Dr.
Carlos RODRIGO GONZALO DE LIRIA
Profesor
titular de Pediatría.
Servicio
de Pediatría.
Hospital
Universitario “Germans Trias i Pujol”. Badalona.
Universidad
Autónoma de Barcelona.
PRINCIPALES
PROBLEMAS DEL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA
A.
Problemas derivados del enfermo y sus familiares
Un número elevado de pacientes a quienes se prescribe un fármaco
apropiado para su enfermedad no se beneficia de éste debido a un cumplimiento
inadecuado. Uno de los problemas más
importantes con que se enfrenta un médico en su práctica diaria es obtener una
adecuada cooperación del enfermo o, en el caso de los niños, de las personas
que lo cuidan. El control de la terapéutica en el medio ambulatorio es bastante
escaso pues, al no estar el niño bajo la supervisión directa del facultativo,
éste debe confiar en que sus cuidadores sigan las instrucciones indicadas por
él.
Por
otra parte, el fácil acceso de la población a los medicamentos permite que los
padres inicien la administración de antimicrobianos sin previa consulta al médico.
La deficiente educación sanitaria de la población y la insuficiente
información que a menudo reciben los familiares influyen en que se siga mal el
tratamiento, se olviden dosis, se modifiquen los horarios de toma o se
interrumpa antes de tiempo la medicación. Así, es habitual que se suspenda el
antibiótico cuando el niño parece estar bien, "se acaba el frasco" o
frente a la menor intolerancia real o supuesta. La mayoría de los padres
compran el medicamento prescrito, pero en muchas ocasiones sus hijos no reciben
el régimen terapéutico completo.
Una gran parte de lo que se cataloga como incumplimiento del tratamiento
hay que atribuirlo a una mala comunicación entre el médico y el paciente o sus
familiares. Éstos han dejado de ser un receptor pasivo, obediente e incapaz de
cuestionar las instrucciones del
facultativo, y tienen sus propias ideas y actitudes sobre el uso de fármacos.
Existe cada vez más conciencia de que los médicos pueden equivocarse y que, en
determinadas situaciones, es preferible ignorar sus recomendaciones.
B.
Problemas derivados del médico
El médico es responsable del mal uso de los antibióticos en diversas
facetas. En términos generales, se emplean demasiados antibióticos, en casos
no necesarios, en indicaciones incorrectas, con posologías inadecuadas y con
espectro excesivamente amplio. Una circunstancia relativamente frecuente es que
al no valorar de forma adecuada la posible etiología de los procesos
infecciosos y al no realizar de manera habitual algunos estudios diagnósticos
simples -en los casos en que está indicado-, se utilizan antibióticos
ineficaces contra el agente patógeno responsable de la infección.
Así mismo, es crucial efectuar una educación sanitaria simultánea a la
prescripción. Aunque el medicamento sea de una calidad excepcional y eficaz
para la infección del niño, si no es tomado de modo correcto y no se controla
su repercusión clínica en cuanto a eficacia y toxicidad, el resultado no será
el esperado. a menudo los padres no comprenden bien las normas indicadas, las
interpretan erróneamente u olvidan la información dada durante la consulta médica.
El éxito de un tratamiento depende, en gran medida, de una buena comunicación
entre el médico y el enfermo o sus familiares. Se ha demostrado que el
cumplimiento por parte de las madres de un tratamiento prescrito a sus hijos es
mejor cuando se hallan satisfechas con la visita realizada por el pediatra,
perciben una adecuada asistencia y aprecian que sus preocupaciones son
entendidas. La observancia de las instrucciones médicas disminuye en tanto que
las expectativas de las madres no se cubran, exista una falta de entendimiento
en la relación con el médico o no se den explicaciones sobre el diagnóstico y
la causa de la enfermedad.
Asegurar, dentro de lo posible, un adecuado cumplimiento de la
antibioticoterapia es de capital importancia y forma parte inexcusable del acto
médico. No es suficiente ni correcto indicar un tratamiento y dejar al libre
criterio de los padres el seguimiento del mismo. Es necesario proporcionarles
información clara acerca del padecimiento del niño y de lo importante que
resulta cumplir la pauta fijada, así como dar normas
verbales y escritas que les capacite para llevar a cabo el tratamiento de
manera segura y efectiva (tabla 1).
C.
Consecuencias del uso incorrecto de los antibióticos
Una mala indicación o elección del antibiótico, o un mal cumplimiento
de la prescripción, puede provocar:
1.
Ineficacia terapéutica
2.
Desarrollo de resistencias bacterianas: se eliminan o inactivan los
microorganismos más sensibles al antibiótico, mientras persisten y se
multiplican los resistentes.
3.
Enmascaramiento de procesos infecciosos importantes: se disminuye la
sintomatología pero no se cura la enfermedad; además, ésta será luego difícil
de diagnosticar por métodos microbiológicos ya que los cultivos pueden
resultar negativos pese a estar en presencia de una infección susceptible de
haber sido comprobada.
4.
Cronificación: la falta de erradicación de un número suficiente de bacterias
dará lugar a la persistencia de algunas que mantienen su grado de patogenicidad
sin ocasionar manifestaciones agudas.
5.
Recidiva: las cepas supervivientes, sean resistentes o sensibles, inician una
nueva proliferación que provocará una recaída o una reinfección.
6.
Efectos adversos debidos a la acción del medicamento (independientes de que éste
sea o no eficaz). La toxicidad de algunos antibióticos es potencialmente grave
y su aparición resulta inaceptable si el paciente no necesitaba el fármaco.
Por otra parte, todo antimicrobiano ocasiona la eliminación de las bacterias
sensibles al mismo, dejando un vacío ecológico que es llenado por la
proliferación de microorganismos no susceptibles; esto puede repercutir
negativamente en la capacidad defensiva que tiene la flora endógena normal y,
además, puede suceder que los nuevos gérmenes sean patógenos para el
paciente.
FACTORES
A CONSIDERAR ANTES DE INICIAR UN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
El producto antimicrobiano de elección para el tratamiento de una
infección de las vías respiratorias debe resultar del buen conocimiento de los
antibióticos disponibles y de la ponderada consideración del enfermo y de su
proceso patológico concreto.
Antes de escoger un antibiótico, el médico tiene que efectuar un diagnóstico
de sospecha e identificar, al menos de forma presuntiva, el microorganismo
responsable de la infección. Esto se hará en función del cuadro clínico y
mediante estudios microbiológicos cuando sea pertinente. además se debe
atender a otras aspectos, como estado clínico y peculiaridades del paciente,
lugar de la infección, características farmacológicas del medicamento y
coste.
Diagnóstico
presuntivo
Las infecciones respiratorias pediátricas generalmente son agudas y
autolimitadas, se acompañan de fiebre y predomina la etiología vírica. El médico
debe orientarse acerca del diagnóstico basándose en una anamnesis cuidadosa y
un examen físico completo. En general suelen existir signos o síntomas de
localización que facilitan el diagnóstico y orientan sobre el posible agente
causal. Mediante criterios clínicos se pude sospechar la mayoría de
infecciones de etiología bacteriana o con alta probabilidad de serlo.
Estudios
microbiológicos
Antes de comenzar un tratamiento antibiótico, el pediatra se debe
preguntar si se han obtenido las
muestras apropiadas para cultivo o investigaciones microbiológicas de otra índole,
cuando estén indicados, con objeto de poder establecer el diagnóstico
microbiológico específico. En ciertas infecciones es sencillo y resulta
ineludible la práctica de tales exámenes (riesgo o sospecha de bacteriemia) y
en otras ocasiones es recomendable (faringoamigdalitis, neumonia, tosferina, etcétera).
Si los indicios de infección bacteriana son fuertes y el niño tiene una
enfermedad moderada o grave, no hay
que esperar el resultado de los análisis de laboratorio sino que se instaurará
un tratamiento empírico inmediatamente después de haber recogido las muestras,
variando o suspendiendo posteriormente la antibioticoterapia de acuerdo con el
informe microbiológico y la evolución clínica.
Hay
una serie de exámenes complementarios que también son útiles para efectuar el
diagnóstico etiológico y que deben considerarse en cada caso concreto. Algunos
ejemplos son: pruebas serológicas para patógenos respiratorios; investigación
de antígenos microbianos en exudados o fluidos corporales para estreptococo del
grupo A en faringe o agentes causantes de neumonía; prueba de la tuberculina;
tinción de Gram.
Sospecha
etiológica
Una vez establecido el diagnóstico sindrómico (clínico) de un proceso
infeccioso, se ha de considerar cuál es el agente o los agentes más probables
causantes de la infección. Para ello tenemos que basarnos en el conocimiento
de los microorganismos implicados con mayor frecuencia en tal proceso, así como
en la edad del niño, antecedentes y época estacional.
En la tabla 2 se indican los agentes etiológicos de las principales
infecciones respiratorias pediátricas, clasificadas según la localización
anatómica. En la confección de esta lista se ha atendido en especial a
aquellas que tienen o pueden tener una causa bacteriana y que, por lo tanto, son
susceptibles de tratamiento antibiótico. No se especifican las denominaciones
de los diversos virus potencialmente implicados en las infecciones, excepto en
casos seleccionados por su especial significación. El objetivo de esta tabla es
señalar la probabilidad de una enfermedad bacteriana y guiar la elección de un
antibiótico en el tratamiento empírico.
La incidencia de los diversos patógenos responsables de infecciones
depende de numerosos factores, tales como edad del niño, estación climatológica,
localización geográfica, nivel socioeconómico, circunstancias del huésped y
estado inmunitario. En consecuencia, las frecuencias indicadas en la tabla 2
deben considerarse sólo como una aproximación. En la tabla, bajo el epígrafe
de "agentes frecuentes" se incluyen los microorganismos causantes de
la mayoría de infecciones en ese lugar concreto, y se catalogan como
"agentes ocasionales" aquellos que causan la infección con poca
frecuencia o en situaciones especiales; la lista no pretende ser exhaustiva.
Necesidad
de antibioticoterapia
En función de los anteriores apartados, el médico se habrá hecho una
idea conveniente de si es preciso o no administrar un antibiótico para el
presumible proceso infeccioso que padece el niño.
La mayor parte de infecciones de las vías respiratorias superiores, que
costituyen la principal patología infecciosa de la infancia, son de origen vírico
y no necesitan antibióticos. Incluso cuando aparece un exudado nasal
mucopurulento tras el período catarral, si es de breve duración y el estado
del niño es bueno, no suele deberse a sobreinfección bacteriana.
Características
del enfermo y de su proceso infeccioso
Para que sea eficaz y adecuada, la antibioticoterapia ha de ser
considerada de forma individual en cada paciente.
Antes de prescribir un fármaco, el médico tiene que plantearse una
serie de preguntas acerca de ese caso concreto: a) ¿ha recibido el niño
previamente el medicamento?, ¿toleró bien el preparado?, ¿se detectaron
signos de toxicidad o alergia? b) ¿padece el niño una afección que aconseje
la exclusión de ciertos fármacos? Por ejemplo, antibióticos potencialmente
nefrotóxicos o con bajo índice terapéutico en niños con insuficiencia renal,
productos con mala tolerancia digestiva en pacientes con problemas
gastrointestinales, etcétera. c) ¿es apropiado el medicamento para la edad del
niño? Así, algunos antibióticos están contraindicados o no han obtenido la
aprobación para ser utilizados en niños de ciertas edades: quinolonas por
debajo de los 15-18 años, tetraciclinas en menores de 8 años, diversas
cefalosporinas y macrólidos de reciente comercialización en lactantes pequeños,
cotrimoxazol en las primeras 6-8 semanas de vida. d) ¿difundirá el antibiótico
adecuadamente al sitio de la infección? Las concentraciones alcanzadas por
algunos antimicrobianos en ciertos lugares (p. ej. oido medio, senos paranasales,
pulmón) no es suficiente para resolver la infección. e) ¿hay que efectuar
drenaje en caso de abscesos u otras supuraciones? f) ¿presenta el enfermo
alguna alteración de la función hepática o renal que requiera modificación
de las dosis?, ¿toma alguna medicación de otro tipo (p. ej. anticomiciales,
antirretrovirales) que pueda ocasionar interferencias metabólicas o mayor
riesgo de efectos indeseables?
Características
del antibiótico
Para la correcta elección y uso de un antibiótico es indispensable
conocer sus propiedades farmacológicas y tener en cuenta una serie de aspectos
que permitan establecer un tratamiento lo más soportable, fácil de efectuar y
con mayores posibilidades de llevarse a cabo satisfactoriamente.
En el pasado, el abordaje terapéutico antiinfecciosos se basaba en dos
variables: antibiótico y
microorganismo. Se suponía que si un fármaco demostraba eficacia in
vitro contra la bacteria, su administración debía ocasional la curación
de la enfermedad. Ahora sabemos que esto no es tan simple y que existen otros
elementos que tienen fuerte influencia en la eficacia clínica de los antibióticos.
En la práctica clínica los interrogantes terapéuticos básicos son: qué
medicamento, qué dosis y durante cuánto tiempo se debe administrar.
1.
¿Qué antibiótico?
Se han de elegir medicamentos familiares para el médico y bien
experimentados. Es preferible evitar el uso de nuevos antibióticos similares a
los conocidos, de los que no se dispone de extensa información y sin claras
ventajas de eficiencia o coste.
2. ¿Qué vía y qué formulación?
El principal objetivo de cualquier enfoque terapéutico es conseguir la
concentración eficaz de fármaco en su lugar de acción, y tan rápida y
adecuadamente como sea posible. En general esto se logra usando la vía oral,
que es la más fisiológica, cómoda, sencilla y segura. La vía intramuscular
no tiene apenas indicaciones en pediatría ambulatoria, ya que casi siempre hay
una alternativa oral apropiada y preferible.
Normalmente, en los niños pequeños son de elección los preparados
orales en jarabe. Ha de recordarse a los familiares del niño la forma de
preparar y conservar el antibiótico que se prescribe: necesidad de agitar con
vigor antes de cada toma los presentados en forma de suspensión, si se requiere guardar
en nevera (p. ej. las formulaciones líquidas de amoxicilina-ácido clavulánico),
cuál es su período de caducidad una vez abierto. Así mismo, se debe
considerar y especificar si los alimentos u otros fármacos interfieren con la
absorción.
3.
¿Qué cantidad?
La dosis se calcula según el peso o la superficie corporal. El cálculo
basado en la edad es demasiado inexacto. Las dosis relativas de acuerdo con el
peso varían en los diferentes grupos de edad. Así, en relación con el adulto
la dosis relativa para un recién nacido será menor, para un niño pequeño
mucho mayor (aproximadamente el doble) y para un adolescente igual. Este hecho
depende de las diferencias en los volúmenes de distribución y las tasas de
depuración.
4.
¿Cada cuánto tiempo?
El intervalo entre administraciones depende de la vida media biológica
del fármaco, y en el caso de los antibióticos se ha de respetar de forma
escrupulosa. Desde los últimos meses del primer año de vida y durante toda la
primera infancia la semivida de la mayoría de medicamentos es más corta que en
edades posteriores, debido a
una metabolización especialmente activa.
Con objeto de facilitar el cumplimiento de la prescripción, se debe
intentar siempre que la pauta de dosificación resulte simple y satisfactoria
para las circunstancias familiares (horario escolar del niño, horario laboral
de los padres, etc.).
5.
¿Durante cuánto tiempo?
Para decidir la duración del tratamiento se han de establecer los
objetivos a conseguir. Según el tipo de infección, el fin será la erradicación
del microorganismo o la eliminación de los signos y síntomas. La experiencia
clínica ha permitido precisar la duración media habitual del tratamiento de la
mayoría de infecciones; en general, se prolongará durante un mínimo de 3-5 días
tras la remisión de la sintomatología.
6.
¿Será bien aceptado?
El concepto de "aceptación" describe la disposición de las
personas a tomar los medicamentos, a la dosis indicada, en el momento apropiado
y durante el tiempo previsto. De ella se deriva, en gran medida, el
cumplimiento. La aceptación en los niños refleja, en buena parte, las
actitudes de los padres, pues siguen su comportamiento y ejemplo y dependen de
ellos para tomar la medicación. Factores como sabor, olor, color, consistencia,
tamaño de la pastilla, tolerancia digestiva, facilidad de administración y
precio influyen en la aceptación y cumplimiento del régimen terapéutico.
Lograr una estricta observancia de la prescripción es de particular importancia
en antibioticoterapia.
Causas
de fracaso del tratamiento antibiótico
Cuando un enfermo no responde a un antibiótico aparentemente adecuado se
tiene que reconsiderar el caso e intensificar los esfuerzos diagnósticos. Los
motivos más frecuentes de fallo del tratamiento son la infección vírica
considerada erróneamente como bacteriana y, en segundo lugar, el incumplimiento
terapéutico. Por otro lado, la persistencia inusual de una infección urinaria
o respiratoria ha de conducir a la búsqueda de alteraciones anatómicas o
cuerpos extraños.
En la tabla 3 se sumarizan los posibles factores implicados en el fracaso
de la antibioticoterapia.
Antibioticoterapia
según el diagnóstico clínico
El tratamiento antimicrobiano "óptimo" para un niño afecto de
un proceso infeccioso depende de múltiples factores, entre los que destacan una
adecuada identificación del agente causal y la determinación de su
susceptibilidad in vitro a los antibióticos. Sin embargo, en la práctica es a
menudo imposible disponer de estos datos en el momento de visitar al paciente.
Por ello, basados en nuestros conocimientos sobre los agentes habitualmente
responsables de las principales infecciones respiratorias y las características
de los diversos antibióticos disponibles para su empleo en la infancia, se
puede establecer una guía para el tratamiento antibiótico empírico de las
infecciones más comunes en asistencia primaria pediátrica (tabla 4).
Esta tabla debe ser
considerada sólo como una orientación y dirigida al paciente estándar. Por lo
tanto, habrá que hacer las modificaciones pertinentes en función de las
peculiaridades fisiológicas y patológicas de cada enfermo concreto. La duración
del tratamiento indicada expresa un mínimo o un tiempo aproximado y ha de
individualizarse en cada caso.
Tabla
1. Información mínima que se debe suministrar a los padres de niños a los que
se prescribe un antibiótico.
Cómo administrar el antibiótico
dosis
horario (intervalo entre dosis)
duración del tratamiento
Cómo conservar y preparar el medicamento
condiciones de almacenamiento
caducidad una vez abierto
necesidad de agitar la suspensión, etc.
Cómo influirá el fármaco en la evolución de la
enfermedad
síntomas básicos que van a verse modificados, el tiempo aproximado en
que se producirá la mejoría, y l las consecuencias potenciales de la falta de
cumplimiento efectos favorables que ha de originar y las directrices a seguir si
no se presentan
Cómo reconocer los problemas derivados de la
medicación
posibles efectos adversos e instrucciones para el caso de que aparezcan
riesgos y precauciones a tomar en caso de asociar otros fármacos
Tabla
2. Agentes etiológicos de las principales infecciones respiratorias pediátricas
Infección
Agentes frecuentes
Agentes ocasionales
Vías respiratorias altas
Rinofaringitis
virus
neumococo, estreptococo A
Faringitris
y amigdalitis
virus, estreptococo A
estreptococos C y G, M. pneumoniae
Celulitis
periamigdalar
estreptococo A + anaerobios
Absceso
retro/laterofaríngeo
estreptococos + anaerobios
S. aureus, H. influenzae b
Uvulitis
virus, estreptococo A
H. influenzae b
Epiglotitis
H. influenzae b
Laringotraqueitis
virus
M. pneumoniae
Oido y senos paranasales
Otitis
media aguda
neumococo, H. influenzae M.
catarrhalis, estreptococo A
Otitis
externa difusa
P. aeruginosa
Proteus sp
Sinusitis
aguda
neumococo, H. influenzae estreptococo A, M.
catarrhalis
mastoiditis
aguda
neumococo, estreptococo A
S. aureus, H. influenzae b
Vías respiratorias bajas
Traqueobronquitis
virus
M. pneumoniae, neumococo
Bronquiolitis
virus
Tosferina
B. pertussis
Neumonía
en < 3 años
virus, neumococo
M. pneumoniae, Chlamydia spp.,
H. influenzae
Neumonia
en > 3 años
M. pneumoniae, neumococo
virus, M. tuberculosis, C. burnetti,
Chlamydia
spp, L. pneumophila
Pleuroneumonía/empiema
neumococo, H. influenzae b
estreptococo A, S. aureus
Tabla
3. Causas de fracaso del tratamiento antibiótico
Relacionadas con la enfermedad
antibiótico inadecuado para la infección
falta de tratamiento coadyuvante
foco de infección inaccesible
Relacionadas con el enfermo
respuestas inmunes alteradas
defecto anatómico
presencia de cuerpo extraño
Relacionadas con el fármaco
falta de cumplimiento
posología inadecuada
difusión insuficiente al lugar de infección
interacción medicamentosa nociva
producto caducado o deteriorado por mala conservación
Relacionadas con el microorganismo
resistencia al antibiótico
sobreinfección por bacterias resistentes
Tabla
4. Antibioticoterápia empírica según el síndrome clínico
Diagnóstico
clínico
Antibiótico
Duración (días)
Vías respiratorias altas
Faringitis
y amigdalitis estreptocócica
Penicilina V o Amoxicilina
10
Celulitis
o absceso periamigdalar1
Amoxicilina-cavulánico
10
Absceso
retro/laterofaríngeo1
Amoxicilina-clavulánico
10
Laringotraqueitis
micoplásmica
Eritromicina
10
Azitromicina
3
Oido y senos paranasales
Otitis
media aguda
Amoxicilina2 ± ác. clavulánico
5-10
Otitis
externa difusa3
Gotas óticas de ác. acético al 2%
o
de polimixina B e hidrocortisona
Sinusitis
aguda
Amoxicilina2 ± ác. clavulánico
7-14
Vías respiratorias bajas
Traqueobronquitis
micoplásmica
Eritromicina
10
o Azitromicina
3
Tosferina
Eritromicina
14
Neumonía
en < 3 años4
Amoxicilina2 ± ác. clavulánico
7- 10
Neumonía
en > 3 años4,5
- Eritromicina
10
o
Azitromicina
3
- Amoxicilina2
7-10
1.
Valorar necesidad de desbridamiento quirúrgico
2.
Es preferible utilizar dosis altas de amoxicilina (80 mg/kg/d). Si se emplea la
asociación amoxicilina-ácido clavulánico, se dará en proporción 7-8:1 para
evitar efectos adversos debidos a dosis excesivas
de ácido clavulánico
3.
Es esencial una correcta limpieza del conducto auditivo externo
4.
Considerar la conveniencia de ingreso hospitalario y tratamiento parenteral con
bencilpenicilina, ampicilina, amoxicilina-ácido
clavulánico, cefotaxima, ceftriaxona o cefuroxima.
5.
Hay que intentar distinguir entre "probablemente micoplásmica" (macrólido)
y "posiblemente neumocócica" (betalactámico).
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