El término atelectasia se refiere a una imperfecta aireación de una parte del parénquima pulmonar, parénquima que es totalmente normal. Las causas de atelectasias adquiridas en la infancia pueden ser obstructivas o secundarias a compresión directa del pulmón. Las atelectasias son signo de una patología pulmonar, no un diagnóstico específico en sí mismas. Una de las consecuencias de las atelectasias es el acúmulo de secreciones, crecimiento de microorganismos y cuando no se resuelven, deterioro permanente del parénquima pulmonar. El diagnóstico se hace por radiografía de tórax y es de gran ayuda en ocasiones la tomografía de tórax y la broncoscopia. Puede afectarse cualquier lóbulo o segmento pulmonar. Su tratamiento depende de la causa, duración y extensión. La mayoría de las que se asocian a infecciones agudas se resuelven de forma espontánea y rápidamente. Las que persisten más de 6 a 8 semanas (persistentes) requieren un tratamiento específico. Objetivos Estudiar la evolución y la causa de las atelectasias de un grupo de pacientes de nuestra consulta y los procedimientos utilizados en el diagnóstico etiológico. Material
y métodos:
Realizamos
un estudio retrospectivo de 51 niños ( 23 niños y 28 niñas) con
edades comprendidas entre 13 días y 13 años 9 meses (mediana: 2 años
8 meses), que acuden a la consulta de Neumología Infantil, entre
octubre 1994 y enero 2001, con signos radiológicos que sugieran
atelectasia. Se ha revisado la evolución radiológica (agudas o
persistentes), localización, nº de TAC y broncoscopias realizados y el
diagnóstico final. Resultados:
Se
recogen en la siguiente tabla:
Conclusiones:
1.-
En esta serie se confirma que el mayor número de las atelectasias
persistentes corresponde a los diagnósticos de RGE y asma,
probablemente debido a la cronicidad de estas patologías. 2.-
En la mayoría de las atelectasias persistentes se realizó broncoscopia
y/o TAC por su mala evolución radiológica. 3.-
En cuanto a la localización,el lóbulo más afectado fue el lóbulo
medio. 4.-
Creemos que es importante llevar a cabo medidas profilácticas y diagnósticas
que eviten la cronicidad de esta patología que puede dar lugar a un
serio deterioro pulmonar.
Atelectasia es el término que define una imperfecta aireación de parte
del parénquima pulmonar, parénquima que es totalmente normal. En
ocasiones se asocia a otras patologías que conllevan el deterioro del
parénquima pulmonar. Las
causas de las atelectasias adquiridas en la infancia pueden ser: A)
Obstructivas: debido a bloqueo intrínseco de la luz bronquial, como tapón
de moco, cuerpo extraño, broncoespasmo, tumor o por compresión extrínseca:
adenopatía o tumor. B)
Por compresión directa del pulmón. C)
Por movilidad de la caja torácica alterada, sobre todo en pacientes
neurológicos. Lo que sucede cuando no se ventila una zona del pulmón
es que se produce una deficiente oxigenación, se acumulan las
secreciones apareciendo secundariamente crecimiento de microorganismos y
deterioro paulatino del parénquima pulmonar. El
diagnóstico se hace a través de radiografía de tórax. Los signos
radiológicos clásicos son los siguientes: 1.-
aumento de densidad de forma triangular que afecta a un lóbulo,
segmento o subsegmento, que suele tener contornos bien definidos; 2.-
atracción de las estructuras adyacentes, cisuras, diafragma, hilio, tráquea
o mediastino, hacia ella. 3.-
espacios intercostales más estrechos. Es de gran ayuda en ocasiones la
tomografía (TAC) de tórax y la broncoscopia. Puede afectarse cualquier
lóbulo o segmento pulmonar. Su
tratamiento depende de la causa, duración y extensión. La mayoría de
las que se asocian a infecciones agudas se resuelven de forma espontánea
y rápidamente. Las que se prolongan durante más de 6 u 8 semanas,
persistentes, requieren un tratamiento específico.
Realizamos un estudio retrospectivo de 51 niños (23 niños y 28 niñas) con edades comprendidas entre 13 días y 13 años y 9 meses (mediana: 2 años y 8 meses), que acudieron a la consulta de Neumología Infantil, entre octubre de 1994 y enero de 2001, con signos radiológicos que sugerían atelectasia. Se ha revisado la evolución radiológica (agudas o persistentes), localización pulmonar, TAC y broncoscopias realizadas, y el diagnóstico final.
El
número de atelectasias agudas fue de 14 (27%), y el de persistentes 33
(64%). De las 4 restantes no supimos el tiempo de evolución. Los
resultados se recogen en la tabla.
Los
diferentes diagnósticos encontrados fueron: Tuberculosis:
Paciente al que se diagnosticó tuberculosis pulmonar y que presentó en
el estudio radiológico de tórax un aumento de densidad en lóbulo
medio que sugiere neumonía con componente de atelectasia. Dada la
persistencia de la atelectasia en los controles radiológicos
posteriores, y para descartar adenopatía hiliar que comprimiera el
bronquio, se realizó TAC de tórax donde se confirmó la atelectasia de
LM sin adenopatía en hilio (Fig. 1 y 2).
Infeccion
aguda: Este grupo estuvo compuesto por neumonías y
bronquiolitis. Casi todas tuvieron buena evolución, en cuanto al tiempo
transcurrido hasta su resolución. Sólo una pequeña parte de ellas se
mantuvo durante más de 6 semanas. Cuerpo
extraño: En el estudio retrospectivo de los 3 pacientes con
atelectasia por este diagnóstico se observó que en dos de ellos no se
había sospechado el episodio de aspiración por lo que se demoró la
broncoscopia, quedando en uno de ellos un granuloma y en el otro una
estenosis bronquial, que dió lugar a atelectasia persistente del lóbulo
correspondiente. En el otro paciente se resolvió la atelectasia en
pocos días por medio de la extracción temprana con broncoscopio del
cuerpo extraño. Las imágenes de las Rx de tórax antes y una semana
después de la extracción muestran
una atelectasia de lóbulo medio resuelta en la Rx de control (fig 3 y
4).
Tumor bronquial:
Diagnosticado en una paciente que acudió a consulta por neumonías de
repetición de 11 meses de evolución, de idéntica localización, en
LSD con componente de atelectasia (fig 5). Se realizó broncoscopia en
la que se objetivó una tumoración en el interior del bronquio superior
derecho que ocluye toda la luz. En el TAC de tórax (fig 6) se objetivó
una importante atelectasia de lóbulo superior derecho con imágenes de
alta densidad que podrían corresponder a calcificaciones
endobronquiales. Se diagnosticó tumor endobronquial y se indicó cirugía,
en la que se realizó lobectomía de lóbulo superior derecho con exéresis
del bronquio correspondiente y de adenopatía. En la anatomía patológica
el diagnóstico fué "adenoma
de glándulas mucosas tipo cilindromatoso" sin signos de
malignidad. Tras la cirugía la evolución clínica y radiológica
ha ido hacia la resolución completa (fig 7).
Asma: Este
es el grupo más numeroso de nuestra serie y el que más atelectasias
persistentes presenta. En las Rx de tórax se pueden observar
atelectasias laminares que afectan a varios campos pulmonares (fig 8) y
TAC (fig 9) con area de aumento de densidad en
campos medios de pulmón izquierdo
de morfología triangular, con base pleural y vértice hacia el
hilio, con desviación del mediastino ipsilateral compatible con
atelectasia de la língula.
Reflujo gastro-esofágico: En este grupo todas las atelectasias de nuestra serie fueron
persistentes y asociadas a infiltrados, también persistentes, del parénquima
pulmonar. Se realizaron TAC y broncoscopia en la mayoría de los niños
dada la cronicidad del proceso. En muchos de ellos se encontraron imágenes
compatibles con bronquiectasias y atelectasias en la TAC de tórax. La
figura 10 corresponde a la Rx de tórax de un niño con episodios
recurrentes de sibilancias y reflujo gastroesofágico en la que aparece
aumento de densidad en lóbulos medio e inferior derecho. El TAC torácico
de ese mismo paciente (fig 11) muestra imagen sugestiva
de atelectasia parcial de lóbulo medio derecho con mínima dilatación
bronquial en su interior .
Enfermedad neurológica: Uno de los pacientes de este grupo era un niño diagnosticado de síndrome de Guillain-Barré crónico progresivo, en probable relación con vacunación. Se trataba de un niño de 3 años y 10 meses, que fue diagnosticado a los 7 meses de síndrome de Guillain-Barré y que no había tenido complicaciones respiratorias hasta este momento en que presentó neumonía con componente de atelectasia de lóbulo inferior izquierdo y que se resolvió completamente en 5 semanas (figuras 12 y 13). Los otros diagnósticos fueron miopatía nemalínica en una niña de 2 años con ventilación mecánica domiciliaria por medio de CPAP a través de traqueostomía, y que presenta atelectasia persistente de LSD; y un lactante de 6 meses con síndrome de Down, con atelactasia LSD de caracter persistente, 2ª a cirugía cardiaca.
Una
de las prioridades tras el diagnóstico de atelectasia es averiguar su
causa y evitar el paso a la cronicidad. Para ello es preciso un
seguimiento estrecho de la evolución clínica y radiológica del
paciente que nos obliga en algunos casos a recurrir a exploraciones
complementarias de imagen, fundamentalmente la tomografía computarizada
del tórax y la exploración endoscópica de la vía aérea por medio de
fibrobroncoscopia. En
la serie de niños de este estudio encontramos como causas de
atelectasia una representación de las patologías que más
frecuentemente las provocan en la infancia. En
el paciente diagnosticado de tuberculosis, y debido a la mala evolución
radiológica, se realizó una TAC de tórax para descartar posibles
adenopatías y definir mejor la afectación del parénquima pulmonar. En
toda atelectasia de origen tuberculoso que no evoluciona bien radiológicamente
es obligada la búsqueda de adenopatías, ya que es la causa más
frecuente de persistencia de atelectasias. En aquéllas debidas a
infecciones agudas como las bronquitis, neumonías y las bronquiolitis
con atelectasia la resolución a corto plazo es la norma. Aunque en
ocasiones se pueden mantener durante algún tiempo, motivo por el que
toda atelectasia, por banal que sea su causa, se debe controlar hasta su
total resolución. En cuanto a las atelectasias debidas a obstrucción
intrínseca bronquial en esta serie encontramos las que tenían su
origen en la aspiración de cuerpo extraño, tumor bronquial y asma.
Para llegar al diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño es muy
importante la sospecha del cuadro. Siempre que una condensación
pulmonar no evolucione en un plazo razonable se debe pensar en esta
etiología y realizar una exploración diagnóstica de la vía aérea.
Dentro de la escasa frecuencia de los tumores pulmonares en la infancia,
uno de los más frecuentes tumores primitivos es el tumor carcinoide
bronquial, que es benigno. Aunque la neumonía y atelectasia
persistentes no son raras en la infancia, en cambio la obstrucción
bronquial de origen tumoral es excepcional. Otra de las causas de
atelectasia por obstrucción bronquial es el asma. La
mayoría de los que presentan atelectasias son niños con asma grave
persistente con escasa adhesión al tratamiento y mala evolución clínica
y que por desgracia no se sospechan hasta que llevan tiempo de evolución. En algún caso, en pacientes diagnosticados de reflujo
gastroesofágico, ha sido necesaria la lobectomía debido al deterioro
irreversible de un lóbulo pulmonar con atelectasias y bronquiectasias
que provocaban síntomas clínicos de infecciones de repetición. Esto
nos obliga a ser muy cuidadosos en el tratamiento de estos niños para
evitar su evolución a la cronicidad, proponiendo en aquellos casos en
los que no es posible el control clínico recurrir a la cirugía
correctora de reflujo gastroesofágico, que también ayudará a la buena
evolución desde el punto de vista respiratorio. En los niños con problemas neurológicos la debilidad
muscular que afecta frecuentemente a la musculatura respiratoria da
lugar a una tos inefectiva y disminución de la movilidad torácica con
recorridos respiratorios cortos que dificulta el aclaramiento de la vía
aérea. Esto desencadena las frecuentes las complicaciones pulmonares en
estos niños, entre las que se encuentran las atelectasias. Por ello es
preciso estar más atentos a la evolución de las reagudizaciones
respiratorias con una adecuada profilaxis que consiste en fisioterapia
respiratoria, aerosolterapia para fluidificar las secreciones, y
broncodilatadores que evite, o retrasen en la medida de lo posible la
evolución a la cronicidad.
1.-
En esta serie se confirma que el mayor número de las atelectasias
persistentes corresponde a los diagnósticos de RGE y asma,
probablemente debido a la cronicidad de estas patologías. 2.-
En la mayoría de las atelectasias persistentes se realizó broncoscopia
y/o TAC por su mala evolución radiológica. 3.-
En cuanto a la localización, el lóbulo más afectado fue el lóbulo
medio. 4.-
Creemos que es importante llevar a cabo medidas profilácticas y diagnósticas
que eviten la cronicidad de esta patología que puede dar lugar a un
serio deterioro pulmonar.
1.-
Meschan I. Radiología General: Compendio analítico semiológico. 1978
Editorial AC 2.-
Olazábal A. Tomografía Computarizada en neumología. 1993
Ediciones Doyma SA 3.-
Kendig´s. Disorders of the Respiratory Tract in Children. 5ª
edición Saunders Company 4.-
Alcaide J, Altet N. Tuberculosis. Medicina integral 1994; 23: 421-78 5.-
Martinez Carrasco C. Ventilación no invasiva. Revista de Patología
Respiratotia 2000; Supl 1; 3: 44 6.-
Pryor JA. Respiratory Care. 1991 Ed Churchill Livingstone
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