DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN URINARIA EN EL LACTANTE EN URGENCIAS

 

 

Dr. Javier Benito Fernández

Jefe de Sección

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya).

 

 

Correspondencia:

Dr Javier Benito Fernández

Jefe de Sección de Urgencias de Pediatría

Hospital de Cruces

Plaza de Cruces s/n. 48903 - Baracaldo (Vizcaya)

Tno: 946006388. Fax: 946006076

E-Mail: jbenito@hcru.osakidetza.net

 

 

INTRODUCCION

            La Infección del Tracto Urinario (ITU) es la patología bacteriana encontrada con mayor frecuencia en el lactante con fiebre, siendo el primer episodio de esta enfermedad mucho más frecuente en esta edad que en ninguna otra época de la vida ^(1-3). Además, algunos estudios han puesto de relieve que el riesgo de desarrollar daño renal tras una ITU es mayor en el lactante ^(4-6). Estos aspectos provocan que ante un lactante con fiebre el índice de sospecha diagnóstica de ITU sea muy elevado, no disponiendo, en la valoración inicial de los pacientes, de un test que nos dé un diagnóstico preciso de la enfermedad. Con el fin de evitar las potenciales secuelas de un retraso en el diagnóstico de ITU en estos niños, se admite como razonable que un porcentaje variable de lactantes con fiebre sea inicialmente y hasta la llegada del cultivo de orina, erróneamente diagnosticado de esta enfermedad, generando hospitalizaciones y tratamientos innecesarios, no exentos de riesgos y con un alto coste económico. Por estos dos motivos, la necesidad de un diagnóstico precoz y evitar exploraciones y tratamientos innecesarios, es preciso disponer de un método diagnóstico lo más fiable posible. 

 

DIAGNOSTICO DE ITU

El diagnóstico de sospecha de ITU, en el lactante febril, se establece habitualmente por la presencia de alteraciones del sedimento urinario, presencia de leucocitos y gérmenes o lo que es más frecuente, por el resultado de las tiras reactivas que identifican indirectamente la existencia de ambos, mediante la detección de la esterasa leucocitaria y los nitritos, respectivamente. Este método diagnóstico tiene limitaciones conocidas, ya que únicamente la presencia de nitritos, menos del 50% de las ocasiones, se relaciona con un resultado positivo del cultivo de orina .  La presencia de leucocituria, aunque es más constante, 80-90% de las ITU, es muy inespecífico, pudiendo aparecer  también en lactantes con fiebre de otro origen^(7). Recientemente, algunos investigadores han optado por incluir la tinción de Gram dentro del estudio de los lactantes con sospecha de ITU, con resultados superiores al sedimento urinario ^(8-10). Una dificultad añadida para el diagnóstico de ITU en estos niños, es la necesidad de contar con una muestra de orina fiable y que pasa por la obtención de la misma por un método invasivo, ya sea punción suprapúbica o sondaje uretral.

El diagnóstico definitivo de ITU se basa fundamentalmente en la presencia de un crecimiento significativo de bacterias en el cultivo de orina. Sin embargo el cultivo de orina, aún con un método de recogida fiable,  presenta dos limitaciones importantes, por una parte la necesidad de esperar 24 horas para conocer si existe un crecimiento significativo de gérmenes, y por otra la imposibilidad de distinguir entre una bacteriruria asintomática (BA) de una auténtica ITU. Por este motivo, tendremos que recurrir a las pruebas antes mencionadas a la hora de tomar una decisión terapéutica.

 

A lo largo de la ponencia intentaré responder a las siguientes preguntas:

¿Qué lactantes deben ser estudiados para descartar ITU?

            En niños mayores de 2 – 3 años la presencia de clínica urinaria , asociada o no a fiebre, el dolor en fosa renal y en ocasiones la presencia de antecedentes nefrourológicos, hacen relativamente fácil seleccionar que pacientes deben ser estudiados para descartar ITU. En el lactante la situación es bien diferente por la ya comentada inespecificidad de los síntomas con que esta enfermedad se presenta en este grupo de edad. Tres grupos de lactantes se podrían considerar para realizar despistaje de ITU:

1. - Lactante con fiebre: La prevalencia global de ITU en los niños con fiebre se sitúa  entre el  2 – 7 %, siendo más frecuente en los menores de 2 años, con una media estimada de alrededor del  5%  (en nuestro hospital el 3%). Estas cifras van a variar mucho con el sexo del paciente y así las niñas con edad comprendida entre 2  y 24 meses van a tener una prevalencia de ITU dos veces mayor que los niños.  La prevalencia de ITU en niñas menores de 1 año de edad se ha estimado en un 6%  y entre 1 y 2 años del 8,1%, mientras que en niños la s cifras que se estiman rondan el 3,3% y el 1,9% respectivamente ⁽¹¹⁾.  Como además la posibilidad de que estos pacientes presenten lesión renal y uropatía es mayor que en ninguna otra edad de la vida, está claramente justificado investigar la presencia de ITU a todas las niñas menores de 2 años con fiebre sin foco claro que justifique los síntomas y a todos los niños menores de 1 año con las mismas condiciones.

2. - Lactante con antecedentes de ITU y/o uropatía.

3. - Lactantes que presenten otros síntomas en relación con la micción como: orina maloliente o de aspecto sucio, llanto relacionado con la micción. Las alteraciones del patrón miccional, polaquiuria y disuria, son difíciles de reconocer antes del año de edad.       

 

¿Qué método de recogida de orina debe emplearse?

            No existen dudas de que ante un lactante febril en el que por su situación clínica sea preciso iniciar antibioterapia, la orina debe ser recogida por un método fiable como el sondaje uretral o la punción suprapúbica. Unicamente la orina recogida por uno de estos dos métodos, especialmente el segundo, permite valorar con seguridad los hallazgos del sedimento urinario y del cultivo ⁽¹¹⁾.  La orina recogida mediante bolsa perineal tiene un número muy elevado de falsos positivos, tanto en la detección de leucocituria como en el resultado del urocultivo. En nuestra experiencia, la recogida simultánea de orina mediante punción suprapúbica y bolsa perineal, en las mejores condiciones posibles, nos permitió comprobar que un 15% de los niños que presentaban leucocituria y un 9% de los tenían un urocultivo positivo, ambos en orina recogida por bolsa perineal, presentaban orina normal cuando el método de recogida fue la punción suprapúbica ⁽¹²⁾. Del mismo modo, en otro estudio que hemos realizado en  lactantes con recogida simultánea de orina por bolsa perineal y sondaje uretral, el número de niños con leucocituria no confirmada fue de 20/68  (29,4%) Tabla I.  Sin embargo, ambos métodos de recogida de orina son invasivos y aunque con porcentajes mínimos, no exentos de complicaciones ⁽¹³⁾  (en nuestra experiencia ausencia de complicaciones en más de 1000 sondajes uretrales y una complicación menor en 223 punciones suprapúbicas practicados hasta la fecha). Por este motivo, salvo en los pacientes arriba citados (alto riesgo), el método inicial de recogida de orina de forma general, en los lactantes con fiebre puede ser la bolsa perineal. Este método es aceptable, con una sensibilidad del 100% ^(11,12) , siempre y cuando se confirme por otro método de recogida de los ya comentados, los resultados patológicos del sedimento o cuando, aunque exista un sedimento normal, se decida iniciar antibioterapia.

 

¿Son útiles las tiras reactivas?

            El método ideal para realizar el sedimento urinario es el  análisis de orina fresca sin centrifugar en un hemocitómetro, realizando el recuento de leucocitos por mm³ y llevando a cabo la  tinción de Gram para visualizar gérmenes ⁽⁸⁾. Este método es muy laborioso y precisa de personal  cualificado que no está al alcance de muchos centros. Otros métodos disponibles son el sedimento de orina centrifugada, con recuento de leucocitos y gérmenes por campo y las tiras reactivas que nos permite la detección de la esterasa leucocitaria y la presencia de nitritos como alternativa a los dos métodos anteriores. Este último método, es el más rápido y asequible para el diagnóstico en urgencias y en una consulta ambulatoria, con resultados muy aceptables ^(10,11,14). Nuestra experiencia con la tira reactiva es amplia, encontrando que la presencia de leucocituria  alcanza una sensibilidad y especificidad para detectar un urocultivo positivo, en orina recogida por un método fiable, del 89,3% y 64,6% respectivamente. Si el método de recogida en el lactante es únicamente la bolsa perineal, la sensibilidad se incrementa al 96% pero a consta de un descenso considerable de la especificidad 16,7% Tabla II y III. La presencia de nitrituria es un hallazgo muy específico, 94 – 97%, pero con una sensibilidad tan baja, 42 – 49% ^(10,11,14), que limita mucho su utilidad como método de despistaje de ITU. 

 

¿Con qué datos analíticos de orina podemos establecer la sospecha de ITU?

            Con lo expuesto hasta ahora podríamos llegar a la conclusión de que la presencia o ausencia de leucocituria en una orina recogida mediante sondaje uretral o punción suprapúbica sería un buen método inicial de despistaje de ITU en el lactante. Si bien es cierto que la presencia de este hallazgo analítico nos permite seleccionar un grupo de pacientes con mayor probabilidad de presentar una ITU, su baja especificidad, no permite que pueda ser utilizado como único test para la toma de decisiones como el inicio de tratamiento u hospitalización del paciente. En esta línea, la realización de una tinción de Gram en la muestra de orina fresca, recogida por  un método fiable, se revela como un excelente marcador de la positividad del urocultivo. Existen en la bibliografía reciente estudios que avalan este hecho, al hilo de la cual nosotros tuvimos una primera experiencia exitosa en el año 98, en 200 niños con fiebre y sospecha de ITU en los que se practicó Gram  en la orina, obteniendo que en este grupo de pacientes la tinción de Gram en orina tuvo  un valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) del 98,9% y 92,7% respectivamente, rendimiento muy superior a la detección de leucocituria o nitrituria ⁽¹⁵⁾. Desde entonces hemos incorporado esta determinación al estudio de esta enfermedad, comprobando como en este tiempo el rendimiento del test en la práctica diaria de nuestro servicio de urgencias se ha mantenido con cifras de VPP del  98,3%, siendo algo menor el VPN, 81,4%.     

 

Diagnostico definitivo de ITU ¿siempre hay que recoger urocultivo?

            El diagnóstico definitivo de ITU se establece por la existencia de un cultivo de orina positivo. Un urocultivo es positivo cuando se produce un crecimiento de más de 100.000 colonias / mm³, en una orina obtenida de una micción espontánea, más de 50.000 en una orina recogida por sondaje uretral y cualquier crecimiento de gérmenes en la obtenida por punción suprapúbica ⁽¹¹⁾. Todos estos límites se han establecido en amplias series estudiadas y gozan de gran consenso en la comunidad científica, sin embargo existe cierta controversia en cuanto a que sí la sola presencia de un urocultivo positivo, sin leucocituria, es suficiente para catalogar a un lactante de ITU. Es conocida la entidad denominada bacteriuria asintomática que tiene una prevalencia estimada en lactantes de un 0,5 a un 3% ^(16,17).  La postura más sensata, y sí la situación clínica del paciente lo permite, es que ante la presencia de fiebre, ausencia de leucocituria e indicios de urocultivo positivo (presencia de gérmenes en el Gram y/o nitritos positivos), se realice observación estrecha y repetición del análisis urinario y se complete el estudio analítico en sangre que se realiza habitualmente en la sospecha de pielonefritis. El inicio de tratamiento antibiótico y hospitalización del  niño estarán en función de su evolución y los hallazgos durante la misma.

            En los lactantes que por su bajo riesgo, se ha decidido recoger la orina mediante bolsa perineal y los resultados de la  tira reactiva han sido negativos, no es preciso practicar un urocultivo de forma rutinaria.  En lactantes con fiebre sin focalidad, se aconsejará la repetición de una tira reactiva en  orina dentro de las siguientes 24 horas de su primera valoración.                        

 

Criterios de ingreso

            Hasta no hace mucho tiempo el criterio para hospitalizar a un lactante, o cualquier otro niño, con sospecha de ITU era la sospecha también de una pielonefritis. Utilizando parámetros como la leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva (PCR) y más recientemente, la elevación de las cifras de procalcitonina, se ha seleccionado que pacientes eran susceptibles de sufrir una pielonefritis y por tanto uropatía y/o daño renal, hospitalizándolos. Ninguno de estos parámetros nos va a dar un diagnóstico de certeza de presencia de lesión renal, utilizando como marcador de la misma la prueba isotópica DMSA. En un estudio realizado el año 1997 en nuestro centro, no pudimos encontrar en las características clínicas de los pacientes, ni en los hallazgos analíticos, diferencias significativas entre aquellos que presentaron o no, un DMSA alterado Tabla IV. En este mismo estudio sí que pudimos apreciar que los niños con un hallazgo ecográfico patológico tuvieron de forma significativa una mayor posibilidad de alteración del DMSA ⁽¹⁸⁾.

            En la actualidad la existencia de potentes antibióticos como las cefalosporinas de 2ª generación, como la cefuroxima axetilo y más concretamente las de 3ª, como la cefixima, por vía oral, han abierto la posibilidad del tratamiento ambulatorio de un grupo seleccionado de pacientes con pielonefritis ⁽¹⁹⁾. Recientemente el Subcomité de Expertos en ITU de la Academia Americana de Pediatría ⁽¹¹⁾ ha publicado una serie de recomendaciones sobre que grupo de niños con sospecha de ITU podría ser tratados de forma ambulatoria y en que condiciones esto podría realizarse. Dos premisas son consideradas imprescindibles para poder escoger esta opción terapéutica, poder asegurar el cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de practicar estudios de imagen con la misma agilidad que en el paciente hospitalizado. Como guía general recomienda que deben ser hospitalizados los lactantes con sospecha de pielonefritis que:

-        sean menores de 2 meses

-        que tengan el estado general afectado

-        evidencia analítica de sepsis urológica

-        deshidratación

-        vómitos que dificulten la administración de fármacos por vía oral. 

 

 

Comentarios finales

            El diagnóstico de ITU debe sospecharse en lactantes menores de 24 meses con fiebre sin foco aparente, dada la alta prevalencia de esta enfermedad en este grupo de edad. El diagnóstico de ITU debe sospecharse por la alteración del análisis de orina, la presencia de leucocitos y gérmenes (Gram), en una muestra recogida apropiadamente (sondaje uretral, punción suprapúbica). La  confirmación del diagnóstico se establecerá con la existencia de un cultivo de orina positivo. La decisión de tratar y/o hospitalizar se basará, fundamentalmente, en la edad, situación clínica y los resultados del análisis inmediato de la orina.  

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

1.- Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HV, Ellis D. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr 1993; 123: 17-23

2.- Roberts KB, Charney E, Sweren RJ, et al. Urinary tract infection in infants with unexplained fever: a collaborative study. J Pediatr 1983, 103: 864-867

3.- Crain EF, Gershel JC. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants younger than 8 weeks of age. Pediatrics 1990; 86: 363-367

4.- Tappin DM, Murphy AV, Mocan H, et al. A prospective study of children with first acute symptomatic E. coli urinary tract infection. Acta Pediatr Scand 1989; 78: 923-929

5.- Holland NH, Jackson EC, Kazee M, Conrad GR. Relation of urinary tract infection and vesicoureteral reflux to scars: follow-up of thirty-eight patients. J Pediatr 1990; 116: S 65-S 71

6.- Pylkkanen J, Vilska J, Koskimies O. The value of diagnosis of childhood urinary tract infection in predicting renal injury. Acta Pediatr Scand 1981; 70: 879-883

7.- Turner GM, Coulthard MG. Fever can cause pyuria in children. Br Med J 1995; 311: 924

8.- Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchansky L, Charron M. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr 1994; 124: 513-519

9.- Lockhart GR, Lewander WJ, Cimini DM, Josephson SL, Linakis JG. Use of urinary gram stain for detection of urinary tract infection in infants. An Emerg Med 1995; 25: 31-35

10.- Shaw KN, McGowan KL, Gorelick MH, Schwartz JS. Screening for urinary tract infection in infants in the emergency department: Wich test is best?. Pediatrics 1998; 101: 1, p.el.

11.- Subcommittee on urinary tract infection. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999: 103: 843-853

12.- Benito J, Sánchez J, Mintegui S, Montejo M. Infección urinaria en el lactante: Comprobación por punción suprapúbica del rendimiento del cultivo de orina obtenido por bolsa perineal. An Esp Ped 1996; 45: 149-152

13.- Pollack CV, Pollack ES, Andrew ME. Suprapubic bladder aspiration versus urethral catheterization in ill infants: success, efficiency, and complication rates. Ann Emerg Med 1994; 23: 225-230

14.- Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics 1999; 104: 5 p.el.

15.- Goikoetxea I, Esteban S, Vázquez MA, Sánchez J, Mintegui S, Benito J. Valor de la tinción de gram en el diagnóstico de infección del tracto urinario en urgencias de pediatría. An Esp Ped 1999; S 131: 97

16.- Wettergreen B, Jodal U, Jonasson G. Epidemiology of bacteriuria during the first year of life. Acta Pediatr Scand 1985; 74: 925-933

17.- Davies J, Gibson G, Littlewood J, Meadow S. Prevalence of bacteria in infants and preschool children. Lancet 1974; II: 7-10

18.- Salcedo V, Ortiz A, Vázquez MA, Sánchez J, Benito J. Diagnóstico de Pielonefritis aguda en urgencias. An Esp Ped 1997: S 107: 85

19.- Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M, and al. Oral versus intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104: 79-86

 

 

 

Tabla I.- Tabla de contingencia comparando la presencia de leucocituria en orina

recogida mediante bolsa perineal y su comprobación en orina recogida por sondaje

uretral 

 

		Leucocituria (sondaje uretral)			Total
		+	-
Leucocituria (bolsa perineal)	+	48	20		68
	-		9		9
Total		48	29		77

 

 

 

 

Tabla II.- Rendimiento de la detección de leucocituria mediante tira reactiva para

predecir un resultado de urocultivo positivo (sondaje uretral) si la orina se recogió

en bolsa perineal

 

Test (Tira reactiva) Bolsa Perineal	Urocultivo positivo	Urocultivo negativo
Leucocituria +	32	34
Leucocituria -	2	7

Sensibilidad 94,1%; Especificidad 17,1%; VPP 48,5%; VPN 77,8%

 

 

 

Tabla III.- Rendimiento de la detección de leucocituria mediante tira reactiva para

predecir un resultado de urocultivo positivo (sondaje uretral) si la orina se recogió

por sondaje uretral

 

Test (Tira reactiva) Sondaje uretral	Urocultivo positivo	Urocultivo negativo
Leucocituria +	47	23
Leucocituria -	6	37

Sensibilidad 88,7%; Especificidad 61,7%; VPP 67,1%; VPN 86%

 

 

Tabla IV.- Diferencias en los parámetros clínicos, analíticos y pruebas de imagen entre

los niños con sospecha de pielonefritis, según el resultado del DMSA de fase aguda

 

PARAMETRO	DMSA normal (n=36)	DMSA alterado (n=63)	p
Edad < 2 años Edad > 2 años	24 12	38 25	NS
Sexo      ♂                                    ♀	12 24	22 41	NS
Antec Urológicos	7	21	NS
Fiebre	35	62	NS
Cínica urinaria	6	21	NS
Leucocituria	35	60	NS
Nitritos	17	26	NS
PCR (mgrs / l)	62	88	NS
Leucocitos / mm3	16.600	18.800	NS
PMN %	58	63	NS
Cisto alterada	5 (24)	16 (44)	NS
Eco alterada	3 (35)	25 (59)	< 0,001