ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA ANTE UN NIÑO CON MONOARTRITIS

F. Ferrés i Serrat

INTRODUCCIÓN

La inflamación aguda de una sola articulación puede estar provocada por múltiples causas. El diagnóstico diferencial es amplio^1,2,3,4,5,6 e incluye, entre otras, las artritis sépticas (bacterianas, víricas), las desencadenadas por infección (postinfecciosas, reactivas), las artritis postraumáticas, las de origen “reumático” o también denominadas inflamatorias (artritis crónica juvenil, espondiloartropatías), etc. En el momento de considerar las distintas posibilidades etiológicas ante una monoartritis aguda es útil agruparlas en dos grupos: las secundarias a enfermedades agudas y las que constituyen la manifestación inicial de una enfermedad crónica (Tabla 1).

La causa más frecuente de una monoartritis crónica es la Artritis crónica juvenil (ACJ) oligoarticular², seguida de las espondiloartropatías, psoriasis y artritis reactivas, pero hay otras causas menos comunes que deben tenerse presentes⁷ (Tabla 2).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS MONOARTRITIS

ARTRITIS BACTERIANA (AB) O PIÓGENA

Ante una monoartritis aguda las consideraciones diagnósticas iniciales deben ir siempre encaminadas a descartar o confirmar un eventual origen bacteriano de la artritis. Un retraso en el diagnóstico y en el inicio de un tratamiento adecuado puede conducir rápidamente a lesiones irreversibles de la articulación.

En aproximadamente el 90% de los casos la AB es monoarticular⁸. La articulación que con más frecuencia se afecta es la rodilla⁸, seguida de la cadera, tobillo y codo. Es más frecuente en los niños menores de tres años. En muchos casos la presentación clínica es muy sugestiva: comienzo agudo, síntomas sistémicos (fiebre moderada o alta, grados variables de afectación del estado general), dolor articular intenso, movilidad articular limitada y muy dolorosa, articulación tumefacta, roja y caliente. En otras ocasiones la presentación no es tan característica, lo cual puede dificultar el diagnóstico clínico: en fases iniciales de la enfermedad pueden faltar los signos inflamatorios de la articulación, y en neonatos y niños pequeños puede haber sólo febrícula, incluso ausencia de fiebre.

Diagnóstico y exploraciones complementarias

La radiografía simple revela sólo datos inespecíficos (aumento de partes blandas, aumento del espacio articular). La ecografía es útil para objetivar la presencia de líquido en la cavidad articular⁹, aunque no diferencia entre derrame de origen bacteriano o inflamatorio⁹. Su principal indicación es en la sospecha de artritis de cadera y para diferenciar entre artritis e inflamación de partes blandas (celulitis, bursitis).

Los reactantes de fase aguda están aumentados en la mayoría de AB. El hemocultivo es positivo hasta en un 40% de los casos⁸. En el líquido sinovial es típico que haya más de 50.000 leucocitos por mm³ con predominio de polimorfonucleares. El cultivo del líquido articular sólo es positivo en un 50-60% de los casos⁸.

Ante una sospecha razonable de AB es imperativo practicar una artrocentesis, analizar el líquido y practicar los estudios microbiológicos pertinentes. Consideraremos diagnóstico de certeza de AB en los siguientes tres supuestos: 1) Tinción de Gram positiva en líquido articular (LA). 2) Cultivo positivo del LA. 3) Hemocultivo positivo con LA compatible. Consideraremos diagnóstico probable de AB cuando la clínica sea compatible, el Gram, cultivo de LA y hemocultivo sean negativos, pero haya más de 50.000 leucocitos por mm³ en LA. El diagnóstico clínico de AB de cadera ofrece dificultades diagnósticas específicas. Por la ubicación de dicha articulación no es posible visualizarla ni explorarla directamente. Además, la sinovitis transitoria de la cadera, entidad muy frecuente y benigna, puede cursar a veces con grados variables de fiebre.

ARTRITIS VÍRICAS

Algunos virus pueden provocar artritis sépticas (invasión directa de la membrana sinovial por parte del virus) o artritis postinfecciosas (sin presencia de virus viables en la articulación). Son más frecuentes que las AB¹⁰. Las artritis postinfecciosas de origen vírico (así como también las de origen bacteriano) a efectos prácticos pueden considerarse una forma especial de artritis reactivas¹¹. Varios virus se han asociado a la aparición de artritis^8,11 (Tabla 3). Las inmunizaciones por estos virus también pueden desencadenar artritis^10,11. En las artritis víricas suelen estar implicadas más de una articulación, aunque no es infrecuente la afectación monoarticular. Las manifestaciones inflamatorias a nivel articular suelen ser de menor intensidad que en las AB. Aunque habitualmente son cuadros agudos y transitorios, algunos virus desencadenan artritis crónicas (Parvovirus B19¹², Varicela-zóster¹³).

Diagnóstico y exploraciones complementarias

Los reactantes de fase aguda suelen ser más bajos que en las AB. En el LA suele haber menos celularidad que en las AB, aunque es frecuente el predominio de polimorfonucleares^13,14,15. Es rara la identificación del virus en el líquido sinovial, aunque se han descrito algunos casos¹¹ (Rubeola, Herpes simple, Citomegalovirus, Varicela-zóster) por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) o por aislamiento en cultivo de LA. Más comúnmente la identificación del virus se realiza mediante cultivos de heces o de secreciones faríngeas y a través de estudios serológicos (presencia de IgM específicas o por aumento del título de IgG en dos muestras de suero).

ARTRITIS REACTIVAS

Entendemos por artritis reactiva (AR) la inflamación aséptica de una o más articulaciones relacionada con una infección en un sitio distinto de la articulación, y que aparece tras un período de latencia generalmente inferior al mes^11,16. El síndrome de Reiter es una artritis reactiva que cursa con conjuntivitis y uretritis o cervicitis. Distintos gérmenes se han relacionado con AR^11,17 (Tabla 4). Es importante tener presente que algunas de las bacterias responsables de AR pueden producir también artritis sépticas (Estreptococo del grupo A, Brucella, Meningococo, Gonococo, Mycobacterias, Salmonella, Mycoplasma pneumoniae). Las AR que aparecen tras gastroenteritis o tras infecciones del aparato genitourinario pueden presentar positividad del antígeno HLA-B27 y evolucionar a espondiloartropatía.

Suele afectarse más de una articulación, aunque no es infrecuente la afectación monoarticular. El inicio de la clínica suele ser agudo. La artritis puede ser muy dolorosa y acompañarse de fiebre. Las manifestaciones articulares generalmente desaparecen en menos de 12 meses⁸. Algunos pacientes presentan artritis más prolongadas o recurrencias continuadas.

Diagnóstico y exploraciones complementarias

Los reactantes de fase aguda habitualmente están aumentados. El líquido articular es de características inflamatorias con predominio de polimorfonucleares. Los agentes responsables pueden identificarse mediante serologías (ASLO, seroaglutinaciones de gérmenes entéricos, serologías víricas) o mediante el cultivo de heces, faringe o exudado uretral o vaginal.

El diagnóstico es clínico si existe un antecedente infeccioso claro en el mes anterior a la monoartritis y se confirma con la positividad de los estudios microbiológicos.

ARTRITIS POSTRAUMÁTICAS

Son típicamente monoarticulares. Cuando el derrame es postraumático, habitualmente hay el antecedente de un traumatismo evidente e importante. En ocasiones puede verse tras microtraumatismos repetidos en niños que practican actividad deportiva intensa. Si existe trastorno de la coagulación (como la hemofilia), conocido o por diagnosticar, puede haber derrame articular secundario a hemartros tras traumatismos banales.

Diagnóstico y exploraciones complementarias

En general suele bastar la realización de una radiografía simple de la articulación para descartar fractura o tumor óseo subyacente. El análisis del líquido articular habitualmente revela un recuento de leucocitos inferior a 2000 por mm³. La presencia de sangre en el LA aumenta la posibilidad de una fractura subyacente. En casos seleccionados puede ser útil la realización de un TAC o una RM para examinar minuciosamente la articulación afecta.

El diagnóstico es eminentemente clínico. En caso de dudas las características del LA pueden contribuir a esclarecer el diagnóstico (Tabla 5).

SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA

La etiología es desconocida. Suele haber un antecedente cercano de infección vírica de vías respiratorias altas o del tracto gastrointestinal. Es más frecuente en varones y ocurre predominantemente entre los 18 meses y los 12 años de edad. Es típicamente unilateral. Sólo en raras ocasiones se presenta con afectación bilateral. El inicio es agudo y suele ser afebril. Suele resolverse en una semana, pero puede durar hasta tres semanas. Puede haber recurrencias.

Diagnóstico y exploraciones complementarias

Los reactantes de fase aguda no suelen estar elevados. La radiografía de pelvis generalmente es normal y sirve sobretodo para excluir otros procesos (Perthes, epifisiolisis de la cabeza femoral, fractura). La ecografía nos evidenciará derrame articular en un 70% de los casos. El líquido sinovial es normal o presenta un escaso contenido de leucocitos¹⁸ (menos de 1000 células por mm³).

El diagnóstico de sinovitis transitoria de cadera es clínico y por exclusión. Es esencial practicar una artrocentesis ante la menor sospecha de artritis bacteriana. Una clínica más prolongada de tres semanas o múltiples recurrencias obliga a considerar otro diagnóstico. Puede ser la manifestación inicial de un Perthes, de una espondiloartropatía y menos frecuentemente de una ACJ oligoarticular¹⁹.

ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL OLIGOARTICULAR

Es la causa más frecuente de MA crónica en la infancia². El niño generalmente no impresiona de enfermedad y no suele haber manifestaciones extraarticulares con la excepción de la uveítis, que puede estar presente al inicio de la enfermedad y que suele ser asintomática. En la ACJ la articulación afectada está hinchada y a menudo caliente, pero habitualmente no es muy dolorosa ni hay eritema.

La ACJ oligoarticular tipo I afecta principalmente a niñas menores de 6 años²⁰. En la mitad de los casos es monoarticular²⁰. La rodilla es la articulación más comúnmente afectada²⁰. Con menor frecuencia se afecta el tobillo, el codo y la muñeca. Es rara la afectación de la cadera. Cursa con uveítis hasta en el 21% de los casos²⁰. La ACJ oligoarticular tipo II generalmente afecta a varones mayores de 8 años²¹. Se afectan preferentemente caderas, rodillas y tobillos. El inicio de la enfermedad suele consistir en la afectación de una o más articulaciones de las anteriormente mencionadas (es frecuente la afectación de la cadera²¹) y el curso suele ser intermitente²¹. Se suele acompañar de talalgias.

Diagnóstico y exploraciones complementarias

En la fase inicial de la enfermedad la radiografía simple de la articulación sólo demuestra aumento de partes blandas. El líquido articular presenta un recuento moderado de leucocitos (10.000-20.000 por mm³)²¹. Los reactantes de fase aguda pueden estar elevados en las fases de actividad de la enfermedad. Puede haber anemia leve. Los pacientes con ACJ tipo I tienen factor reumatoide negativo y presentan anticuerpos antinucleares (ANA) positivos en un 40-75% de los casos²⁰. La presencia de ANA positivos constituye una ayuda diagnóstica, pero nunca debe diagnosticarse en base a su positividad. Cursan también con ANA positivos: artritis psoriásicas, lupus, y un número importante de niños que nunca desarrollarán enfermedad reumática. La ACJ tipo II cursa con factor reumatoide y ANA negativos, pero es frecuente la asociación con el antígeno HLA-B27 (hasta un 75%)^20,21.

El diagnóstico de ACJ es clínico, por exclusión, y se hará en función de la persistencia o recurrencia de la afectación articular y en ausencia de datos clínicos sugestivos de otras entidades específicas.

SÍNDROME SEA

El síndrome SEA (Seronegatividad, Entesopatía y Artropatía) es una forma clínica de espondiloartropatía indiferenciada que puede debutar en forma de monoartritis¹⁶. La articulación que con más frecuencia se afecta es la rodilla¹⁶. También puede estar afectada la cadera. Se acompaña de entesitis. Puede haber fiebre. En algunos casos está presente rigidez y dolor en región lumbosacra. La evolución es por brotes, con períodos variables libres de síntomas²².

Diagnóstico y exploraciones complementarias

Se asocia frecuentemente  con la presencia del antígeno HLA-B27. El diagnóstico es clínico según los criterios de Rosenberg y Pretty de 1982 (Tabla 6).

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA ANTE UN NIÑO CON MONOARTRITIS

ANAMNESIS

Es esencial una anamnesis detallada y sistemática. Tener en cuenta edad y sexo. El interrogatorio debe contemplar los siguientes datos:

- Enfermedad actual: Naturaleza y progresión de los síntomas. Caracterización precisa de los síntomas articulares (tiempo de evolución, presencia e intensidad del dolor,  grado de limitación funcional). Síntomas acompañantes (fiebre,  afectación del estado general, pérdida de peso, síntomas digestivos, síntomas respiratorios, clínica urinaria, artralgias, dolor axial, dolor en nalgas, síntomas oculares, talalgias). Medicación que está tomando. Antecedente de traumatismo importante o microtraumatismos continuados.

- Antecedentes personales: Episodios anteriores de artritis. Enfermedades recientes (virasis inespecíficas o exantemáticas, enfermedades respiratorias, gastrointestinales o genitourinarias). Enfermedades de base (trastornos de la coagulación, neurofibromatosis⁵, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, inmunodeficiencias, talasemia).

- Antecedentes familiares: Espondiloartropatías, psoriasis, hemofilia, inmunodeficiencias.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El examen físico no debe limitarse a la articulación afectada, debiéndose practicar una completa exploración por aparatos. Naturalmente debe explorarse minuciosamente la articulación: posición antiálgica, tumefacción, sensibilidad dolorosa, calor, eritema, limitación del arco de movimiento, grado de dolor a la movilización. Se buscarán signos sugestivos de enfermedades que cursen con artritis.

DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Monoartritis Aguda

Ante una monoartritis aguda es esencial descartar rápidamente una AB. Si la clínica es compatible con AB se practicarán las siguientes exploraciones complementarias:

-        Radiografía simple de la articulación y de la contralateral. Se valorará ecografía.

-        Se cursará hemograma, bioquímica, VSG, PCR y hemocultivo.

-        Se practicará una artrocentesis y se analizará el LA solicitando las siguientes determinaciones: citología hemática, glucosa y proteínas, tinción de Gram, Ziehl-Neelsen, cultivo ordinario y para mycobacterias.

Si la monoartritis (MA) se enmarca en un contexto de urticaria aguda o de una púrpura de Schönlein-Henoch (en estos casos la artritis está causada por la inflamación de los tejidos periarticulares) generalmente no se precisa ninguna exploración complementaria específica para el estudio de la artritis.

Si se trata de una MA de inicio reciente sin otra clínica acompañante, o en el contexto de un cuadro presumiblemente vírico, o con el antecedente cercano (menos de un mes) de un cuadro infeccioso, realizaremos las exploraciones complementarias necesarias para identificar un eventual agente causal, evaluar la importancia de la actividad inflamatoria, hacer un despistaje inicial de procesos malignos y hacer una primera valoración de la situación inmunológica del paciente. Si el derrame articular es escaso y clínicamente descartamos la AB no hace falta practicar artrocentesis⁴. Se solicitará lo siguiente:

-        Radiografía simple de la articulación afecta y de la contralateral. Radiografía de tórax.

-        Hemograma, extensión sanguínea revisada por hematólogo, VSG, PCR, bioquímica con lactodeshidrogenasa (LDH), coagulación, y si hay fiebre también hemocultivo.

-        Estudio serológico de los gérmenes implicados en las artritis víricas y reactivas, que se repetirá a las 2-3 semanas. Cultivos bacterianos y víricos de frotis faríngeo y heces.

-        Screening inmunológico: niveles de inmunoglobulinas, estudio del complemento, autoanticuerpos y factor reumatoide.

-        Prueba de la tuberculina. Sedimento urinario.

-        Si se practica artrocentesis, se solicitará del LA: tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen, cultivos bacterianos, víricos y de mycobacterias, glucosa, proteínas, ANA, factor reumatoide, recuento de hematíes y leucocitos (con fórmula), y examen citológico efectuado por Anatomía Patológica. Según el contexto clínico se valorará solicitar RCP a Herpes virus, Varicela-zóster o Mycobacterium tuberculosis.

Si los ANA son positivos (niveles iguales o superiores a 1/80)²³, no hay datos de psoriasis y, sobretodo, si se trata de una niña menor de 6 años, probablemente estemos en la fase inicial de una ACJ oligoarticular tipo 1. Siempre que haya ANA positivos deberemos programar controles oftalmológicos frecuentes para descartar uveítis asociada.

Monoartritis persistente

Si la artritis persiste más de 2-3 semanas sin otra clínica relevante acompañante, el screening infeccioso resulta negativo, la coagulación del enfermo es normal, no hay historia de traumatismo evidente desencadenante, el estudio radiológico no nos proporciona información significativa y no hay datos analíticos ni clínicos de enfermedad maligna, estarán prácticamente excluidas las siguientes entidades: artritis bacteriana (excepto la artritis tuberculosa), artritis postraumática, coagulopatías como la hemofilia, leucemia, tumores malignos, trastornos que cursan con periartritis como urticaria o Schönlein-Henoch, y sinovitis transitoria de cadera. Si se trata de una sinovitis persistente de cadera con radiología negativa, solicitaremos una gammagrafía para descartar un Perthes o una osteomielitis con derrame aséptico^24,25.

Si la monoartritis persiste y aún no se ha practicado una artrocentesis, se deberá realizar y se procederá al estudio del LA en los términos que se ha detallado anteriormente. Realizar un segundo Mantoux al cabo de un mes del primero si éste ha salido negativo. En la segunda muestra de sangre para serologías, si persiste tumefacción articular y hay algún dato compatible con espondiloartropatía, psoriasis o artritis reactiva, o bien se trata de un varón con más de 6-7 años, solicitaremos también el antígeno HLA-B27.

Monoartritis crónica

Si la MA se prolonga más de un mes y medio a pesar del tratamiento instaurado y no aparecen hallazgos clínicos sugestivos de ninguna entidad específica probablemente nos encontremos delante de una ACJ, pero al ser éste un diagnóstico de exclusión, es prudente examinar la articulación con técnicas de imagen de alta resolución, preferiblemente RM. De este modo descartaremos: anomalías del menisco, osteocondritis disecante, sinovitis villonodular, hemangioma sinovial, tumores óseos benignos, fracturas ocultas, etc.²⁰ En casos seleccionados de evolución tórpida, si se sospecha tumor sinovial (sinovitis villonodular, hemangioma) o enfermedad granulomatosa (tuberculosis, sarcoidosis) deberá considerarse la realización de biopsia y cultivo de la sinovial³.

En los niños con monoartritis prolongada o recidivante sin etiquetar (probable ACJ) deben repetirse periódicamente las determinaciones de ANA (alto riesgo de uveítis asociada si son positivos) y se debe investigar exhaustivamente la presencia o posterior aparición de datos clínicos sugestivos de espondiloartropatía²² y psoriasis². Aunque mucho menos frecuente, considerar también la enfermedad de Behçet^2,3.

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TABLAS

Tabla 1. Principales causas de monoartritis agudas.

Tabla 2. Principales causas de monoartritis crónica.

Tabla 3. Virus asociados a artritis.

Tabla 4. Gérmenes relacionados con artritis reactivas.

* Ver Tabla 3.

Tabla 5. Celularidad del líquido articular en distintas causas de artritis.

Tabla 6. Criterios diagnósticos del síndrome SEA.

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