“SITUACIONES CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO DIFÍCIL”

 A. Romanos. Córdoba

En el año 1937 D. Gregorio Marañón publicó un libro sobre “Los problemas clínicos de los casos fáciles” que nos fue recordado repetidamente por el Prof. Suárez. Estas situaciones continúan presentándose tanto en los llamados “casos fáciles” como en la labor diagnóstica de atención secundaria y terciaria. Presentamos un resumen de las situaciones más frecuentes.

El niño sano y su definición constituirían la primera de las situaciones referidas. En términos generales se trata de una patología con los caracteres de duración, repetición y resistencia al diagnóstico y al tratamiento. Se plantea la situación de “paciente problema” que siguiendo a J.A. Prados genera una sensación negativa o de desagrado con los caracteres de impotencia en nuestro trabajo, frustración, respuesta negativa y dificultad de control, hostilidad y estrés en la relación médico-familia-enfermo.

A esta situación clásica se añade una nueva morbilidad como son nuevas enfermedades crónicas, drogas, sida, supervivencias, problemas técnicos, problemas del niño sin hogar, superdotados y otras muchas, siempre bajo las perspectivas de la problemática diagnóstica, primaria secundaria y terciaria y de la terapéutica en sus caracteres de urgencia intermedia y no urgencia. El porcentaje de enfermos que requieren atención primaria es objeto de crecimiento no sólo desde el punto de vista de las enfermedades episódicas como en la creciente perspectiva de la promoción de la salud. La atención secundaria es objeto de un incremento en la utilización de pruebas complementarias y en el desarrollo de las subespecialidades pediátricas sobre las que ha insistido justamente Crespo con ideas muy precisas; en todo caso asistimos a posibilidades cada vez más complejas de tratamiento que son objeto de atención hospitalaria. La historia nos muestra las distintas vicisitudes con que se encuentra el pediatra a lo largo de su quehacer, en todo caso se enfrentan las situaciones más frecuentes que son variantes de problemas comunes frente al grupo más difícil de cuadros más complejos diagnóstico-terapéuticos. A ellos se añaden las posibilidades de realizar exámenes complementarios muy perfeccionados en calidad, cantidad, colaboración, coordinación, interpretación, costos y hasta situaciones de conflicto médico legal en todo caso de la máxima importancia. El carácter biológico y la contingencia del enfermar humano conducen inexorablemente a situaciones de error con todas sus consecuencias.

A continuación presentamos algunas de las situaciones referidas empezando por los llamados “dolores de crecimiento” que continúan planteando un reto diagnóstico-interpretativo. Podríamos incluir problemas persistentes como la enuresis, pica, sueño, trastornos cutáneos, tos, cefaleas, abdominalgia, fiebre, dolor y otros muchos.

Las artralgias son asimismo fuente de dificultad diagnóstica, tributarias de atención por el especialista. Los tics, las cefaleas y los cuadros de fiebre de origen desconocido constituyen asimismo una fuente importante de dificultad. Otra situación compleja son los “síntomas de conversión” mostrando la influencia de factores psicológicos en el devenir semiológico.

Son cada vez mejor conocidos los síntomas de alergia oculta, a la cabeza de ellos la tos crónica cuyo origen puede ser muy variado incluyendo cuerpos extraños, factores psicógenos fibrosis quística, inmunodeficiencias y más alejados, cólicos abdominales, diarreas, migrañas y el amplio campo de los problemas reumáticos. En un área más concreta aparecen los trastornos cardiológicos con una frecuencia de 0.5 a 1 por mil recién nacidos. El estudio de las taquiarritmias, el mejor conocimiento de la enfermedad de Kawasaki, el cateterismo intervencionista, la cirugía precoz incluyendo los trasplantes, el tratamiento de malformaciones muy severas, las posibilidades de la ecografía y hasta la cardiología molecular contrastan todavía aunque algunos contribuyen a su conocimiento como los llamados soplos inocentes y su diagnóstico entre la normalidad y la patología.

En el sistema digestivo persiste la investigación sobre la alimentación y nutrición normales apareciendo variantes de la normalidad en cantidad, calidad, frecuencia, peculiaridades del niño y peculiaridades de su ambiente. Otro ejemplo de la complejidad de esta patología puede obtenerse al revisar la evolución de la terapéutica del frenillo lingual y, asimismo, de los progresos en el conocimiento del reflujo gastroesofágico. Continúa siendo objeto de estudio el problema de la falta de medro y cada vez se conoce mejor, aunque con limitaciones, el conocimiento del dolor abdominal y de los cólicos abdominales así como sus relaciones con la aerofagia-aerocolia. Existen asimismo conceptos como el de diarrea crónica inespecífica y existen, también, dificultades importantes en el conocimiento y tratamiento del estreñimiento la encopresis y las incontinencias de diverso orden. 

Los problemas psicológicos y psiquiátricos en todas sus variedades plantean dificultades en ocasiones insuperables con variados síntomas de los cuales destacaríamos trastornos escolares, de la conducta, autolisis, digestivos, hiperactividad, psicosis, somatizaciones y otros muchos en los que frecuentemente se debe solicitar el auxilio del paidopsiquiatra. Los trastornos del sueño especialmente pesadillas, somnambulismo y terrores nocturnos crean dificultades de diversa consideración. Las epilepsias son cada vez mejor conocidas y más variadas en sus condicionantes. Diríamos que una vez más se repite la observación, ya clásica de que cuanto más se conocen los problemas más conflictivos aparecen.

Otra patología clásica en el conocimiento y en el progreso es la infección del tracto urinario  que ha sido objeto de grandes progresos durante los años más recientes  especialmente importantes a la hora de realizar el diagnóstico, tratamiento y profilaxis.in embargo los progresos son tan importantes que condicionan cambios en las actitudes a la luz de la nefrología y urología pediátricas. En todo caso se desea alcanzar la mejor simplificación de las distintas formas de asistencia al mismo tiempo que se aseguren las medidas preventivas.

El sistema respiratorio es también objeto de problemas que en algunas ocasiones exigen la colaboración del especialista por ejemplo las sinusitis y los infiltrados pulmonares. Se destaca cada vez más el rigor con que deben ser planteados estas cuestiones especialmente las decisiones terapéuticas con dificultades ya antiguas por ejemplo el tratamiento de la tos o la instilación de gotas nasales y el uso de otros medicamentos cuyos efectos son frecuentemente discutibles.

Otro problema importante que se amplía con los mejores conocimientos de inmunidad son las infecciones recurrentes. Efectivamente existen numerosos síndromes o cuadros clínicos escasamente frecuentes y viceversa. Los progresos en el conocimiento de las inmunopatías han permitido un cambio copernicano en diagnóstico y terapéutica. Un ejemplo interesante ha sido el conocimiento de la etiología del eritema infeccioso o quinta enfermedad cuyo agente fue identificado en 1975 asociándose con el eritema infeccioso en 1983. Presenta manifestaciones clínicas peculiares con el signo llamado de la “mejilla abofeteada”, distintas recurrencias y alteraciones de mayor entidad como son las crisis aplásicas y la infección fetal.

Cada vez son objeto de atención creciente los aspectos médico-legales de la atención pediátrica destacando pero no excluyéndose la importancia del consentimiento informado y de los derechos del niño. Muy próxima a esta problemática aunque diferentes son los riesgos sociales y los nuevos ajustes sobre el papel del médico en prevención y asistencia como caracteres definitorios del compromiso de la pediatría social. No se puede excluir el llamado problema de la medicina defensiva.                         

Es preciso antes de terminar este resumen señalar los problemas de la docencia pre- y post-grado actualmente objeto de gran preocupación.

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA.

MARAÑON,G; Los problemas clínicos de los casos fáciles. Espasa Calpe, Madrid, 1937.

SUÁREZ,M; Com. pers. Sevilla.

PRADOS,J.A; Tesis Córdoba, 1996.

BARBERO,J.G;  The undoing of a diagnosis. Arch. Pediat. Adolesc. Med., 1995, 149:1341.

STOCKMAN. Difficult diagnosis in pediatrics. Saunders, 1990.

WOOD,R.A. SAMPSON, H.A; Síntomas alérgicos ocultos. Cfr. STOCKMAN, p.231.

SCOTT,H; Qué hay de nuevo en casrdiología. Pediat. in review, 1996, 17:33.

McIVERNY,T.K; Pediat. in review, 1996, 17:43.

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