VACUNAS
TERAPEUTICAS EN ALERGIA RESPIRATORIA
Blanco
Quirós A
Área
de Pediatría. Universidad de Valladolid
La inmunoterapia (IT) con alergenos es una
técnica que consiste en la administración parenteral de cantidades
gradualmente crecientes de alergenos con fines terapeuticos para mejorar los
efectos de la posterior exposición del organismo a dicho alergeno natural.
También se le llama hiposensibilización, aunque se desconoce el mecanismo
exacto por el que actúa. Otras denominaciones, como vacunación antialérgica
podrían ser confusas con respecto a las vacunaciones antiinfecciosas.
Los primeros resultados de la IT fueron
publicados hace muchos años, en 1911, por Noon (1) y se obtuvieron en pacientes con fiebre de heno atendidos en el
Hospital St. Mary de Londres (2). Es
curioso que 75 años más tarde la IT haya sido prohibida por las autoridades
sanitarias justo en el pais en el que había nacido. Esta coincidencia sirve
para ilustrar una de las cuestiones que acompañan a la IT desde su inicio, la
polémica sobre su seguridad.
Después de haber transcurrido casi un
siglo, resulta sorprendente que una cuestión tan elemental como es la utilidad
de un determinado tratamiento continue en discusión. Para un científico
independiente resultará inexplicable que tras miles y miles de experiencias,
todavía se debata el valor terapeutico de la IT en reuniones científicas
especializadas.
Diferentes sociedades internacionales de
Alergia han publicado periódicamente documentos y posturas oficiales sobre el
uso de la IT como tratamiento curativo de las enfermedades alérgicas (3-7)
Controversia sobre su utilidad
Desde hace años se han publicado
numerosos estudios que afirman la ausencia de utilidad terapeutica de la IT (8-10),
mientras que por el contrario otros autores insisten en sus beneficios (11-13).
Esta disparidad habitualmente se intenta explicar en base a características de
los pacientes, de los preparados, de la metodología o del tipo de sensibilización.
En principio, parece que los resultados son siempre más satisfactorios en los
niños que en los adultos y en las rinitis que en el asma (7).
No obstante, también se han comunicado malos resultados en niños asmáticos
aunque es cierto que presentaban sensibilizaciones múltiples (10)
y por el contrario, hay buenos resultados en adultos (12). Por ello podemos concluir que existe una gran disparidad de
resultados que no es fácil atribuir a ninguna circunstancia determinada.
Recientemente se publicó un metaanálisis
con 205 citas bibliográficas en el que se confirma la utilidad de la IT,
especialmente en la reducción del consumo de fármacos sintomáticos y en la
reducción de la hiperreactividad bronquial específica a los alergenos (14)
Controversia sobre el mecanismo de acción
El experimento original de Noon y Freeman
(1,2) se realizó con antelación al
nacimiento de la moderna inmunología, mucho antes del descubrimiento de
cuestiones como la atopia, la IgE o los mecanismos de tolerancia inmunitaria.
Curiosamente se basaban en una creencia falsa, según la cual el polen producía
una toxina capaz de generar anticuerpos anti-toxina. Preparaban los alergenos
por ebullición y buscaban un efecto terapeutico en cierto modo similar al de
las vacunas que en aquellos tiempos se desarrollaban frente a enfermedades
infecciosas.
Años más tarde se modificó por completo
el objetivo de la IT. Se aplicó con la intención de bloquear la respuesta
inmunitaria, pero el mecanismo de esta pretendida acción permaneció siendo empírico.
En lugar de provocar activamente mecanismos concretos lo que se hacía era
interpretar los resultados obtenidos basándose en los conocimientos inmunológicos
del momento.
Con el descubrimiento de la IgE y de su
papel en la atopia, se estudiaron las consecuencias que la IT causaba sobre los
niveles séricos de esta inmunoglobulina. Enseguida se apreció que los efectos
de la IT no eran directamente debidos a la acción de la IgE, que incluso podía
elevarse al inicio del tratamiento (15).
Nosotros tampoco pudimos hallar relación de los efectos de la IT con
variaciones séricas del CD23, supuestamente relacionado con la modulación de
la IgE (16)
Por el contrario todos los autores
comprobaron un aumento de anticuerpos específicos de subclase IgG4 que iba en
aumento a lo largo del tratamiento. Aunque se les llamó “anticuerpos
bloqueantes” hubo coincidencia en afirmar que sus niveles no se
correlacionaban con la evolución clínica favorable de los pacientes (17).
Otras variaciones inmunitarias observadas
en los enfermos tratados con IT fueron la aparición de anticuerpos antiidiotipo,
la menor liberación de histamina, la aparición de células supresoras específicas
y la disminución de receptor de IL-2 y de CD8 en el suero (18).
En los últimos años se ha descubierto la
existencia de poblaciones de linfocitos Th1/Th2 que pudieran estar implicadas en
la atopia. Los Th2 favorecerían la síntesis de anticuerpos, incluidos los de
clase IgE, mientras que las células Th1 liberarían interleukinas inhibidoras
de la atopia. En relación con esta situación se cree que la IT, en la forma en
que es administrada, favorece el retorno a un predominio Th1. Una vez más las
ideas van delante de los hechos y se intenta explicar una hipótesis sin
disponer todavía de los datos objetivos precisos (19,
20).
El hecho de que la IT no tenga un
mecanismo de acción claramente conocido facilita las dudas sobre su utilidad.
Las diferentes modificaciones inmunitarias descritas en el curso de la IT han
sido objeto de una moderna revisión (21)
Controversia sobre la seguridad de la IT
En 1986, el Comité Británico de
Seguridad de los Medicamentos comunicó que se habían producido 26 casos de
muerte asociada a la administración de IT desde el año 1957 lo que contribuyo
a su prohibición el el Reino Unido (22).
Una experiencia también bastante mala se vivió en los EEUU (7).
Por el contrario, el porcentaje de reacciones fatales en otros paises como
Francia es mucho menor, lo que fue atribuido a que en ellos la IT la administran
especialistas y no médicos generales (23).
Aún cuando una adecuada administración y
vigilancia sirva para disminuir el número de casos fatales, en cualquier caso
la frecuencia de reacciones secundarias es muy alta. La intensidad de las
reacciones locales no sirve para predecir la posterior aparición de reacciones
generales y por ello no es motivo suficiente para discontinuar un tratamiento
con IT (7)
La IT se utiliza prácticamente solo en
sensibilizaciones frente a neumoalergenos o veneno de insectos. Su indicación
en la alergia alimentaria se abandonó por la elevada frecuencia de reacciones
secundarias que se producían y que eran atribuidas a la producción de
inmunocomplejos circulantes. En nuestra experiencia la IT con harina de trigo es
segura, no produce inmunocomplejos y facilita mejoría clínica (24),
por consiguiente el uso de la IT en casos de alergia a alimentos no debería
abandonarse definitivamente.
Una cuestión básica en la seguridad de
cualquier terapéutica es conocer la dosis de medicamento administrado. En los
últimos años se avanzó mucho en la cuantificación de los preparados (7)
aunque por desgracia las empresas comerciales suelen usar sus propias unidades,
habiéndose recomendado hacerlo con anticuerpos monoclonales (25)
Usos y rutas alternativas de la IT
A causa de las frecuentes reacciones que
presenta la IT convencional, en los últimos años se ha comenzado a utilizar
vias alternativas a la administración subcutánea. Los resultados de la IT
intranasal o sublingual parecen muy esperanzadores (23-32), pero es pronto para sacar conclusiones definitivas, aunque
ya se publicaron documentos de consenso (33).
La experiencia con IT tópica es menor en
niños que en adultos y algunos recomiendan postponer su uso clínico salvo para
hacer ensayos clínicos (33), sin
embargo en todos los estudios se resalta la buena tolerancia. Se aconseja en
pacientes que rechazan la IT inyectada y cuando ésta ocasaiona severas
reacciones (30,33). La IT sublingual
con dermatofagoides se ha mostrado segura, pero ineficaz en niños (29)
y muy útil en el asma y rinitis por sensibilización a polenb de olivo (32).
Una circunstancia a resaltar en la IT
local es la ausencia de elevación de los anticuerpos específicos de subclase
IgG4, habituales en la modalidad inyectada (27)
Generalmente la dosificación de la IT se
incrementa de forma muy lenta para luego ser mantenida durante años. No
obstante hay ocasiones que precisan variar esta sistemática para provocar una
acción rápida o para conseguir la acción antes de la temporada polínica.
Numerosos ensayos con IT de modalid rápida o ultrarápida han sido efectuados,
refiriendo resultados similares o mejores que en la modalidad clásica (34)
En resumen, por todas las razones rápidamente
planteadas debemos volver a preguntarnos una vez más si la IT es una realidad o
un mito (35) e intentar contestar a
las preguntas expuestas en la Tabla 1.
Bibliografia
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TABLA
1. Cuestiones polémicas que plantea la inmunoterapia (IT)
¿La IT es útil para tratar enfermedades alérgicas?
¿Es la primera elección terapeutica?
¿Es un tratamiento suficientemente seguro?
¿En qué pacientes o enfermedades está indicada la IT?
¿Hay alternativas fiables a la administración inyectada?
¿Cuando se puede suspender?