiencias se realizaron en Cataluña gracias al impulso de Francisco Piguillem y de Francisco Salvá y Campillo (3).

Francisco Javier de Balmis (Alicante 1753 - Madrid 1819), fue un médico español que había trabajado como cirujano militar y, luego, en algunos hospitales de México. Allí, aprendió a utilizar las raíces de dos plantas, Agave y Begonia, en el tratamiento de la lúes. Cuando Edward Jenner dio a conocer su descubrimiento de la vacunación antivariólica, Balmis se encontró entre sus más tempranos partidarios. Fruto de su preocupación sobre el tema fue la traducción del tratado sobre la vacuna de Jacques Louis Moreau de la Sarthe (Figura 2). Apareció a comienzos de 1803, con un amplio estudio introductorio del propio Balmis, que refleja sus sólidos conocimientos y su amplia experiencia práctica en la materia. En junio del mismo año, la Junta de Cirujanos de Cámara integrada por tres figuras de la talla de Antonio de Gimbernat, Leonardo Gallí e Ignacio Lacaba, aprobó su proyecto titulado Derrotero que debe seguirse para la propagación de la vacuna en los dominios de Su Majestad en América. El artículo primero rezaba así:

"En un paquebot destinado a este fin se saldrá del puerto de La Coruña, dirigiéndose a la Isla de Tenerife, llevando vacunado uno de los niños que han de ir a este objeto para establecer en ella la práctica de la vacunación, y que pueda propagarse a las restantes Islas Canarias".

El mismo junio de 1803, Balmis recibió el nombramiento de director de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Así comenzaba la disposición firmada por el Rey Carlos IV: "Deseando el Rey ocurrir a los estragos que causan en sus dominios de Indias las epidemias frecuentes de las viruelas, y proporcionar a esos sus amados vasallos los auxilios que dictan la humanidad, el bien del Estado y el interés mismo de los particulares...., se ha servido resolver, oído el dictamen del Consejo y de algunos sabios, que se propague a ambas Américas, y si fuese dable, a las islas Philipinas a costa del Real Erario la inoculación de la vacuna, acreditada en España y casi toda Europa como un preservativo de las viruelas humanas" (1).

Integraban la expedición, aparte del director, cuatro cirujanos, dos practicantes, cuatro enfermeros y veintidós niños procedentes de la casa de expósitos de La Coruña, acompañados de su rectora. Balmis llevaba unos aparatos cuidadosamente preparados –termómetros, barómetros, una maquina neumática, miles de cristales para extensiones de pus, etc.- así como dos mil ejemplares del texto sobre la vacuna (Figura 2), que acababa de traducir y que estaba destinado a ser distribuido gratuitamente, para difundir los conocimientos precisos para la práctica de la vacunación.

La corbeta María Pita, zarpó del puerto de La Coruña el 30 de noviembre de 1803 con destino a Tenerife. Pero, esa es la segunda parte de la historia.

 

Referencias

 

1.López Piñero JM, Bueno Cañigral FJ. Segundo centenario de la Real Expedición Filantrópica de la vacuna de la viruela 1803-2003. De Francisco Javier Balmis Berenguer al terrorismo biológico. Consell Valencia de Cultura: Valencia, 2003, p. 108.

2.Jenner E. An inquiry into the causes and effects of the variolae vaccinae. London (1789). En: López Piñero JM. Antología de clásicos médicos. Ed. Triacastela: Madrid, 1998, pp. 252-254.

3.Granjel SL. La medicina española del siglo XVIII. Ed. Universidad de Salamanca: Salamanca, 1979, pp. 121-125.

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SOCIOPROFESIONAL
A propósito de listas de espera

Uno de los asuntos más polémicos de la sanidad son las listas de espera. Se hacen planes de choque, poco efectivos a vista de los resultados ofrecidos, se intentan maquillar, etc. Pero el problema continúa. Hasta el Defensor del Pueblo se ha referido al tema que nos ocupa como uno de los más que preocupan a la ciudadanía. Pero, ¿se esta actuando eficazmente para combatirlas?

 

Las listas de espera del sistema sanitario español son una incógnita difícil de despejar. Los distintos sistemas de salud autonómicos, se afanan por poner parches a la situación sin que, a la vista está, se minimice este grave problema que nos aleja de los parámetros deseables. Dicha situación perjudica en primer lugar al paciente, pero también a personal sanitario, y concretamente al médico que ve frustrada su capacidad de intentar dar solución en un corto periodo de tiempo a las patologías que afectan a sus pacientes, lo que pone en entredicho su efectividad de cara al paciente.

 

Pronunciamiento del

Defensor del Pueblo

 

No hace muchas fechas, el Defensor de Pueblo, se quejaba amargamente de que actualmente, "las lista de espera en la sanidad pública española son inaceptables". Incluso llega a decir que las mismas podrían poner en peligro la integridad física de los pacientes. Así consta en un informe que la citada institución remitió al Congreso de los Diputados.

También, en dicho informe, se censuraba la falta de transparencia de la que habían hecho gala a lo largo de la investigación comunidades como Canarias o Cataluña. Así mismo, se revelaba que en operaciones programadas la espera es superior a seis meses en todas las comunidades salvo en el País Vasco, Ceuta y Melilla, y hasta de un año en casos registrados en Canarias, Cataluña y la Comunidad Valenciana.

El Defensor del Pueblo reclamó, en su momento, una mejor organización para saber cuántas personas están realmente en lista de espera, así como mayor transparencia e información al paciente, y la atención en centros sanitarios alternativos. Para esta institución, durante el tiempo que una persona permanece en lista de espera "se interrumpe la efectividad del derecho a la protección de la salud que establece la Constitución".

 

En Canarias

 

Nuestra comunidad es una de las que destacan, en cuanto a la peor gestión de las listas de espera, donde más tiempo se pasa esperando por una operación. Se han ideado planes de choque por parte de los responsables de la política sanitaria, como la apertura de los quirófanos por la tarde, etc. Pero, a pesar de ello, de vez en cuando vemos reflejado casos vergonzosos en la prensa de pacientes que llevan años esperando por una operación.

Ahora la Consejería de Sanidad pretende crear una lista de esperas quirúrgicas, es decir, un registro de los pacientes de intervención quirúrgica programada en los centros dependientes del SCS. Este registro dependerá de las Dirección General de Programas Asistenciales.

A la actual Consejera de Sanidad, desde luego hay que felicitarla, por ser la primera que pretende abordar este problema, o por lo menos no esconderlo. Ya era hora. A la propia consejera, días antes de publicar esta desición en el Boletín Oficial de la Comunidad, los periodistas le preguntaron si sabía el número de pacientes que esperaban por alguna intervención, a lo que no supo responder. Quizás por la vergüenza que le dio, decidió dar este valiente paso, acción loable que lamentablemente no tomaron sus predecesores.

Estos ficheros automatizados, contendrán datos de carácter personal de los pacientes, así como datos de funcionamiento.

 

¿Desición u obligación?

 

Desde hace ya algún tiempo, desde instancias estatales se viene abordando el problema de las listas de espera. Desde el Consejo Interterritorial se ha recomendado a las distintas comunidades autónomas, no recurrir a planes de choque, a pesar de lo cual, nuestra comunidad siguió con los mismos adelante; el tiempo ha demostrado que no son todos lo eficaces que serían de desear.

Pero hay más. El Tribunal de Cuentas, emitió en su momento un informe en el que ponía de manifiesto que se había detectado "un importante número de pacientes cardiovasculares en lista de espera, tanto para acceder a diagnósticos y terapia, como para someterse a intervención quirúrgica; entre las distintas comunidades citadas en ese informe estaba Canarias.

Por otra parte, el Consejo de Ministros ha aprobado, recientemente, un Real Decreto por el que se establecen criterios comunes en cuanto a la información de listas de espera en consultas externas, pruebas diagnósticas y terapéuticas e intervenciones quirúrgicas, lo que permitirá un tratamiento homogéneo.

En la Ley de Cohesión y Calidad del SNS se establecen acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones Públicas Sanitarias, como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud. Por lo tanto ya hay leyes que "obligan" a que los distintos Departamentos de Sanidad de las comunidades autónomas, tomen medidas para paliar las listas de espera, y sobre todo, faciliten los datos de cuantas personas hay esperando por asistencia sanitaria en cada comunidad.

 

Los Colegios Profesionales

 

Por parte de los profesionales su posición esta clara. A ellos les afecta las listas de espera de manera especial. Los pacientes achacan, en ocasiones esta lacra al médico, desconociendo, que estos están saturados de trabajo.

La solución esta clara desde su punto de vista. Según el presidente del Colegio de Médicos de S/C de Tenerife, Rodrigo Martín, "el descontrol de las listas de espera se debe, fundamentalmente, a una mala planificación del sistema sanitario. La solución pasa por crear una Red de Hospitales de Utilización Pública, el fomento de la Cirugía Mayor Ambulatoria, la hospitalización en centros de día, y en residencias, potenciando el apoyo médico a las mismas. También sería deseable que se contratasen a más médicos, pues faltan en algunos hospitales algunas especialidades vitales para lograr un pleno rendimiento.

 

Así esta la situación, vemos que se están arbitrando algunas medidas por parte de las administraciones, hay voluntad pero hay más interrogantes que seguro que influirán en ese propósito de reducción de las listas, como son: ¿Cómo afecta la población inmigrante a las mismas y conque costo? ¿Se está teniendo en cuenta el turismo sanitario y la población de hecho de las comunidades turísticas?

 

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BIOÉTICA DEL DÍA A DÍA

Comentarios al caso anterior.

Paciente de 70 años que vive sólo en casa, es trasladado al hospital por sus dos hijas. Este las llamó al encontrarse peor de su enfermedad. Presentaba frialdad distal intensa, cianosis, palidez de miembros inferiores, dolor intenso y disminución de la capacidad de movimiento de las extremidades inferiores.

El paciente padece desde hace 20 años una isquemia crónica de miembros inferiores (ahora grado II-III) asociada a una hipertensión arterial moderada no controlada y a una hipercolesterolemia no tratada. Tanto la hipertensión como la hipercolesterolemia fueron diagnosticadas hacía 25 años por el médico que ahora también le atiende (En ese momento el médico sólo había recomendado al paciente que hiciera ejercicio y una dieta equilibrada). Los síntomas habían progresado desde entonces.

La madre del paciente falleció muy joven debido a un ACV isquémico y su padre falleció a los 60 años después de repetidos IAM, pero el médico desconocía estos datos.

Una vez en el hospital, el médico realiza una anamnesis y exploración física al paciente "muy simple". Sin más pruebas el médico llega a la conclusión de que el tratamiento indicado en el paciente es un By-pass aorto-bifemoral con una prótesis de última generación. El médico comunica su única propuesta a las hijas. También les anuncia que si el paciente no se opera se procederá al alta porque "la lista de espera es muy larga". Las hijas intentarán por todos los medios que el padre firme el consentimiento.

 

COMENTARIO DEL CASO

Posibles problemas éticos

1- Estudio incompleto del paciente.

2- Mala praxis médica

3- Falta de información

4- Falta de Petición del Consentimiento.

5- Selección del tratamiento: presentación de propuesta sin alternativas y posible conflicto de intereses (profesional/familiar).

Análisis de los Principios Éticos:

Problema 1. En cuanto al estudio incompleto del paciente, los principios implicados son: a) Justicia. Es obligación del médico hacer bien su trabajo y dar a cada persona lo que se merece. Desde un primer momento el médico puede estar haciendo mal su trabajo. La historia clínica no está completa; el mismo médico que le atiende fue, casualmente, el que le realizó la historia hacía 25 años, y en ningún momento le había preguntado acerca de sus padres. Si lo hubiera hecho, probablemente se habría dado cuenta de que la historia familiar es lo suficientemente importante como para empezar a tratarlo desde entonces. b) No Maleficencia. El no haber tratado los factores de riesgo con los antecedentes familiares que tiene (por desconocimiento) ha supuesto un mal para el paciente; su enfermedad ha ido progresando sin ningún control.

La necesidad de realizar un estudio completo de los pacientes y de llevar a cabo su historia clínica está recogida tanto en el Código Deontológico (Artículo 15), como en la Ley 41/2002 (Artículo 14 y sig.).

Problema 2. En cuanto a la mala praxis médica los principios potencialmente implicados son: a) Justicia. La mala actuación profesional del médico hace que no se le ofrezca al paciente lo que le pertenece. No se realizó una Hª clínica completa ni tampoco pruebas complementarias desde que aparecieron los síntomas para conocer el alcance del daño arterial y otras alteraciones concomitantes. Además, el paciente no recibió un tratamiento desde que se le diagnosticó la HTA y la hipercolesterolemia a pesar de sus antecedentes. Al paciente le corresponde un estudio completo y correcto de su enfermedad y un tratamiento. b) No Maleficencia. Lo nombrado anteriormente trae consigo un mal para el paciente aunque haya sido inconscientemente. Estos requerimientos están recogidos además en el artículo 21 del Código Deontológico.

Problemas 3 y 4. En cuanto a la Falta de Información/Consentimiento informado los principios implicados son: a) Justicia. El médico tiene la obligación de informar al paciente de todo con respecto a su enfermedad, pues le pertenece ese derecho. Sin embargo, la información dada por el médico al paciente es nula, a pesar de ser el mismo médico que le atendió hacía 25 años. b) Beneficencia. Además, con una correcta información, el paciente podría haber seleccionado un determinado tratamiento, el que fuera más adecuado para él. c) Autonomía. El paciente es el que tiene el derecho a la información sobre los acontecimientos de su enfermedad. El es el que decide si quiere ser informado o no. El médico no tiene la autoridad suficiente como para decidir si informar o no, porque su deber es informar siempre al paciente. Otro caso sería que el paciente no quisiera ser informado, lo cual parece no corresponderse con lo que sucede en este caso ético (autonomía). El paciente es el que autoriza (consiente) la realización de un tratamiento o no. El médico no se dirige en ningún momento al paciente a pesar de que éste sea completamente capaz, solamente a sus hijas. El médico les informa acerca del único "posible" tratamiento y parece incluso encargarles que "presionen" a su padre para firmar el consentimiento.

Los requerimientos de información están claramente recogidos en el código deontológico (artículos 10 y 11) y son necesarios para asegurar la necesaria confianza de la relación médico paciente (artículo 7 del código deontológico). De igual manera, la ley 41/ 2002 refleja esa necesidad de información en sus artículos 2, sobre Principios Básicos, y los artículos del capítulo II sobre "el derecho de información sanitaria". Además, específicamente, el artículo 5 explicita que "el titular del derecho a la información es el paciente". En este caso, sin embargo, el médico sólo se dirige a sus hijas, lo que supone también que el consentimiento sobre las actuaciones médicas no se solicita, o sólo se hace a los familiares. Sus familiares pueden estár a favor de la posibilidad ofrecida por el médico porque es positiva para sus intereses. El padre les supone una carga y si lo ingresan "estarán libres de esa carga durante un tiempo" (operación y recuperación en hospital).

Problema 5. Selección del tratamiento: presentación de propuesta sin alternativas y posible conflicto de intereses (profesional/familiar). Los principios implicados son: a) Justicia. Lo justo sería ofrecer al paciente el tratamiento correcto para su situación actual, según prioridades. b) No Maleficencia. Para poder seleccionar el tratamiento es básico una H ª Clínica completa y exploración física adecuadas. Posteriormente, se deberían realizar las pruebas complementarias pertinentes que permitan averiguar si el tratamiento adecuado es o no una intervención quirúrgica. No basta con una historia clínica superficial para indicar un tratamiento quirúrgico. Por otro lado, hay que tener en cuenta que, quizás, la colocación de prótesis puede suponer un "interés" para el médico (podría recibir algún beneficio de los laboratorios fabricantes de las prótesis). ¿Es posible indicar un by-pass con vena Safena? ¿Está demostrada la eficacia de la prótesis de última generación? ¿Es mayor que con Safena? c) Autonomía. El paciente es el que tiene que autorizar el tratamiento. Sin embargo, esta autorización es debida a que el paciente ha cedido ante la presión ejercida por sus hijas. Por tanto, su autorización no ha sido fruto del ejercicio libre de la autonomía interna del paciente sino de la "autonomía-poder "de las hijas. Para poder liberarse unos días de la carga que supone el padre, es necesario que sea intervenido. De lo contrario tendrían que llevarlo a su casa y "aguantarle". d) Beneficencia. El paciente es el que debe elegir entre las distintas opciones que da el médico; el paciente es el que tiene la libertad para escoger el que considere oportuno previo asesoramiento correcto del profesional. Podrá elegir el que considere más adecuado, el mejor tratamiento. Pero el problema está en que sólo ofreció una opción, ninguna alternativa, más bien un "ultimátum". Se opera y se coloca prótesis o se le da el alta.

(Este comentario ha sido realizado por Madai Curbelo Rodríguez, Alumna de 6 curso de Medicina)

 

Otros comentarios recibidos al caso de este mes:

Lo primero que me llama la atención es el "poder" que se atribuyeron las hijas. Se trata de un hombre mayor plenamente consciente y conocedor de su enfermedad por los años que la lleva pareciendo. Por ello la relación del médico debe ser principalmente con él, que por otra parte será el operado La familia debe ayudar creando un clima favorable a la lucha por la recuperación y la superación de los problemas clínicos que puedan presentarse y por ello también deben estar informados pero la decisión debe recaer en el enfermo.

Probablemente la historia clínica debe ser más completa, así como el estudio del caso por la posible patología asociada, ya que la intervención tiene un riesgo considerable, incluso con la mejor preparación. Hay que dedicar tiempo a conversar informar el paciente y ello con frecuencia no se hace. Además es necesario, no sólo conveniente, que la forma escrita del consentimiento informado sea un requisito imprescindible de la documentación clínica y que éste se realice en condiciones idóneas.

 

El Caso del mes que viene…

El doctor P., adjunto de Cirugía General y Digestiva, sale de una guardia y se dispone a ir a su casa. En ese momento ingresa por Urgencias don Asdrubal de 53 años con un cuadro de abdomen agudo. Los otros cirujanos no se encuentran disponibles para la atención del paciente, y el doctor P. lo explora. La exploración revela el estado crítico del paciente, por lo que el doctor P, ante la imposibilidad de un tratamiento quirúrgico por parte de los otros cirujanos en las próximas horas (ya que están operando), decide operar, a pesar de encontrarse fuera de sus horas de trabajo y de salir de una guardia. Después de la operación, que reveló una enfermedad de Crohn, que fue adecuadamente tratada en el acto quirúrgico, el paciente presenta como complicación una hemorragia interna, que hace necesaria una transfusión. A pesar de las medidas tomadas, el paciente sigue sangrando y desarrolla una isquemia cerebral, que le deja una hemiplejia residual. Una vez dado de alta, el paciente denuncia al doctor P. como responsable de las complicaciones postoperatorias y de su actual hemiplejia. El juzgado falla a favor de don Jerónimo y condena al doctor P. a pagar una indemnización por haber trabajado fuera de su horario laboral y bajo los efectos del cansancio.

 

El Caso del mes que viene…

H. S. es residente de un servicio de cirugía. Estando de guardia es avisado para ver a un paciente ingresado, de 50 años, que presenta un abdomen agudo debido a una obstrucción colónica por un cáncer. Decide comenzar la intervención sin avisar al adjunto de guardia, "por no molestarle" y, sobre todo, porque normalmente no "dejaba hacer"; una vez en el quirófano comprueba el diagnóstico previo y que no hay una dilatación extrema del colon proximal. Entonces decide practicar una operación de Hartman (resección del colon y de la tumoración con una colostomia proximal) en lugar de hacer una extirpación oncológica, con anastomosis terminó terminal en un tiempo. A consecuencia de esta decisión, el paciente precisa una segunda intervención, que se demorará probablemente varios meses por falta de camas.

La operación que se realizará, en estas condiciones, probablemente no es oncológica por estar hecha a altas horas de la noche y con un ayudante más joven. Se justifica pensando que está legalmente de guardia, tiene que aprender y necesita "hacer manos" y tiene pocas posibilidades por operar en la mañana en enfermos electivos

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SINDICAL

Déficit Cero, Gestión Cero y Deterioro institucional del HUC

 

La Sección Sindical de CESM-Tenerife en el HUC, ante las graves deficiencias de toda índole, que se vienen dando en este centro quiere poner de manifiesto su postura respecto a estas circunstancias:

 

La situación de deterioro institucional que se percibe en el HUC por parte de los trabajadores y usuarios va acentuándose a medida que pasa el tiempo, sin que hasta el momento los responsables del Consorcio muestren un claro cambio en su política de desmantelar esta institución histórica de Tenerife, por mucho que los gestores manifiesten que no hay déficit presupuestario y los responsables políticos se congratulen por el déficit cero. Desde esta sección sindical, desde el Comité de Empresa y desde múltiples responsables de unidades hospitalarias, se han enviado numerosos escritos a la Gerencia y Presidencia del Consorcio Sanitario de Tenerife por problemas que afectan al funcionamiento y mejora de los Servicios recibiendo como respuesta la dilación, el silencio y cuando no, el "marear la perdiz".

 

Hemos denunciado situaciones que rayan lo esperpéntico en lo que respecta a la política de personal, incluso, en contra incluso de la opinión del consejo directivo del HUC, se han dado contrataciones innecesarias en Servicios clínicos con excedentes donde un médico atiende a 2-3 pacientes y en otros Servicios cada facultativo tiene que asistir en una consulta 30 pacientes, realizar 5 o 6 guardias al mes y encima algunas más de localización. Además hemos solicitado una lista de contratación de facultativos por especialidad con el fin de cubrir bajas laborales y vacaciones recibiendo por toda respuesta el silencio.

 

Hemos denunciado la necesidad urgente de adquisición de nuevos equipamientos para desarrollar una actividad digna y de garantía para el usuario. Estas se maniofiestan en los servicios de Digestivo (Endoscopias), Cirugía General y Traumatología ( Equipamiento para cirugía mínimamente invasiva, microscopios para cirugía de mano), Neurorradiología Interven-cionista…

 

Todavía estamos esperando el informe de la Dirección sobre los criterios de Inversión y Equipamiento para el 2003, a espaldas de una Comisión Hospitalaria de Equipamiento y Nuevas Tecnologías que figura en los papeles pero no funciona desde hace más de año y medio, con lo que la participación de los profesionales y la transparencia brillan por su ausencia.

 

Hemos expuesto nuestras quejas por la falta de autogestión de los servicios, ante los impedimentos burocráticos que entorpecen la buena gestión de la actividad asistencial en especial en los servicios quirúrgicos y de aquellos médicos que tienen alguna actividad intervencionista. Lo que se nos ofrece, es que los equipos quirúrgicos se trasladen a operar en centros concertados, ante lo que nosotros nos preguntamos:

¿Porqué no se utilizan los recursos de nuestro Hospital por la tarde? ¿Porqué se desvían enfermos de forma masiva a Clínicas privadas y no se permite a los cirujanos de este Hospital y otros del Servicio Canario de Salud, operar a sus enfermos por las tarde por el mismo coste? ¿A quién beneficia esta situación? Imagínenselo.

 

No están definidos las funciones de los puestos de trabajos ni la distribución de cargas de trabajo dentro de los servicios, circunstancias que están empezando a propiciar los primeros indicios de acoso laboral o "mobbing"; lo que perjudica al usuario y el trabajador.

 

Frente a esta política arbitraria y oscurantista de Gestión, con incluso incumplimientos conscientes del Convenio Colectivo en lo relativo a Guardias del Personal Médico, destaca las "felicitaciones" recibidas durante la aprobación de los presupuestos del Consorcio Sanitario, por el representante de Hacienda en el Consejo. Esto contrasta con el derroche sin límites con cifras millonarias en Euros destinadas a obras y edificios que nunca se terminan y que parece que siempre son provisionales.

 

Entendemos que las obras de infraestructuras son necesarias para el mejor funcionamiento del Hospital, pero el equipamiento y una política de personal ajustada a las necesidades es imprescindible y prioritaria para desarrollar con garantías una actividad asistencial, que no nos debemos olvidar es para lo que existe éste y otros Hospitales. Si tienen alguna duda pregunten a los usuarios: ¿Qué prefieren un buen aparcamiento o qué les operen cuanto antes de la vesícula y por laparoscopia, sin " abrirle " la barriga?, ¿Le hacemos un excelente edificio de consulta y espera unos meses para diagnosticarle el cáncer de estómago?, ¿Desearía esperar un poco con la cojera por la artrosis y usar un bastón durante 2 años y ver el pabellón de gobierno que vamos a edificar?.

 

Junto a estos dislates en la gestión claramente dirigidos, no sabemos a que oscuro fin o simplemente por incompetencia, encontramos el disparate que afecta a la Dirección Médica de este nuestro Hospital. Ya hemos perdido la cuenta de dimisiones en el equipo directivo y nuevos nombramientos de personas, en cada ocasión, menos idóneas para el cargo, pero más próximas a la Dirección Gerencia y cuyo único objetivo es servir de parapeto a las quejas de los profesionales y de los usuarios, y que una vez dimitidos, sirvan para echarles la culpa de todo lo que no funciona. Esta inestabilidad e ineficacia es tan patente que tras la reciente propuesta de candidato a la Dirección Médica por parte de la Gerencia, plantearemos a la Presidencia del Consorcio y al Consejo, que la elección de este cargo, se realice mediante sorteo entre el personal de plantilla de la institución para dar la oportunidad al "azar" a que se nombre un candidato idóneo, ya que lo que ha pasado hasta ahora es un insulto no sólo a la figura de la Dirección Médica si no a todos los profesionales del Centro.

 

En fin, los tiempos que corren en nuestro Centro no auguran un final de año tranquilo… Ellos son los que deciden… Recientemente algún político que en una época defendía nuestro Centro nos ha tachado de ingobernables e inconformistas… ¿Cómo no vamos a serlo si parece que el defender nuestro Servicio y Desarrollo profesional en beneficio del usuario está enfrentado con la política y el talante de los actuales gestores? Descuiden, sepan que como representantes sindicales del Consorcio vamos a denunciar a la opinión pública todas y cada una de las medidas que se tomen en contra de esta institución, ya que en definitiva se vuelven contra el usuario.

 

SECCIÓN SINDICAL DEL CESM/HUC

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SEMBLANZA

Don. Hermógenes Hernández González

Al ingresar en 1968 en el recién creado Servicio de Practicantes de Urgencias de la Seguridad Social, conocí a una persona agradable de carácter alegre, de risa contagiosa. En todo momento encontré en el a un amigo tanto en el servicio profesional como fuera de él.

 

Nació en el Realejo Alto, hoy Los Realejos; el 12 de Agosto de 1921 siendo sus padres don Francisco Hernández Pérez y doña Manuela González del Carmen. Tuvo cuatro hermanos, Electra, César, Olga y Francisco.

 

Estudia Bachillerato en el Instituto Canarias, hoy Cabrera Pinto en la calle San Agustín de la ciudad de San Cristóbal de La Laguna. Marcha a la Península donde empieza y termina en la Facultad de Medicina de la célebre Universidad de Salamanca, su licenciatura en Medicina y Cirugía.

 

Marcha a Caracas (Venezuela) dónde prestó sus servicios profesionales en varios hospitales de dicha ciudad. El cuatro de Septiembre de 1954 en la iglesia de Chacao (Castellana) contrae matrimonio con doña Carlota Eugenia Bacalao Lara, con la que tuvo los siguientes hijos: María Milagros (Maestra), Carlota y María del Carmen (Médicos), Alejandro (Aparejador) y Cristina (Abogado).

 

De regreso a Tenerife es designado a ocupar una plaza de médico de urgencias en el extinguido Instituto Social de Previsión, posteriormente Insalud, en el Ambulatorio ubicado en la calle Méndez Núñez, enfrente de la palmera. Allí tuve la gran suerte de conocerlo y compartir muchos servicios. Con el tiempo se fraguó una buena y querida amistad.

 

Mucho más tarde contrae una enfermedad irreversible siendo necesaria una intervención quirúrgica como remedio heroico en la capital del Reino (Madrid). De nada sirvieron los esfuerzos realizados, la ciencia había tocado fondo. Se desplegó la bandera verde de la esperanza, pero poco a poco se fue deshilachando, el mástil se quebró y cayó, esto ocurrió el 5 de Junio de 1979 a las 20:30 horas en el Hospital Universitario de Canarias. Su sonrisa no extinguió. Fue inhumado en el camposanto de San Agustín de su ciudad natal en el panteón familiar. Allí reposa esperando la resurrección anunciada. Fue un buen amigo y excelente compañero en todos los terrenos. Nos dejó en herencia su carácter jovial y alegre. Personaje que quedará en nuestro recuerdo, por lo pronto en el mío profundamente.

 

 

Carlos Díaz Cejudo

Hijo Benemérito de la

Ciudad de santa Cruz de Tenerife

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CRÍTICA DE CINE

El juego de Ripley

 

Vuelve el personaje de Mr. Ripley y, en esta ocasión, lo hace a través de la adaptación de la novela de Patricia Highsmith. Esta versión, que toma como protagonista a Tom Ripley, ya fue llevada al cine por René Climent con la estrella Alain Delon ("A pleno sol", "Plein soleil", 1960). Años después, Wim Wenders hizo lo propio con "El amigo americano" ("Der amerikanische freund", 1977). En esta última, Dennis Hooper es el actor que se pone en la piel de Ripley. Antes del estreno de "El juego de Ripley", la adaptación más reciente del excéntrico personaje en el celuloide fue "El talento de Mr. Ripley" ("The Talented Mr. Ripley", Anthony Minghella, 1999). En ella, un joven Matt Damon (en el papel de Tom) trata de apropiarse del estilo de vida de Jude Law (Dickie). Ahora, en esta última entrega, el encargado de poner el rostro al protagonista es John Malkovich, un talento camaleónico y de edad superior a sus antecesores.

 

En "El juego de Ripley" ("Ripley's game", Liliana Cavani, 2003), Tom lleva una aparente vida tranquila como marchante de arte. Pero, cuando se encuentra con Jonathan, un tranquilo padre de familia, se siente tentado a introducirlo en una espiral de violencia y asesinatos de consecuencias imprevistas.

 

Acerca del personaje de Ripley, la directora italiana Liliana Cavani ha comentado que, en él, el suspense "no es la tensión que afecta al espectador, sino que más bien es un sentimiento duro que lo acompaña casi como si fuera un aura que lleva consigo". Por otro lado, el hecho de que todas las películas basadas en este protagonista estén supervisadas por diferentes directores, ha convertido a los cuatro Ripley en personajes diametralmente distintos que, poco o nada, tienen que ver unos con otros. Así, el potente atractivo lo puso Alain Delon mientras que la complejidad recayó en el rol de Dennis Hooper. La falsedad la reencarnó Matt Damon y la perversa mente manipuladora John Malkovich.

 

En cuanto a la ambientación del largometraje, la fotografía, los cambios de ritmo y la música contribuyen a crear esa atmósfera provinciana que le dan a la obra una estética muy Europea. La historia se desarrolla en Italia y, en este sentido, la realizadora supo escoger a la perfección la villa en donde reside este ser sin escrúpulos, ambiguo y enamorado del arte. Sus gustos refinados, presentes en cada uno de los detalles de su mansión repleta de antigüedades, no ocultan su inmoralidad y frialdad en los crímenes que comete. Centrándonos en este aspecto y salvando las evidentes diferencias, este Ripley se asemeja bastante al sibarita Hannibal Lecter en la secuela de "El silencio de los corderos" ("Hannibal", Ridley Scott, 2001), sádico en la escena del crimen y encantador en otros ámbitos.

 

Con todo, la directora de este filme, la misma que hace ya más de veinte años realizara "Portero de noche" ("Il Portiere di Notte", 1974), ha hecho de este trabajo su película más comercial. Se trata de una producción entretenida, con altibajos en la narración, que cuenta también con escenas memorables como la del tren, resuelta con la eficacia del que conoce el oficio de contar historias. Es, en suma, una película sobre la corrupción del ser humano que, al mismo tiempo, concluye con la archiconocida moraleja de que "ni los malos son tan malos, ni los buenos son tan buenos..."

 

Luis Fernando de Iturrate Cárdenes

Leticia González González