TUBERCULOSIS  INFANTIL: FORMAS DE PRESENTACION  INUSUAL

C. Oliva Hernández*, V. Velasco González**, A. Callejón Callejón*.

INTRODUCCION

Desde épocas muy antiguas la Tuberculosis (TBC) ha supuesto un problema importante de salud pública para la humanidad. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), un tercio de la población mundial está infectada. Anualmente existen entre ocho y diez millones de nuevos casos de TBC en el mundo, falleciendo aproximadamente tres millones de personas. En el momento actual asistimos a un aumento en la incidencia de la enfermedad en el adulto, y por consiguiente, a un incremento de la misma en la edad pediátrica (1).

Las causas de este hecho no están del todo definidas, aunque parece tener relación con el incremento de la drogadicción, de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (2), además de la inmigración. En España no está aún controlada y por el momento no disponemos de estadísticas fiables sobre su situación en nuestro país (3). La TBC pulmonar infantil presenta dificultades especiales para su diagnóstico debido a varios factores. La sintomatología es la mayor parte de las veces inespecífica e incluso inexistente, la analítica general tampoco es concluyente y la radiología, polimorfa y de difícil interpretación. A todo ello hay que añadir la dificultad que existe en la edad pediátrica para obtener un diagnóstico de certeza mediante el aislamiento del Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis).

DIAGNOSTICO

Debemos tener en cuenta que es tan importante diagnosticar la infección como la enfermedad tuberculosa. Ambos son pasos sucesivos en la agresión del M. tuberculosis, comportando por lo tanto actitudes terapéuticas diferentes. Siguiendo el sistema de clasificación propuesto por la American Thoracic Society (ATS) (4) podemos clasificar la agresión del M. tuberculosis de dos formas bien diferenciadas:

1- TUBERCULOSIS-INFECCION: Se trata de pacientes asintomáticos, con radiografía de tórax normal y únicamente, con una  prueba de tuberculina (PT) positiva. No todo expuesto se infecta, y no todo infectado adquiere la enfermedad.

2- TUBERCULOSIS-ENFERMEDAD: Se caracteriza por presentar una PT positiva, a lo que se añade la presencia de sintomatología clínica, o bien alteraciones radiológicas o anatomopatológicas compatibles con la enfermedad tuberculosa.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

* EPIDEMIOLOGICO O INDIRECTO: Obliga al estudio del niño por tener contacto próximo con

familiares o convivientes afectos de TBC activa. En otras ocasiones no ocurre así, siendo de suma importancia encontrar el foco bacilífero, dado que detrás de un niño tuberculoso casi siempre existe un adulto responsable de su enfermedad; e incluso, en muchas ocasiones, la sintomatología del niño aparece antes que la del adulto responsable del contagio (5,6).

·       SINTOMATOLOGIA CLINICA: Las manifestaciones clínicas de la TBC no permiten diferenciarla con precisión de otras enfermedades broncopulmonares. La mayoría de los niños con signos radiológicos de TBC pulmonar están asintomáticos al diagnóstico. Los pacientes con edad inferior al año presentan sintomatología con mayor frecuencia. Habitualmente la tos es escasa, el niño no expectora y la población bacilífera es de menor cuantía. Si existe sintomatología, esta es inespecífica, pudiendo presentar fiebre, tos prolongada, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de peso, eritema nudoso, o síntomas secundarios a la afectación de la vía aérea (7,8,20).

·       * ANALITICA GENERAL: Tiene poco valor diagnóstico por ser inespecífica (10). Hemograma con aumento discreto en la V.S.G., que en ocasiones utilizaremos para valorar la evolución y respuesta al tratamiento.

·       PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT): Sigue constituyendo hoy en día un pilar fundamental en el diagnóstico de la TBC infantil. Con ella se pone de manifiesto una respuesta inmunológica mediada  por células. Esta respuesta se detecta mediante una induración visible y palpable. Los antígenos empleados en la prueba son una mezcla de antígenos extraídos del bacilo tuberculoso. Para la realización de la PT o intradermorreacción de Mantoux deben utilizarse 2 Unidades de Tuberculina (UT) de PPD RT-23 ó 5 UT de PPD-CT-68; ambas dosis bioequivalentes a 5 UT de PPD-S, definido por la OMS como la tuberculina estándar internacional. La dosis recomendada en España es la de 2 UT de PPD RT-23 con Tween 80 por 0,1 ml. Cualquier otro tipo de Tuberculina o dosis deben desaconsejarse. La PT debe practicarse según la técnica de Mantoux, que consiste en la administración de la tuberculina por vía intradérmica, en la cara anterior del antebrazo, lejos de las venas y en piel libre de lesiones. Se utilizará una jeringuilla graduada en décimas de cc, con una aguja corta y biselada. La dosis se administra intracutanéamente, comprobándose que ha sido correcta dicha administración por la aparición de una ampolla pálida que persite algún tiempo después de la inyección. La lectura se realizará a las 48-72 horas, siendo útil el intervalo entre el 2º y 5º día. Se mide en milímetros los límites de la induración que presenta según el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Se considera positiva toda induración  igual o mayor a 5 mm. de diámetro (3,7,9,10). Su negatividad nunca excluye el diagnóstico de infección o enfermedad tuberculosa. Aproximadamente un 10% de niños sanos con patología documentada mediante cultivo no reaccionan inicialmente a la prueba (7). La PT puede tener falsos positivos y falsos negativos que debemos tener en cuenta (Tabla I).

* TECNICAS DE IMAGEN

I.RADIOGRAFIA DE TORAX ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL

Es imprescindible su realización. La apariencia radiológica de la enfermedad varía ampliamente dependiendo de varios factores: la edad del niño, su estado inmunológico y la agresividad del patógeno que lo agreda. No hay ningún signo radiológico patognomónico de tuberculosis.

u TBC PRIMARIA: Presenta cuatro patrones radiológicos diferentes que pueden manifestarse de forma aislada o en combinación: Patrón adenopático, afectación parenquimatosa, derrame pleural y patrón miliar. No debemos olvidar que un 15% de los pacientes con TBC primaria demostrada presenta  radiografía de tórax normal (11).

1A) PATRON ADENOPATICO: El aumento adenopático con o sin afectación parenquimatosa asociada es muy  sugestivo de etiología tuberculosa. Se encuentra en más del 90% de los casos (12). Su localización suele ser hiliar o mediastínica, con mayor frecuencia unilateral. En menores de tres años este es el patrón radiológico más frecuente.

1B) AFECTACIÓN PARENQUIMATOSA: La lesión parenquimatosa inicial es el Chancro Primario que asociado a la linfangitis y la adenopatía, constituyen el complejo primario tuberculoso, al que radiológicamente se llama Complejo Primario de Ranke. El complejo primario se puede localizar en cualquier parte del pulmón, y no es habitual hallarlo con todos sus componentes. Siempre que estemos ante una infiltración neumónica asociada con adenopatías, debemos sospechar la etiología tuberculosa. La atelectasia y el enfisema también pueden estar presentes, representando en mayor o menor medida el compromiso de la vía aérea.

1C) DERRAME PLEURAL: Es una secuela tardía de la infección primaria, manifestada de tres a siete meses tras la exposición (11). Los derrames primarios suelen ser unilaterales y ecograficamente suelen presentar septos producidos por el exudado tuberculoso. El derrame pleural fue el patrón radiológico más característico de la TBC pulmonar primaria en el adolescente, en la reciente serie publicada por Alvarez y colaboradores (23). Suelen resolverse de forma espontánea o bien regresar rápidamente bajo tratamiento.

1D) PATRON MILIAR: La imagen miliar es un patrón intersticial correspondiente a una diseminación hematógena pulmonar. Presenta nódulos finos, menores de dos milímetros, de márgenes bien definidos, uniformes en tamaño y distribución, sin tendencia a confluir, y diseminados de forma homogénea y bilateral. Aún estando presente ya la sintomatología clínica, la radiografía de tórax puede ser normal. La manifestación radiológica más temprana (dos primeras semanas), puede ser la hiperinsuflación. El nódulo miliar puede no ser visible en la radiografía hasta seis semanas después.

v TBC PRIMARIA PROGRESIVA: Actualmente es infrecuente. Suele ocurrir en niños menores de un año y en estados de severa inmunodepresión. Se trata de un curso maligno de la enfermedad, con cavitación del complejo primario en corto período de tiempo.

w TBC POST-PRIMARIA O DE REACTIVACION: Suele presentarse en adolescentes. Se caracteriza por su localización preferente en lóbulos superiores, ausencia de adenopatías y su propensión a la formación de cavernas.

x TBC E INFECCION POR VIH: Hay que tener presente que el paciente con infección VIH con frecuencia es anérgico a la PT, siendo ésta negativa en muchas ocasiones. A esto se asocia que pueden tener una TBC con radiografía de tórax normal (7) lo que dificulta aún más el diagnóstico.

ü     EVOLUCION RADIOLOGICA EN LA TBC PULMONAR

El pronóstico y la respuesta al tratamiento no se pueden valorar decisivamente por la evolución radiológica, puesto que la regresión de las lesiones puede ser muy lenta. En los primeros tres meses de terapia puede haber un incremento paradójico de las lesiones sin que ello suponga un fracaso terapéutico (9). A lo largo de la evolución de la enfermedad es necesario comparar los estudios radiológicos actuales con los previos. La radiología nos aporta más información evolutiva que pronóstica. La evolución de la neumonía tuberculosa es diferente al de otras neumonías bacterianas agudas: regresa lentamente y desde la perifería hasta el hilio. La patología pleural generalmente cura sin secuelas, aunque puede quedar una ligera obliteración del ángulo costo-frénico o un engrosamiento pleural que puede posteriormente calcificarse. El patrón miliar tarda en desaparecer de dos a seis meses. No suelen quedar secuelas radiológicas. La Sociedad Americana del Tórax recomienda la evaluación radiológica para controlar la respuesta al tratamiento a los dos o tres meses de iniciada la terapéutica.

II. TAC DE TORAX: El TAC con técnica helical, así como, con cortes finos de alta resolución, proporciona muy buena información en TBC pulmonar y afectación mediastínica, siendo muy útil para valorar adenopatías (14,23). La sensibilidad del TAC es muy superior a la radiología de tórax. Publicaciones recientes estiman una sensibilidad del 72% con el estudio radiológico convencional del tórax, demostrando que la información aportada por el TAC es de gran valor (15). Otros autores coinciden no sólo en la utilidad del mismo para valoración adenopática, sino también para el descubrimiento de lesiones parenquimatosas pulmonares silentes en la radiografía de tórax convencional (16). En casos de derrame pleural es útil para visualizar las lesiones parenquimatosas ocultas tras el derrrame. El TAC de alta resolución es muy sensible en la detección precoz del nódulo miliar, menor de dos milímetros. También es de utilidad para diagnosticar complicaciones: empiema, abscesos, cavitación y en estadíos crónicos y residuales.

* EXAMEN BACTERIOLÓGICO: El diagnóstico de certeza de TBC lo proporciona la identificación del organismo causal mediante cultivo. Tiene el gran inconveniente de la tardanza en obtener los resultados, que pueden demorarse de dos a ocho semanas por los métodos convencionales (3). Los medios de cultivo más empleados son los medios de Löwenstein-Jenssen y Middlebrook, no pudiendo considerarse negativos hasta transcurridos seis meses de la siembra (10). Por la dificultad que tiene el niño para expectorar, el procedimiento usado habitualmente en pediatría es el cultivo de jugo gástrico, recogido en ayunas, por las mañanas, durante  tres días consecutivos. La rentabilidad de esta técnica oscila entre el 30% y el 50% (17). Otros métodos de cultivo como los radiométricos (BACTEC) pueden conseguir identificaciones en siete días (18) y técnicas especiales para su detección en hemocultivos. Técnicas de reciente incorporación como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la huella genómica (RFLP), parecen prometedoras (10).

* DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: En muestras biópsicas de las zonas afectas. Demuestra la existencia de granulomas tuberculosos, caseificantes. La biopsia ha de estudiarse sistemáticamente por el anatomopatólogo y microbiólogo para técnicas de cultivo (9).

* OTRAS TECNICAS DIAGNOSTICAS

ØLa determinación de la Adenosina-Desaminasa (ADA) en líquido pleural y en otras serosas es eficaz. La presencia de niveles de ADA en líquido pleural superior a 43U/l es sugestivo de TBC, si bien pueden corresponder a falsos positivos por derrames metaneumónicos, empiemas, artritis reumatoide,  lupus, linfomas y mesoteliomas (9).

ØEl cociente Lisozima-líquido /Lisozima-suero mayor de 1,2 tiene excelente sensibilidad y especificidad a favor de tuberculosis.

* TEST SEROLOGICOS:  Valoran la cantidad de anticuerpos que se ligan a un determinado antígeno seleccionado previamente. El más utilizado es la cuantificación del nivel de anticuerpos IgG frente al antígeno A 60 del M. Tuberculosis, mediante ELISA, (19).

* FIBROBRONCOSCOPIA: Es importante para confirmar alteración endobronquial, obtener muestras biológicas para estudio (broncoaspirado (BAS) y/o lavado broncoalveolar (BAL)) y decidir la adicción terapéutica esteroidea, especialmente ante patología endobronquial, así como la respuesta al mismo (20). Algunas publicaciones recientes defienden que el aspirado gástrico en ayunas, durante tres días consecutivos,  es más eficaz que el BAL dirigido para el cultivo del M.tuberculosis (21).

TUBERCULOSIS INFANTIL EN NUESTRO MEDIO

Hemos revisado los pacientes diagnosticados y tratados de TBC infantil en nuestro Hospital desde Enero de 1.988 hasta Marzo del 2.000, analizando sus principales características (Tabla II). De los 120 niños referidos queremos comunicar dos de ellos que han tenido una forma de presentación inusual.

CASO 1: Varón de 19 meses de edad. Consultó por cuadro respiratorio crónico, recurrente, diagnosticado como “Asma del lactante”, con mala evolución a pesar del tratamiento prolongado con b_2-adrenérgicos y corticoides inhalados, necesitando de varios ingresos hospitalarios por cuadros severos de dificultad respiratoria. Se practicó estudio exhaustivo mostrando Rx de torax normal, PT negativa e imágenes en TAC torácico sugestivas de TBC en vértice pulmonar derecho, confirmando el aislamiento del M. Tuberculosis complex en dos muestras biológicas de jugo gástrico.

CASO 2: Paciente mujer de cuatro años de edad, con antecedentes personales de Sd. de Turner, aorta bicúspide, celiaquía y epilepsia en tratamiento con ácido valproico. Ingresó en nuestro Hospital por cuadro de una semana de evolución consistente en hipertermia de hasta 40º C, accesos de tos húmeda con expectoración verdosa, sin mejoría al tratamiento ambulatorio con cefaclor oral. En la Rx de torax se objetiva imagen condensativa redondeada, parahiliar derecha, con PT negativa y aislamiento del M. Tuberculosis complex en el cultivo del broncoaspirado obtenido por fibrobroncoscopia.(Tabla III).

En ambos casos se inició tratamiento con la pauta corta de seis meses de duración con Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida durante los dos primeros meses, seguido de Isoniacida y Rifampicina los cuatro meses restantes. La evolución de ambos pacientes fue satisfactoria. En ambos niños, se negativizaron los cultivos y la PT continuó siendo permanentemente negativa, una vez finalizado el tratamiento.

PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT): CONSIDERACIONES Y DISCUSION

La PT ha demostrado ser de gran valor en el diagnóstico de la infección y enfermedad tuberculosa. Se postula que la infección  tuberculosa da lugar a una respuesta inmunológica mediada por células, que en el plazo de tres a diez semanas se  manifiesta por la positividad de la PT (7,9). En la actualidad la relación de esta prueba con el estado inmunológico del paciente no está totalmente  aclarada. Nuestros conocimientos sobre la inmunidad en la TBC son todavía muy limitados. Todas las funciones inmunológicas dependen de los linfocitos. Tres tipos de ellos juegan un importante papel:

èCélulas B: que intervienen en la formación de Anticuerpos.

èCélulas T: que producen linfokinas y se asocian con la inmunidad celular. Las células implicadas con la inmunidad protectora en la TBC son los linfocitos T helper (Th).

èCélulas "nulas": que poseen propiedades naturales "destructivas".

El efecto positivo de las células Th puede ser contrarrestado por los monocitos supresores y por los linfocitos supresores (Ts). En la TBC ambos tipos de células T pueden ser producidas al mismo tiempo (22). AL principio es más importante la actividad de los Th, pero en enfermedades graves o en presencia de abundante carga bacilar se observa una transición a favor de los linfocitos Ts.

Hemos revisado la literatura médica en lo referente al hallazgo de pacientes pediátricos con diagnóstico de certeza de TBC pulmonar por aislamiento del M. Tuberculosis, asociados a PT reiteradamente negativas, incluso una vez finalizado el tratamiento, y sin causa aparente para ello (TBC pulmonar tuberculín-negativa). Es conocido que las formas graves de TBC se asocian frecuentemente con PT inicialmente negativas (9,10,25). También existen referencias publicadas de que hasta un 10% de niños sanos, con enfermedad documentada mediante cultivo, no reaccionan "inicialmente" a la PT (7). I. Sánchez Albisua y cols. demuestran en una serie de 173 pacientes con TBC confirmada mediante el aislamiento de M. tuberculosis, que seis de ellos (3,46%) presentaron Mantoux negativo, correspondiendo cuatro de ellos a formas severas de la enfermedad, y los restantes a un lactante de seis meses con forma ganglionar y a un adolescente de once años con TBC pleural (6). Alvarez Martín y cols. documentan en una serie de 83 adolescentes diagnosticados de TBC pulmonar primaria, 7 casos (8,4%) con Mantoux negativo (23). Ibe-M y cols. efectúan un análisis de la PT en niños menores de cuatro años diagnosticados de TBC, comunicando, de un total de 60 pacientes, 7 con Mantoux negativo (11,6%), correspondiendo a dos TBC miliares y dos TBC meníngeas, datos que concuerdan con lo referido en la literatura (9,10)), sin embargo,  tres de ellos presentaban complejo primario (24). En ninguna de estas cuatro referencias (6,7,23,24) se pone de manifiesto si a lo largo de la evolución y tratamiento de la TBC,  se produce, posteriormente,  un viraje de la PT.  Steiner P y cols. efectuaron un trabajo que responde a nuestras preguntas. Estudiaron 200 pacientes de edades comprendidas entre el primer mes y los 14 años de vida, diagnosticados de TBC por el aislamiento del M. tuberculosis en cultivos, asociados a  PT persistentemente negativas (25). Todos los pacientes fueron testados con 5 UT PPD-S. Se repitieron tests en los negativos con  5 UT PPD-S, 250 UT PPD y Antígenos micobacterianos no tuberculosos PPD-A/B/G. Un grupo de 28 pacientes (14%) presentó inicialmente PT negativas con 5 UT PPD-S. De estos 28, 17 padecían enfermedad TBC severa y 11 presentaban formas no graves.  De los 17 afectos de TBC grave, 7 positivizaron su PT al emplear 250 UT de PPD. De los 11 pacientes que presentaban forma no grave de TBC y tuvieron reacciones negativas con 5UT PPD-S, 250 UT de PPD, así como a antígenos micobacterianos no tuberculosos, PPD-A/B/G, en dos de ellos hallaron causa para la negatividad persistente de la PT, pero en los 9 restantes, no se pudo lograr. Al finalizar el tratamiento, de los 200 pacientes con enfermedad TBC con aislamiento en cultivos de M. Tuberculosis, un 5,5% permaneció con PT persistentemente negativa. Su conclusión es que un pequeño número de niños sin formas graves de TBC pueden tener persistentemente PT negativa sin ninguna causa aparente para ello. En estos casos recomiendan continuar la búsqueda diagnóstica mediante test de transformación linfocítica, cultivos o biopsia.

En nuestra serie, con un total de 120 pacientes diagnosticados de TBC, hemos encontrado los siguientes hallazgos:

_ La radiología de tórax, a lo largo de los doce años y tres meses de seguimiento, ha presentado cambios. En los primeros cinco años de seguimiento (1.988-1992) el patrón adenopático fue el más frecuente. En los cinco años siguientes (1.993-1.997) se igualan en frecuencia los patrones: adenopático y condensativo parenquimatoso. En los últimos dos años y nueve meses (1.997-2.000) la condensación pulmonar pasa a ser el patrón radiológico predominante (Figura 1).

_     La PT fue positiva en 114 niños (95%). Seis presentaron reacciones inicialmente negativas (5%). De estos 6, tres se positivizaron a lo largo del tratamiento (meningitis, derrame pleural y linfadenitis tuberculosa). Los tres restantes han permanecido persistentemente tuberculín-negativos: Uno de ellos (de reciente diagnóstico) es una lactante de cuatro meses VIH positivo. Los dos restantes, con aislamiento del M. tuberculosis complex en muestras biológicas, han permanecido persistentemente tuberculin-negativos tras completar la quimioterapia antituberculosa, sin causa justificada para ello.

De nuestros resultados queremos resaltar los siguientes datos:

4    En los primeros cinco años revisados las PT fueron positivas en un 100% de los casos.

4    Desde Enero de 1993 hasta Junio de 1997 encontramos un 4.76% de PT que siendo inicialmente negativas se positivizaron a lo largo del tratamiento.

4    En la última etapa, la PT ha sido positiva en un 88% de los casos. El 12% restante se mantuvo tuberculin-negativo de manera persistente. (Figura 2)

CONCLUSIONES

1.-Con frecuencia se necesita un alto índice de sospecha para diagnosticar la TBC pulmonar en la infancia.

2.-No debemos abandonar la búsqueda de esta patología, si lo creemos indicado, ante el hallazgo de un Mantoux negativo o ante una radiografía de tórax normal. En ocasiones tendremos que recurrir al TAC de tórax para demostrar adenopatías hiliares o mediastínicas, así como lesiones parenquimatosas silentes en la radiología de toráx convencional.

3.-Destacar el importante papel que juega el pediatra en la detección de nuevos casos de TBC.

4.-Y por último hacemos la siguiente reflexión:

¿Será la tuberculina actualmente utilizada, el test inmunológico correcto para el M. tuberculosis de nuestros días?.

BIBLIOGRAFIA

1)     Rosenfeld Ea, Hageman J, Yogeu R. Tuberculosis in infancy in the 1.990 s. Pediatr Clin North Am 1.993; 40:1.087-1.103.

2)     Geoffrey A Agrons, Richard I Markowitz, Sandra S Kramer. Pulmonary Tuberculosis in children. Semin Roentgenol 1.993; 28: 158-172.

3)     Consenso Nacional para el control de la Tuberculosis en España. Med Clin (Barc) 1.992; 98: 24-31.

4)     Starke JR. Tuberculosis: Una antigua enfermedad pero una nueva amenaza para la madre, el feto y el recién nacido. En:Clínicas de Perinatología. De. Mc Graw Hill. Interamericana 1.997; vol (1):111-132.

5)     Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. Tuberculosis 1.994; 480-500.

6)     Sánchez Albisua I, Vidal López Mª L, Del Castillo Martín F, Borque C, García-Miguel Mª J, García- Hortelano J. Tuberculosis pulmonar en el niño: Características según la edad. An Esp Pediatr 1.998; vol 48 (3): 251-255.

7)     Ramos Amador JT, Cela de Julián ME, Galiano Segovia MJ, Ruíz Contreras J. Tuberculosis en la infancia. Medicine 1.995; 6(85): 3.713-3723.

8)     Vallejo JG, Ong LT, Starke JR. Clinical features, diagnosis and treatment of tuberculosis in infants. Pediatrics 1.994; 94: 1-7.

9)     Caminero Luna JA, Casal Román M, Ausina Ruíz V, Pina Gutierrez JM, Sauret Valet J. Diagnóstico de la Tuberculosis. Arch Bronconeumol 1.996; 32:85-99.

10) Protocolo del tratamiento de la Tuberculosis infantil. Sociedad Española de Neumología Pediátrica. An Esp Pediatr 1.998; 48: 89-97.

11) Mc Adams PH, Erasmus J, Winter JA. Radiologic Manifestations of pulmonary tuberculosis. Radiologic Clinics of North América 1.995; 33(4): 655-678.

12) Parisi MT, Jensen MC, Wood BP. Pictorial review of the usual and unusual roentgen manifestations of childhood tuberculosis. Clinical imaging 1.994; 18: 149-154.

13) Koncul I, Milkovic D, Raos M. Radiographic pulmonary changes in children with Tuberculosis. Lijec-Vjesn 1.995; 117 (7-8): 172-176.

14) Delacourt C, Mani TM, Bonnerot V, De Blic J, Sayeg N, Lallemand D, Scheinmann P. Computed Tomography with normal chest radiograph in tuberculous infection. Arch Dis Child 1.993; 430-432.

15) Altet Gómez MN, Alcaide Megias J. TAC de tórax en el diagnóstico de la Tuberculosis infantil. An Esp Pediatr 1.999; Suppl 123: 57-58.

16) Bourliere-Najean B, Boespflug MD, Dubus JC, Roybet D, Panuel M, Faure F, Kervella H, Devred P. Thoracic standard radiology and x-ray computed tomography in mediatino-pulmonary tuberculosis in infants. J Radiol 1.995; 76(6): 347-352.

17) Jacobs RF, Starke JR. Tuberculosis in children. Med Clin North Am 1.993; 77: 1.335-1.351.

18) Jacobs RF, Eisenach KD. Childhood Tuberculosis. En: Aronoff SC, Hughes WT,  Kohh S, Speck WT, Wald E. eds. Advances in pediatric infectious diseases. St Louis: Mosby-Year Book, Inc 1.993; 8: 23-51.

19) Caminero Luna JA. Diagnóstico Serológico de la Tuberculosis. Tuberculosis: 125-144.

20) Ledesma Albarrán JM, Pérez Ruíz E, Fernández V, González Martínez B, Pérez Frías J, Martínez Valverde A. Valoración endoscòpica de la Tuberculosis endobronquial infantil. Arch Bronconeumol 1.996; 32: 183-186.

21) Abadco D, Steiner P. Gastric lavage is better than bronchoalveolar lavage for isolation of Mycobacterium tuberculosis in childhood pulmonary tuberculosis. Pediatr Infect Dis 1.992; 11: 735-738.

22) Sanders EM, Makgoba MW, Shaw S. Human naive and memory T cells: Reinterpretation of helper-inducer and suppressor- inducer subsets. Immunol Today 1.998; 9: 195-199.

23) Alvarez Martín T, Merino Arribas JM, Ansó Oliván S, Montero Alonso R, Gil Rivas MT, Aldea Martínez J, Sánchez Martín J. Características clínicas y radiológicas de la Tuberculosis pulmonar primaria en el adolescente. An Esp Pediatr 2.000; 52: 15-19.

24) Ibe M, Miyamae T, Katakura S, Mori M, Mitsuda T, Aihara Y, Yokota S. Analysis of tuberculin reaction of tuberculous children below 4 years of age. Kansenshogaku-Zasshi 1.999; 73(7): 658-663.

25) Steiner P, Rao M, Victoria MS, Jabbar H, Steiner M. Persistently negative tuberculin reactions: Their presence among children with culture positive for Mycobacterium Tuberculosis (Tuberculin-Negative Tuberculosis). Am J Dis Child 1.980; 134 (8): 747-750.

Tabla I.     PT: Criterios de positividad. Falsos positivos y falsos negativos.

* Es difícil establecer un límite exacto. Cuanto mayor es la induración y cuanto más tiempo ha transcurrido desde la vacunación, mayor probabilidad de que la positividad de la prueba sea por infección tuberculosa.

**Además de la PT inespecíficas o debidas a infección no tuberculosa( micobacterias atípicas y vacunación BCG).

Tabla II.      TBC infantil en nuestro medio.

            * los dos casos clínicos referidos y un paciente de 4 meses , VIH positivo, de reciente diágnóstico.

Tabla III.     Nuestros casos de presentación inusual