DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRÍA

R. Areses Trapot

La infección del tracto urinario (ITU) constituye una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en el niño y aunque en la mayoría de las ocasiones se trata de una condición benigna, con relativa frecuencia puede dar lugar a una lesión renal irreversible conocida con el nombre de pielonefritis crónica o nefropatía por reflujo, que indica la presencia de lesiones atróficas residuales o cicatrices renales. No todos los pacientes con ITU van a tener el mismo riesgo de desarrollar una lesión renal, ya que no es lo mismo un cuadro de pielonefritis aguda (PNA), que siempre debe considerarse como una infección potencialmente grave, que una ITU de vías bajas donde los riesgos son mucho menores. Diversos estudios han demostrado que el diagnóstico y tratamiento precoz de la PNA disminuye la incidencia de cicatrices, pero de siempre es conocido que la localización topográfica de la infección, entraña dificultades que son tanto mayores cuanto más pequeño es el niño. Hasta no hace muchos años, el diagnóstico de la PNA se ha basado fundamentalmente en parámetros clínicos, especialmente la presencia o ausencia de fiebre y en datos del laboratorio que son poco específicos. Del mismo modo la valoración de la lesión renal se basaba exclusivamente en los hallazgos extraídos de la urografía intravenosa (UIV) la cual detecta solamente las lesiones parenquimatosas más severas. Con la introducción de nuevas técnicas de imagen más exactas y menos invasivas, como la ecografía renal y la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico marcado con tecnecio (Tc^99m- DMSA), se ha conseguido, no solamente localizar topográficamente la inflamación renal durante la fase aguda de la infección, sino también diagnosticar más precozmente la nefropatía cicatricial subsiguiente.

La prevalencia de la ITU varía con la edad y el sexo y es difícil de conocer con exactitud ya que muchas de éllas no son diagnosticadas. De forma aproximada puede decirse que el 3-5% de las niñas y el 1-2% de los niños, presentarán al menos una ITU sintomática a lo largo de su infancia (1). Se conoce también que la asociación entre ITU y las anomalías del tracto urinario puede ocurrir hasta en el 40-50% de los casos y entre estas anomalías la más frecuente es el reflujo vésico-ureteral (RVU) que según algunos estudios aparece hasta en el 30-50% de la ITU (2,3). Entre los riñones drenados por uréteres refluyentes, la presencia de cicatrices renales puede detectarse hasta en el 50% de los casos (3) y algunos pacientes con nefropatía por reflujo, desarrollarán en su seguimiento, una hipertensión arterial (HTA). En los casos más severos, donde están afectados ambos riñones, se puede también desarrollar a largo plazo, una insuficiencia renal terminal (IRT). Series publicadas en niños con IRT sugieren que el 5-20% de los casos, pueden ser atribuidas a pielonefritis (4,5) y en series de niños con RVU y nefropatía por reflujo, se describe la aparición posterior de una HTA hasta en el 10-20% de los pacientes (5,6). Por último, los procesos obstructivos u otras anomalías del tracto urinario, aunque menos frecuentes, también pueden estar presentes hasta en el 10% de los niños con ITU.

De los datos estadísticos expuestos se desprende, que la finalidad de la investigación por técnicas de imagen, de los niños que tienen su primer episodio de ITU, es detectar a aquel grupo de pacientes que están en alto riesgo de desarrollar una lesión renal, identificando aquellas circunstancias que pueden favorecer su aparición: 1) Presencia de RVU y de todas aquellas situaciones que aumenten el riesgo de lesión renal tal como el reflujo intrarrenal o lesiones inflamatorias agudas del parénquima indicativas de PNA; 2) Presencia de cicatrices renales o atrofias del parénquima renal; 3) Presencia de anomalías del tracto urinario que predispongan a la infección, como procesos obstructivos (válvulas de uretra, estenosis pielo-ureterales y urétero-vesicales etc.) y otras malformaciones como duplicidades, ureteroceles, divertículos etc. En este sentido, se ha descrito cómo en los países industrializados, los casos de IRT entre los adultos jóvenes, cuya causa primaria es la nefropatía por reflujo, han disminuido drásticamente, siendo en la actualidad una causa poco frecuente de transplante renal. Este hecho es atribuido a la mejoría experimentada en el diagnóstico y tratamiento de los niños con ITU y RVU.

Debe tenerse en cuenta sin embargo, que todos estos datos, que son los que se han mencionado siempre para justificar la investigación por técnicas de imagen, en su mayoría han sido extraídos de estudios, algunos de ellos no recientes, donde no se detalla con precisión cuales son las características de la población estudiada, o han sido realizados en poblaciones de pacientes muy seleccionados (pacientes hospitalizados, pacientes controlados en unidades de nefrología o urología pediátricas). Con frecuencia, la información aportada por dichos estudios, se basa exclusivamente en los hallazgos de la UIV, que solamente detecta los casos más severos de nefropatía por reflujo, siendo obtenida de series donde el tiempo de seguimiento de los pacientes era muy limitado. Como consecuencia, algunos consideran que todos estos datos no reflejan con exactitud lo que verdaderamente ocurre en los niños, por otro lado sanos, que presentan por primera vez una ITU. Es probable que las secuelas graves desarrolladas a largo plazo por estos pacientes, como son la IRT y la HTA sean mucho menos frecuentes de lo que se ha mencionado previamente (6-8).

Al revisar la literatura de los últimos años debemos destacar por ejemplo, el informe correspondiente al año 1.992 de la Asociación Europea de Diálisis y Transplante (EDTA) donde se comunicaba que el 36% de los pacientes con IRT y en programa de diálisis-transplante, presentaban como causa primaria de la enfermedad, una uropatía obstructiva y/o una hipoplasia renal y/o una pielonefritis (9). De forma similar el informe anual correspondiente al año 1.995 del Estudio Cooperativo del Transplante Renal Pediátrico en Norteamérica (NAPRTCS) comunicaba que el 38.6% de las IRT se debían a riñones displásicos-hipoplásicos, uropatías obstructivas y nefropatía por reflujo (10). La interpretación de estos datos a la hora de determinar la contribución de la ITU a la IRT es nuevamente problemática ya que en estos informes no se han separado los niños con procesos obstructivos y/o riñones displásicos-hipoplásicos (muchos de los cuales provienen de la vida intrauterina) de aquellos que sin tener anomalías estructurales renales, posteriormente desarrollaron una IRT debido a la ITU por sí misma y tras provocar una lesión renal adquirida y progresiva. En un trabajo publicado recientemente sobre 102 pacientes con IRT ocurridas en los últimos años, solamente en un caso (<1%) se pudo demostrar que la ITU asociada a un RVU, había sido la causa de una nefropatía por reflujo, que posteriormente evolucionó a una IRT. Los autores concluyen que actualmente, el daño renal adquirido debido a la ITU y al RVU es una causa infrecuente de IRT (11).

En resumen, de los datos extraídos de la literatura reciente, parece claro que los niños con su primer episodio de ITU pueden tener RVU y nefropatía por reflujo así como otras anomalías del tracto urinario. Sin embargo, no existe evidencia científica clara de cual es la frecuencia exacta de la IRT secundaria al daño renal adquirido y provocado por la ITU (6,8). Del mismo modo, tampoco existen estimaciones exactas del riesgo de desarrollar una HTA después de un primer episodio de ITU en el niño (6-8). Todos estos hechos deben ser tenidos en cuenta, a la hora de decidir cual es la investigación más adecuada a realizar en estos pacientes, sobre todo si se considera que el coste económico anual en el diagnóstico y tratamiento de la ITU es muy elevado y que algunas de las técnicas utilizadas, como luego veremos, son invasivas y condicionan riesgos no desdeñables para el paciente.

En la actualidad existen diferentes técnicas (ecográficas, radiológicas e isotópicas) que nos permiten investigar el aparato urinario del niño en la ITU y son las siguientes:

Ecografía renal

La ecografía renal constituye un método sencillo e inocuo y está recomendada como estudio inicial en el niño con ITU, reemplazando en este sentido a la UIV. (12,13). Este método define con precisión el tamaño, la forma y la localización tanto del riñón como de la vejiga, detectando con facilidad la presencia de malformaciones y dilataciones pielo-urétero-vesicales, aunque no puede diferenciar adecuadamente entre las dilataciones obstructivas y no obstructivas (12-14). Cuando se realiza durante la fase aguda, nos puede ayudar también a localizar la infección, ya que un aumento significativo del tamaño renal debido a la inflamación, o un aumento de la ecogenicidad renal con mala diferenciación córtico-medular, sugieren el diagnóstico de PNA (15). Los aparatos ecográficos de última generación, mejoran considerablemente la visualización del parénquima renal y recientemente se ha sugerido que la utilización de la ecografía con transductores de alta frecuencia, mejora su sensibilidad para detectar las lesiones parenquimatosas agudas llegando a ser casi igual a la del DMSA (15). No obstante, hasta el momento se considera que su principal inconveniente proviene de su poca sensibilidad para detectar el RVU, las lesiones parenquimatosas agudas y crónicas y la duplicidad pielo-ureteral (12,13). Esto se debe en gran medida a que la utilidad de la ecografía en su conjunto, depende de la destreza, paciencia y conocimiento del ecografista pediátrico, existiendo una amplia variación a la hora de detectar estos procesos según el examinador (12). En general la sensibilidad de este método para detectar RVU y cicatrices renales se sitúa entre el 25 y el 50% mientras que su especificidad es más alta. Estos hechos confirman que una ecografía renal aislada no es suficiente en el estudio por imagen de la ITU ya que tanto la afectación parenquimatosa como la presencia del RVU, pasarán desapercibidos en un elevado número de casos (12-14). Como consecuencia de éllo tampoco puede recomendarse como método exclusivo en el estudio de hermanos asintomáticos de niños con RVU. Por otro lado no nos ofrece información sobre la función renal.

Cistografía miccional seriada (CUMS)

Constituye la técnica idónea para establecer el diagnóstico del RVU en el niño (14) ya que no solamente detecta su existencia sino que debido a la excelente definición que nos ofrece del tracto urinario, permite establecer también el grado de reflujo, la presencia de reflujo intrarrenal y las anomalías a nivel vésico-uretral, especialmente las válvulas de uretra posterior, los ureteroceles y los divertículos. Esta técnica requiere una cateterización uretral y el llenado de la vejiga de forma retrógrada con un contraste radiográfico y por acción de la gravedad. Cuando al realizar el estudio se observan varios ciclos de llenado y micción (cistografía cíclica), aumenta la seguridad de los resultados, especialmente en lo que respecta al diagnóstico del reflujo en recién nacidos y lactantes. Durante la práctica de la CUMS puede sospecharse la existencia de una disfunción vesical, lo que viene reflejado por la presencia de trabeculación de la pared, vaciado incompleto o la aparición de contracciones vesicales no inhibidas durante la fase de llenado, que se caracterizan por la apertura del cuello vesical cuando el esfínter uretral permanece cerrado. Sus principales inconvenientes provienen de que es una técnica invasiva, que somete al niño a una irradiación elevada, origina riesgos de infección secundaria al sondaje vesical y no permite detectar cicatrices. En general se acepta, que la CUMS está indicada como exploración inicial, en pacientes con ITU sobre todo en los varones, no solamente para detectar el RVU sino también para excluir la presencia de anomalías uretrales como por ejemplo, las válvulas de uretra posterior. Como luego veremos, en las niñas donde las anomalías uretrales son muy poco frecuentes, algunos prefieren realizar como estudio inicial una cistografía isotópica directa con el fin de disminuir la radiación. (16)

De forma tradicional se ha considerado que para desarrollarse una PNA era necesario la presencia del RVU y se presumía que la nefropatía por reflujo derivaba de la acción combinada del reflujo y la ITU. Sin embargo, últimamente se ha descrito de forma repetida en la literatura, que las lesiones inflamatorias del parénquima renal típicas de la PNA detectadas por el DMSA, pueden aparecer sin la presencia de reflujo hasta en el 50-75 % de los casos (17-19). Estos hallazgos subrayan la importancia de otros factores distintos al RVU y al reflujo intrarrenal (virulencia de germen, respuesta inmunitaria del huésped, vía hematógena etc.) en la patogenia de la PNA y de la nefropatía por reflujo en el niño (17,20). Debe entenderse no obstante, que la presencia de reflujo es una condición favorecedora de la inflamación renal ya que ésta puede aparecer hasta en el 80% de los pacientes refluyentes (17).

Cistografía isotópica directa

La cistografía isotópica directa (CI) constituye una técnica muy parecida a la CUMS. Su principal diferencia se encuentra en que para llenar la vejiga utiliza un contraste isotópico (suero salino marcado con Tc^99m- pertechnetato) en vez de un contraste iodado. Ello conlleva la ventaja de que la dosis de radiación es hasta 50-200 veces menor (16,21). Incluso utilizando para realizar la CUMS, los nuevos aparatos de fluoroscopia, donde la radiación emitida disminuye considerablemente, la dosis recibida por el paciente sigue siendo bastante superior a la recibida con la CI (21). Otra ventaja de la CI se deriva de que permite la monitorización continuada de la vejiga y los uréteres tanto durante la fase de llenado como de vaciado, con lo que se podrán detectar episodios transitorios de RVU que pasarían desapercibidos en la CUMS (16,21). Igual que la CUMS, esta técnica tiene el inconveniente de que precisa sondaje vesical y debido a que ofrece una información anatómica insuficiente, no permite realizar de forma adecuada el diagnóstico de las anomalías vésico-uretrales. Tampoco permite una correcta graduación del RVU (16,21). Aunque algunos, como ya hemos mencionado, prefieren la CI como técnica de primera línea en los pacientes con ITU (sobre todo en las niñas), normalmente se considera indicada en el despistaje del reflujo familiar y en el seguimiento evolutivo de los pacientes con RVU que están siendo tratados médicamente o que han recibido un tratamiento quirúrgico (16,21) y se podría decir que en vez de ser una técnica alternativa a la CUMS, se complementa con élla. Como método alternativo a la CI se ha recomendado en niños mayorcitos que ya poseen control voluntario del esfínter vesical, la cistografía isotópica indirecta. Consiste en inyectar por vía intravenosa, Tc^99m- DTPA para una vez concentrado el isótopo en la vejiga, observar la presencia o no de reflujo en fase pasiva y durante la micción. Esta técnica, debido a que es poco invasiva, parece excelente cuando se realiza por una persona experta, pero su uso indiscriminado puede comportar el pasar por alto un elevado número de reflujos.

Gammagrafía renal con Tc^99m- DMSA

Actualmente disponemos de una técnica isotópica que no es más que una gammagrafía renal, en donde se utiliza el ácido dimercaptosuccínico o DMSA marcado con tecnecio^99m. El DMSA es extraído lentamente de la sangre, entrando en las células tubulares proximales probablemente a través de las arteriolas eferentes y su captación por dichas células depende del flujo sanguíneo intrarrenal y de un sistema enzimático de transporte membranoso y estos factores, como luego veremos, pueden ser alterados en algunas situaciones patológicas como por ejemplo en la infección. Posteriormente el DMSA es metabolizado dentro de las células tubulares, eliminándose mínimas cantidades del mismo a través de los sistemas colectores (<10%). Las imágenes obtenidas al registrar la radiación del DMSA marcado en una gammacámara, representan por tanto la masa renal tubular funcionante.

Esta técnica ofrece indudables ventajas con respecto a las que utilizan contrastes iodados, ya que no requieren preparación previa del paciente, las imágenes no son interferidas por el gas intestinal, la dosis de radiación es mucho menor, y al mismo tiempo nos informa sobre la función renal. Entre sus inconvenientes debe destacarse el que nos ofrece poca definición anatómica renal y una nula información sobre la vía excretora. Tampoco tiene utilidad para detectar el reflujo (16).

La gammagrafía renal con DMSA se ha considerado en los últimos años, como el método ideal tanto para localizar la infección urinaria en el parénquima renal como para establecer un diagnóstico retrospectivo o evolutivo de la nefropatía por reflujo. Su valor indiscutible en el curso de la PNA viene avalado por diversos estudios experimentales, donde se demuestra que la sensibilidad y la especificidad del DMSA para localizar las lesiones renales demostradas anatomopatologicamente, son del orden de 90 y 100% respectivamente (17). Por otro lado, en múltiples estudios clínicos se ha puesto de manifiesto, que las lesiones detectadas en el DMSA se observan aproximadamente en el 65-92% de los niños diagnosticados clínicamente de PNA, y se caracterizan por una hipocaptación difusa del radiofármaco o por áreas localizadas de hipocaptación que pueden ser polares o mediales (17-19,22,23,25,26). Los mecanismos fisiopatológicos que determinan estas anomalías de hipocaptación en el DMSA, son probablemente multifactoriales. En primer lugar, durante la inflamación aguda se va a producir un daño de las células tubulares y de sus mecanismos de transporte, en relación con la liberación de radicales libres, como el superoxido, que no solamente es tóxico para las bacterias sino también para las células tubulares cercanas. En segundo lugar, tal y como se ha demostrado en estudios experimentales, dichas lesiones pueden ser el resultado de una alteración de la circulación sanguínea intrarrenal, consistente en una isquemia localizada y transitoria que acompaña a la respuesta inflamatoria. Es precisamente éste daño parenquimatoso el que da lugar, si no se cura, a la formación de la cicatriz pielonefrítica (17,23,25).

Los estudios con DMSA realizados durante la fase aguda, como ya se ha mencionado al hablar de la CUMS, han demostrado que las lesiones inflamatorias agudas pueden aparecer sin la presencia de reflujo (17-19). Por otro lado, diversos estudios han indicado, que la presencia de un DMSA anormal durante la PNA parece ser más frecuente en el niño que en el lactante menor de un año apareciendo aproximadamente en el 85% de los niños mayores y en el 66% de los lactantes (17-19,27). Se ha demostrado lo mismo en cuanto a la formación de cicatrices fuera de la fase aguda (19). Esta diferencia no parece depender de la presencia o no de algunos de los factores de riesgo, tal como el RVU o malformaciones. Para algunos autores este hecho podría deberse a una falta de madurez funcional de la masa tubular renal en estas edades tempranas de la vida y que por tanto restarían sensibilidad a la exploración gammagráfica (22). En cualquier caso, estos hallazgos no confirman la idea generalizada de que los niños menores de un año presenten mayor riesgo de desarrollar cicatrices renales que los niños de mayor edad.

En un importante número de pacientes, el DMSA alterado se normaliza en los 3-6 meses siguientes a la fase aguda de la infección. Cuando persiste alterado más allá de ese tiempo, es indicativo de una lesión antigua preexistente o de que se ha formado una nueva cicatriz. Según las distintas publicaciones, el número de pacientes que normalizan el DMSA varía entre el 35 y el 60% (22,28) aunque existen algunos trabajos que describen porcentajes mayores de curación oscilando entre los 63 y el 95% (29,30). De lo dicho se desprende que la importancia de realizar el DMSA durante la fase aguda se debe a que nos permite identificar las ITU de alto riesgo, pudiendo conocer al realizar estudios seriados, el porcentaje de lesiones que desaparecen, lo que indica la curación de la pielonefritis, y el número de casos en donde la lesión permanece, indicando la irreversibilidad del daño renal, ya sea por existir previamente o por haber fracasado el tratamiento. Además, la detección de la lesión renal por DMSA durante la fase aguda puede tener implicaciones en el tratamiento y en el seguimiento posterior de los pacientes. Algunos autores han relacionado la utilización de una terapéutica antibiótica intravenosa más agresiva durante la fase aguda, con un porcentaje mayor de normalización de las lesiones detectadas por el DMSA (18), aunque este hecho no ha sido confirmado en estudios mas recientes (31). Por otro lado, el tratamiento antibiótico profiláctico generalmente se reserva para aquellos pacientes con RVU ya que se asume que estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar cuadros de PNA por vía ascendente. Sin embargo, teniendo en cuenta el hecho ya mencionado, de que menos de la mitad de los niños con PNA tiene RVU (17-19) y que se ha demostrado que el desarrollo de cicatrices es independiente de la presencia o no de reflujo (24), se ha sugerido que en los pacientes con PNA demostrada por DMSA, debería instaurarse el tratamiento profiláctico incluso en ausencia de RVU (22,25). En el mismo sentido, la decisión de instaurar una profilaxis antibiótica en presencia de un RVU es mas obligada cuando la ITU se acompaña de lesiones en el DMSA que cuando el parénquima renal aparece indemne. Finalmente en pacientes con RVU podría estar indicado un tratamiento quirúrgico del mismo si en su seguimiento, se demuestra que se ha ha desarrollado una cicatriz ya sea en la primera infección o en infecciones sucesivas (22,25)

La otra gran utilidad del DMSA cuando se realiza fuera de la fase aguda, es que a diferencia de la UIV, permite el diagnóstico precoz de la nefropatía por reflujo, facilitando tanto el diagnóstico retrospectivo como el evolutivo de la misma (26). El DMSA parece poseer una sensibilidad del 92% y una especificidad del 98% en la detección de las cicatrices renales, valores bastantes superiores a los de la UIV (17,26).

Uno de los problemas a la hora de interpretar las lesiones de hipocaptación detectadas en la fase aguda, es que el DMSA no permite establecer con claridad la diferencia entre una lesión inflamatoria aguda reversible y una cicatriz preexistente y debida a una infección previa, lo que con frecuencia solamente es posible siguiendo la evolución posterior de las imágenes. En base a estudios tanto experimentales como clínicos y aunque no existe una correlación clara entre el tipo de lesión detectado durante la fase aguda y su desaparición o persistencia posterior, en general se acepta que las lesiones de hipocaptación localizadas, son propias de una lesión aguda, mientras que las lesiones de hipocaptación corticales asociadas a anomalías del contorno renal, son propias de una lesión crónica (23,25,32).

Es evidente que el DMSA a contribuido enormemente al diagnóstico más exacto de la PNA y a la detección precoz de las cicatrices renales. Sin embargo en ninguno de los estudios existentes en la literatura, se ha establecido con exactitud, cual es el verdadero significado clínico de estas lesiones parenquimatosas y en la actualidad no se puede asegurar que todos los defectos de captación del DMSA representen un mismo proceso patológico y tengan un mismo significado pronóstico. Siguiendo a Smellie (20) es probable que el término de “cicatriz” se halla aplicado demasiado libremente para designar las anomalías detectadas en el DMSA. En realidad todavía no conocemos cual es la verdadera relación entre la ITU, las cicatrices renales, y la enfermedad renal progresiva y serán necesarios nuevos estudios prospectivos con largo tiempo de seguimiento, para poder identificar aquellos factores específicos que favorecen la formación de cicatrices y su evolución desfavorable en algunos casos. En estos estudios habrá que investigar cual es la verdadera incidencia de las cicatrices renales, como se puede predecir que niños están en riesgo de desarrollarlas y por último con qué frecuencia los pacientes con cicatrices desarrollarán una IRT o una HTA y porqué.

Urografía intravenosa (UIV)

La UIV aunque en la actualidad ha sido casi completamente reemplazada por el uso combinado de la ecografía y del DMSA, en algunas ocasiones sigue siendo un método de gran utilidad, ya que define de forma excelente la morfología del riñón, del sistema pielocalicial y del uréter, proporcionando además datos sobre la función renal. Su valor en la fase aguda de la pielonefritis sin embargo, es muy limitado y aunque hasta la aparición del DMSA, era la técnica utilizada de rutina en el diagnóstico de la nefropatía por reflujo, su sensibilidad y especificidad para detectar cicatrices son bastante menores que las del DMSA (17,26). La demostración de la nefropatía por reflujo mediante la UIV puede encontrar grandes dificultades, sobre todo en lactantes y niños pequeños en donde la interposición del gas intestinal no permite visualizar adecuadamente la superficie renal. Además, las cicatrices renales pueden no expresarse radiológicamente hasta pasados dos años o más de la agresión renal, por lo que muchas de éllas pueden pasar desapercibidas. Entre sus inconvenientes debe mencionarse además, que se trata de una técnica invasiva ya que irradia al paciente, sobre todo cuando se repite a lo largo de la evolución, pudiendo producir reacciones anafilácticas mas o menos intensas a los contrastes iodados. Tampoco permite detectar el RVU y el reflujo intrarrenal (2,13,24,26).

Otras técnicas de imagen

Los estudios con DMSA han estimulado el desarrollo de otras técnicas de imagen alternativas a las ya mencionadas. En algunos estudios, por ejemplo, se ha utilizado la ecografía doppler-color, la cual parece mejorar la sensibilidad y la especificidad de la ecografía convencional en la detección de los cambios parenquimatosos que ocurren en la PNA. Su principal ventaja se deriva de que es una técnica no invasiva y aunque hasta el momento ha sido poco desarrollada, actualmente se están realizando nuevos estudios con el fin de verificar su eficacia (33).

En épocas recientes se ha utilizado también, la tomografía axial computarizada (TAC) para el diagnóstico de la PNA (34). Con ella se obtiene una gran definición anatómica del parénquima renal y de las estructuras vecinas y además sirve para valorar la función renal. No obstante, debido a sus inconvenientes (altas dosis de radiación, necesidad de sedación, uso de contrastes iodados con riesgo de reacciones alérgicas y su elevado coste), por el momento su uso en pediatría, es limitado.

En una publicación aparecida recientemente, Lonergan et al (35) describen la eficacia de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de la PNA, demostrando una sensibilidad y una especificidad igual o incluso mayor que el DMSA en la detección de las lesiones inflamatorias agudas, sugiriendo además, que puede diferenciar con mayor exactitud las lesiones agudas de las cicatrices renales. Esta técnica aventaja al DMSA en que provee una excelente información anatómica siendo igual de eficaz que la ecografía a la hora de detectar malformaciones (35). Sugieren que la RM podría reemplazar al uso combinado de la ecografía y del DMSA lo que simplificaría la investigación en estos pacientes. Otras de las ventajas de la RM sería la no utilización de contrastes iodados. Sus inconvenientes igual que en el TAC, derivan el coste elevado y de la necesidad de sedación.

Protocolo de estudio por imagen de la ITU: ¿a quién y cuándo?

Resumiendo todo lo que hemos comentado hasta ahora podemos decir, que cada una de las técnicas de imagen tiene sus ventajas y sus inconvenientes, no existiendo ninguna, que por sí sola nos aporte toda la información que necesitamos conocer sobre las vías urinarias de estos pacientes. Será necesario buscar aquella combinación que nos aporte el máximo de información con el menor coste y riesgo posible, lo que con los conocimientos actuales y las técnicas disponibles no es una tarea sencilla. Como consecuencia, se ha establecido un gran debate en la literatura sobre cuál debe ser la combinación idónea que debe realizarse, existiendo diferencias importantes en los criterios seguidos entre unos autores y otros. En la literatura reciente existen múltiples estudios donde se recomienda la investigación precoz de “todos los niños con ITU” mediante la Ecografía, la CUMS y el DMSA. Al combinar estas tres técnicas vamos a poder detectar todos aquellos procesos patológicos que ocurren con más frecuencia en estos pacientes, es decir, los procesos obstructivos, las lesiones parenquimatosas agudas y crónicas y RVU. Si embargo cabría preguntarse si esta investigación está justificada en todos los pacientes con ITU sobre todo teniendo en cuenta que se trata de una investigación invasiva y que acarrea un alto coste económico, en una condición que por otro lado es muy frecuente y cursa de forma benigna en la mayoría de los casos.

En nuestra opinión, a la hora de decidir cuál es el estudio por técnicas de imagen que debe realizarse a los niños con su primer episodio con ITU hemos de separar a los pacientes en dos grandes grupos en función del riesgo de desarrollar una lesión renal y teniendo en cuenta una serie de factores como son la edad, el sexo y los signos clínicos que acompañan a la ITU.

Aunque los estudios con DMSA han demostrado que los niños mayores también son vulnerables en la infección (18,19,27), en general se acepta que los riñones de los recién nacidos y lactantes presentan un gran riesgo de desarrollar cicatrices renales y todo el mundo está de acuerdo que estos pacientes deben de ser incluidos en el grupo de alto riesgo. En este grupo deben incluirse también a los pacientes de cualquier edad y sexo que cursan con un cuadro clínico de PNA caracterizado por la fiebre elevada, afectación del estado general, dolor lumbar y en donde la VSG y PCR suelen estar elevadas. Por el contrario, deben incluirse en el grupo de bajo riesgo los casos de cistitis, que normalmente ocurren en niñas mayores de dos años en donde aparecen exclusivamente signos de irritación vesical como disuria, polaquiuria y urgencia miccional. La bacteriuria asintomática pertenece también a este último grupo.

Según esto, en los recién nacidos y lactantes y en los niños con signos clínicos de PNA (Fig.1), debe realizarse siempre durante la fase aguda, una ecografía renal, un DMSA y una CUMS (en las niñas algunas prefieren realizar una cistografía isotópica directa). Estas exploraciones pueden realizarse tan pronto como que el niño esté afebril, se encuentra clínicamente bien y el urocultivo se haya negativizado. Si la ecografía es normal algunos prefieren esperar 4-6 semanas para realizar la CUMS, recomendándose entonces mantener al paciente bajo tratamiento profiláctico hasta que se realice dicha exploración. Si las tres pruebas son normales, el paciente debe ser seguido clínicamente con el fin de detectar recurrencias de la ITU, sin que precise nuevos estudios radiológicos ni isotópicos. Si se detecta RVU, el paciente debe mantenerse bajo tratamiento profiláctico y cada doce meses se realizará una cistografía isotópica, hasta que se produzca la curación espontánea del mismo. Cuando se comprueban alteraciones en el DMSA ya sea en presencia o ausencia de RVU, se repetirá dicha exploración a los seis meses para documentar la curación de la inflamación renal o la formación de una cicatriz. Si la ecografía realizada durante la fase aguda, detecta algún tipo de dilatación de la vía urinaria o cualquier otra alteración, deberá valorarse algún otro tipo de estudio como una UIV, renograma isotópico diurético etc.

En los pacientes de bajo riesgo (Fig.2) los estudios de imagen pueden limitarse a la práctica de una ecografía renal. En más del 90% de los casos, ésta será completamente normal y no requiere más exploraciones, aunque los pacientes pueden ser seguidos clínicamente para detectar recurrencias. Si la ecografía es anormal, debe completarse el estudio realizándose una cistografía isotópica y si hay reflujo debe valorarse el realizarse un DMSA.

Para terminar, debe recordarse que las recomendaciones incluidas en este protocolo se han establecido de forma general y pueden ser modificadas si es necesario, en cada caso concreto. En nuestra opinión en este momento no es posible establecer un protocolo definitivo para la investigación por técnicas de imagen, en los niños que tiene su primer episodio de ITU. En un futuro, con toda seguridad, los protocolos de estudio sufrirán modificaciones y serán más selectivos. Para ello será necesario conocer cuales son los verdaderos factores de riesgo que hacen que un paciente desarrolle una nefropatía por reflujo y lo que es más importante, que esta lesión progrese en algunos casos.

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