Informe sobre masificación y el aumento de la presión asistencial que sufren los médicos de atención primaria   La Comisión Central de Deontología, Derecho Médico y Visado, en la sesión celebrada los días 1 Y 2 de junio de 2001, ha conocido la consulta realizada por un grupo de médicos, que nos ha sido remitida por el Presidente de la Organización Médica Colegial, Dr. Ignacio Sánchez Nicolay, en escrito de fecha S de marzo del 2001, en relación con la masificación y el aumento de la presión asistencial que sufren los médicos de atención primaria y procede a emitir el siguiente: Informe l. Antecedentes 1. Carta firmada por un grupo de médicos de atención primaria de diversos lugares de España (Madrid, Zaragoza, Alicante, Salamanca, Valencia, Cataluña), dirigida al Presidente del Consejo General de Colegios de Médicos, fechada en el mes de febrero de 2001, solicitando que la Comisión Central de Deontología elabore un informe sobre la dimensión ética del problema que plantea la masificación asistencial que se viene produciendo en los centros de atención primaria. asimismo, realizan la consulta deontológica acerca de si se puede obligar al médico a atender a un número indiscriminado de pacientes sin techo máximo, haciéndoles trabajar con presión, prisas y cansando. 2. Carta del Presidente del Consejo General, D. Ignacio Sánchez Nicolay, dirigida al Presidente de la Comisión Central de Deontología, fechada el S de marzo de 2001, adjuntando copias de la carta referida, para su estudio e informe.     2. Hechos El escrito subraya tres hechos relevantes: el importante incremento de la presión asistencial, el aumento de las expectativas de la población con respecto a su salud y el progresivo envejecimiento de la sociedad, argumentando que todo esto requiere una mayor dedicación de tiempo, sin que las plantillas de facultativos se hayan adaptado a las necesidades asistenciales. 2. Se expresa que esta situación genera inquietud entre muchos médicos de atención primaria sometidos a una desmesurada presión asistencial, y esto por varias razones: a) las serias dificultades que encuentran para ordenar su trabajo. b) el riesgo de errores y mala praxis que suponen las prisas y el cansancio. c) la tendencia a recurrir a prácticas de medicina defensiva. d) Escasa capacidad de resolución en problemas de salud que podrían ser atendidos en el primer nivel asistencial y que, por falta de tiempo, se derivan a un nivel especializado o a las urgencias hospitalarias. 3. Los médicos de atención primaria firmantes de la carta forman parte de un movimiento que se ha organizado a nivel nacional en la denominada "Plataforma 10 minutos", para hacer una llamada de atención ante el grave problema planteado, solicitando: a) el establecimiento de un techo máximo de la tarea asistencial. b) establecer un número máximo razonable de pacientes visitados por jornada, que combine un adecuado rendimiento con la prevención de el cansancio. c) establecer un tiempo mínimo por visita para resolver adecuadamente los problemas del paciente. d) dotar al profesional de un tiempo, serenidad y orden en su trabajo para hacer por el paciente todo lo que la capacitación profesional permita. 4. Se hace referencia a un reciente informe elaborado conjuntamente por la Sociedad Espafiola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM), donde se analiza la calidad asistencial y las condiciones del ejercicio profesional del médico de familia, y se concluye con una serie de propuestas: a) 10 minutos dedicados por paciente b) Un máximo de 2S pacientes atendidos por día c) No superar 1200 personas adscritas por médico d) Creación de nuevos puestos de trabajo e) Sustitución por ausencias f) Disminución de la carga burocrática 5. Más allá de la carta remitida por este grupo de médicos hay que señalar que la masificación existente en un importante número de centros de atención primaria de las áreas urbanas de todo el territorio español, con la consiguiente deshumanización de la relación clínica y el creciente desánimo de los facultativos, es un hecho de constatación sociológica bien conocido. 6. La asistencia sanitaria en España es sufragada en su mayor parte por el Estado y constituye un derecho reconocido por la Ley General de Sanidad, 10 cual es un logro de la sociedad del bienestar muy bien valorado por los ciudadanos. El progresivo avance de la ciencia y la tecnología médica, la creciente exigencia de los ciudadanos y el envejecimiento de la población exige un esfuerzo de gestión en todos los niveles, encaminado a conseguir la máxima eficiencia de los recursos que la sociedad destina a la sanidad. A las autoridades sanitarias se les plantea un auténtico desafío a la hora de asignar la distribución de recursos humanos, estableciendo unas normas básicas de calidad en la atención sanitaria y garantizando la equidad del sistema. 7. El porcentaje del PIB que España dedica a la asistencia sanitaria se ha reducido desde el 7,6 % en 1993 al 7,1 % en 1998, situándonos en el séptimo peor puesto de los 29 países europeos. Pero más llamativo es el descenso relativo del presupuesto sanitario dedicado a la atención primaria que ha pasado del 40,7% en 1982 al 32,2% en 1991, continuando esta tendencia posteriormente. Esto significa que el dinero dedicado a la asistencia sanitaria, comparado con el grado de riqueza y cultura de la población está desequilibrado, lo que lleva a una demanda de asistencia deficientemente cubierta por falta de medios. Los datos macroeconómicos son consistentes con el malestar que se percibe en la atención primaria de nuestro país que según un informe de la OMS es donde menos tiempo se dedica al paciente por visita en Europa. 8. Es un hecho comprobado, en el ámbito de la asistencia sanitaria, que la adecuada gestión de los recursos disponibles puede permitir importantes mejoras en el servicio. Sin embargo, es muy difícil que aplicando sólo criterios de buena gestión se resuelva el problema de la falta de tiempo que existe actualmente en numerosos centros de atención primaria. Por otro lado, son bien conocidas las opiniones de los gestores de las áreas de atención primaria que reconocen la necesidad de incrementar las plantillas de facultativos en centros de atención primaria que atienden núcleos de población de tamaño desproporcionado. Si bien es cierto que no corresponde a la profesión médica desarrollar esta función de política sanitaria, sí lo es la de velar por la calidad de la asistencia.     3. Consideraciones 1. El Código de Etica y Deontología Médica es muy claro en el artículo 20.1. al establecer que "El médico debe disponer de [...] las condiciones técnicas que le permitan actuar con independencia y garantía de calidad. En caso de que no cumplan estas condiciones deberá informar de ello al organismo gestor de la asistencia y al paciente". También en el artículamt20.2. se afirma que: "Individualmente o por mediación de sus Organizaciones el médico debe llamar la atención de la comunidad sobre las deficiencias que impiden el correcto ejercicio de su profesión". En el artículo 18.1.del Código se proclama que "Todos los pacientes tienen derecho a una atención médica de calidad humana y científica. El médico tiene la responsabilidad de prestarla, cualquiera que sea la modalidad de su práctica profesional y se compromete a emplear los recursos de la ciencia médica de manera adecuada a su paciente, según el arte médico, los conocimientos científicos vigentes y las posibilidades a su alcance". Es a continuación, en el artículo 18.2, donde se afirma que la medicina defensiva es contraria a la ética médica , Por último en el artículo 19.1. se dice "El médico debe abstenerse de actuaciones que sobrepasen su capacidad". Es evidente que la denuncia realizada por los médicos a una situación objetiva, crónica y bien conocida, tanto en medios profesionales como por la población. Por otro lado, también las administraciones sanitarias tienen suficiente y detallado conocimiento de la misma. Es por ello razonable y deducible de las normas deontológicas, que la Organización Médica Colegial como institución de la máxima representación de la profesión intervenga en la búsqueda de soluciones a este conflicto que tiene notable trascendencia tanto profesional como social. 4. Se puede comprobar que el Código de Etica y Deontología Médica es muy explícito en las normas citadas, que son perfectamente aplicables al problema que aquí se analiza. Sin embargo, a la hora de responder puntualmente a la pregunta planteada sobre la obligación de atender a un número ilimitado de pacientes, conviene hacer una serie de precisiones: a) los médicos de cabecera del sistema sanitario público español tienen un número determinado y limitado de ciudadanos asignados y aunque existan unas adecuadas pautas organizativas, tanto individuales como de equipo, para encauzar la demanda asistencial, es posible que se produzcan situaciones especiales, como sería una epidemia, donde el médico deberá atender a todos los pacientes que lo requieran, por encima de otras consideraciones. b) ante un supuesto teórico de limitación a 30 usuarios atendidos en una jornada laboral del médico de cabecera, no sería lo mismo asistir a estos pacientes por cuestiones burocráticas (una baja laboral, una receta) o por procesos banales, que realizar tareas clínicas de entidad: anamnesis y exploración física, atención en domicilio; del mismo modo hay una diferencia notable entre atender a jóvenes o a mayores. c) la experiencia enseña que en atención primaria no se requiere el mismo tiempo para atender a un paciente desarrollando una alta capacidad resolutiva que cuando el facultativo se limita a tramitar su derivación al siguiente nivel de especialización. Teniendo en cuenta estas consideraciones previas, parece evidente y de sentido común que, en condiciones ordinarias, un médico no puede ser obligado a atender a un número ilimitado de pacientes. Los puntos anteriores permiten deducir que la calidad asistencial y las condiciones de trabajo de los profesionales requieren unos mínimos de decencia, que no se alcanzan actualmente en muchos centros de atención primaria, pero también que hay que ser muy cautos a la hora de establecer indicadores meramente cuantitativos como puede ser un número máximo de pacientes en la consulta diaria, sin considerar cualitativamente cuál es la atención que se presta. El médico ha de ser consciente de sus deberes profesionales para con la comunidad y está obligado a procurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento óptimo de los medios que la sociedad pone a su disposición (Código de Ética y Deontología Médica, art. 6.1). De todos es sabido que una atención sanitaria equilibrada se compone de tres aspectos estrechamente vinculados entre sí y que son necesarios para lograr un mínimo de calidad y su mantenimiento: la atención médico-sanitaria, la docencia de las profesiones sanitarias y la investigación en ciencias de la salud. Además, la atención médica no es sólo realizar asistencia sanitaria visitando enfermos, sino que comprende la prevención de la salud, la promoción de la misma y la educación sanitaria de la población, 10 cual es especialmente relevante en la filosofía de la atención primaria de salud. la función de un médico clínico no es sólo realizar actos asistenciales; también necesita tiempo para su formación continuada, para dedicarse a la mejora de la calidad asistencial, para la docencia y para la investigación en mayor o menor grado.   Cuando los médicos dedican su jornada completa a una institución sanitaria deben disponer de tiempo para la formación y el estudio, 10 cual no debe contemplarse como un lujo sino como un deber profesional y a la vez un derecho de los pacientes. Esto, lejos de ser un tributo que el gestor abona como si fuera un premio, debe entenderse también como un requisito para la eficiencia del sistema, pues un profesional motivado y actualizado siempre será más resolutivo, y en atención primaria esto se traducirá en un menor número de interconsultas y derivaciones a las urgencias hospitalarias. De ahí que resulte muy razonable la solicitud de que de las 7 horas que deben los médicos cumplir según su contrato de trabajo, 5 sean para la asistencia. las otras dos horas se dedicarían además de al consiguiente descanso normativo e imprescindible de toda jornada continuada, a realizar sesiones clínicas, sesiones de calidad, interconexión entre asistencia primaria y especializada, programas de educación sanitaria de la población, medicina preventiva, formación continuada, etc. Las peticiones de los médicos de atención primaria de establecer un techo máximo de la tarea asistencial, un número máximo razonable de pacientes visitados por jornada, un tiempo mínimo por visita, de 10 minutos de promedio, y de dotar al profesional de un tiempo, serenidad y orden en su trabajo son del todo éticas e imprescindibles para realizar una asistencia con un mínimo de calidad. El médico necesita de un tiempo para dedicar al paciente y hacer un acto médico de calidad científica, humana y ética. El paciente tiene actualmente el derecho moral y también legal, de ser adecuadamente informado, lo cual exige actualmente una imprescindible dedicación de tiempo por parte del médico, y la administración sanitaria debería ser especialmente sensible en este punto.   También es importante considerar que la falta de tiempo se puede traducir en una mayor prescripción de medicamentos o en la indicación de pruebas complementarias, que se podrían evitar si hubiera más posibilidad de dialogar, informar y deliberar conjuntamente con el paciente. Otro caso de enorme relevancia que relaciona el tiempo de consulta y la eficiencia del sistema es la gestión de la incapacidad temporal. La Organización Médica Colegial ha de esforzarse por conseguir que las normas del Código de Ética y Deontología Médica sean respetadas y protegidas por la ley (Art. 36.1). Asimismo defenderá a aquellos colegiados que se vean perjudicados por causadel cumplimiento de las normas de este Código (Art. 36.3), debiendo intervenir acerca de la organización sanitaria y sobre aquellos aspectos que puedan afectar a la salud de la población (Art. 36.6).   Esta masificación asistencial observada en amplios sectores de la atención primaria española es objetiva y comporta graves riesgos, pero al tratarse de un problema multifactorial es necesario buscar soluciones en varios frentes. Por un lado, parece necesario reducir el número de pacientes asignados a cada médico de familia, y por otro es inaplazable la mejora de los modelos de gestión que garanticen unas normas básicas de calidad, así como la objetivación del esfuerzo asistencia1, de tal manera que los profesionales se sientan reconocidos en la intensidad y calidad de su trabajo. Conclusiones Primera. la magnitud, trascendencia y extensión geográfica de la situación planteada justifica que corresponda a esta Comisión Central de Deontología responder a la solicitud de los médicos que solicitan el análisis deontológico del problema. Segunda. la Comisión Central de Deontología considera que la masificación asistencial que se viene produciendo en los centros de atención primaria de muchas localidades, constituye un grave problema que afecta a la calidad técnica, humana y ética de la asistencia sanitaria, así como a la eficiencia del sistema público de salud. Tercera. Esta situación genera en los médicos implicados una situación de grave desaliento que debe ser atendida para evitar que se cronifique. Cuarta. Es contrario a la ética exigir a los médicos trabajar de manera habitual bajo una presión asistencial agobiante, sin poder dedicar un mínimo de tiempo a cada paciente, ni permitir el desarrollo de otros aspectos de su labor profesional necesarios para mantener y mejorar la calidad asistencial. En consecuencia, y en las actuales circunstancias, las peticiones de disponer de un promedio orientativo de 10 minutos por visita, estableciendo un límite de pacientes al día, así como la reducción de personas asignadas por médico, están amparadas por la deontología médica. Quinta. El Consejo General de Colegios Médicos debería actuar con energía y firmeza estableciendo un diálogo fluido con la Administración Sanitaria al máximo nivel, para promover pactos que permitan alcanzar una pronta solución a este grave problema que afecta a la calidad de la atención primaria de salud que se presta a los ciudadanos. Si en un plazo de tiempo razonable no se alcanzaran resultados satisfactorios, la O.M.C. debería tomar medidas más drásticas en defensa de la dignidad de la asistencia sanitaria, del Código de Ética y Deontología Médica y de las condiciones del trabajo de los médicos.   Madrid, 1/2 de junio de 2001

 

 

 

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