IMPORTANCIA DE LAS CONDUCTAS NUTRICIONALES

Dr. Antonio González-Meneses

Introducción.

         Está suficientemente demostrada la importancia que tienen los hábitos alimenticios, durante la infancia, para la prevención de patología en el mismo niño, en el adolescente y en el adulto.

          Cada día se está adelantando más la edad en que se considera importante la dieta para la prevención de las enfermedades futuras. No hace muchos años se consideraba la adolescencia como la edad conveniente para establecer hábitos nutricionales y de comportamiento; posteriormente se insistió en la etapa de la niñez; hoy se hace especial hincapié en la importancia de la nutrición de la embarazada para la prevención de la patología del feto y del recién nacido. Es necesario analizar las conductas nutricionales comenzando por la vida intrauterina.

Concepto de Nutrición.

          Se conoce desde antiguo la conveniencia de estar bien alimentado y bien nutrido para evitar la aparición de enfermedades. En el momento actual se conocen los mecanismos fisiopatológicos  causantes de la patología.

Graves escribió hace mas de 100 años: “Cuando la alimentación no es suficiente o el alimento es inadecuado o incompleto, hay predisposición a enfermar en el hombre, debido al efecto debilitante en el sistema.“

          En nuestro medio hemos pasado, en pocos lustros, de la falta de alimentación como consecuencia de la pobreza a la malnutrición derivada de deficientes prácticas alimentarias y nutricionales. Urge por tanto educar a la población para evitar excesos y defectos en el aporte nutricional y, por consiguiente,  intentar acercarse a una alimentación adecuada.

          Las primeras etapas de la vida son fundamentales para que el individuo forme todo su sistema inmunitario y para evitarle la patología secundaria a una nutrición incorrecta.

Nutrición de la embarazada y durante el periodo neonatal.

Está aceptado que la nutrición es esencial en el transcurso de la gestación y el periodo neonatal. Resultado de ello es la integración del tratamiento nutricional en el cuidado general de pacientes hospitalizados.

El estado nutricional de la madre durante el embarazo influye en el bienestar nutricional del feto y el recién nacido siendo exponentes de ello los múltiples estudios sobre los diferentes substratos energéticos usados por el feto  así como las técnicas de valoración prenatal de su crecimiento intrauterino, llegando a extremos como el del tratamiento prenatal de madres con errores congénitos del metabolismo, situación impensada en otros tiempos. Hay un desafío continuo para acertar en el cuidado nutricional de neonatos enfermos, con temas específicos como la motilidad gastrointestinal, el aporte a la leche humana en la alimentación del prematuro, el uso de alimentación enteral mínima, los efectos metabólicos de la enfermedad, la importancia de los oligoelementos, la alimentación parenteral, etc.

El embarazo en mujeres con trastornos metabólicos es un fenómeno que se produce por la aplicación de los programas de detección en recién nacidos introducidos en la década de los 60. Hasta entonces pocas mujeres con afectaciones metabólicas del tipo de fenilcetonuria, galactosemia, enfermedad con orina en jarabe de arce, y homocistinuria vivían hasta la edad adulta y podían concebir. El tratamiento nutricional es esencial para obtener un resultado normal acerca de la reproducción en pacientes con fenilcetonuria, en la homocistinuria con respuesta al tratamiento con vitamina B₆ (no en las que no reaccionan a dicho tratamiento), más difícil resulta en mujeres afectas de galactosemia por la disfunción ovárica que padecen (aunque, posiblemente, la solución entraría en la implantación del huevo fecundado in vitro) y aún más dificultosa en las que padecen enfermedad por jarabe de arce.

El feto requiere de la madre una serie de substratos metabólicos, que se pueden agrupar en: A. Combustible oxidable para sus requerimientos de energía que le permitan sobrevivir. Y B. Elementos anabólicos para lograr el crecimiento fetal.

Por dificultades de abordaje el conocimiento sobre la nutrición fetal no es exhaustivo para la comprensión de problemas clínicos, como el retardo de crecimiento intrauterino, la macrosomía fetal y las necesidades del prematuro.

El consumo estimado de O₂ en el feto a término es de 6,8 mg/Kg/minuto requiriendo para su metabolismo oxidativo 50 kJ/Kg/día.

Se considera que la nutrición en el neonato tiene un valor destacable en la disminución de la morbimortalidad neonatal.

          En diferentes enfermedades ocurren trastornos metabólicos que han merecido la dedicación de numerosos estudios, no ocurriendo tanto con el aspecto nutricional. Tabla I.

Aunque los antibióticos son la piedra angular del tratamiento el apoyo nutricional ayuda a reducir el riesgo de infección, evita los daños adicionales y contribuye a la recuperación.

          Hay una relación demostrada entre macro y micronutrientes y el sistema inmunitario en desarrollo. La desnutrición incrementa el riesgo de infección. El déficit de proteínas y energía afecta los mecanismos de defensa del huésped, sobre todo en la inmunidad mediada por células, la función bactericida de los neutrófilos, el sistema de complemento y la respuesta de inmunoglobulina A secretora.

Patrones nutricionales en los neonatos y en los lactantes.

          La etapa de neonato y lactante es el periodo donde más cambios se producen en la vida del niño y más rápidamente se llevan a cabo, teniendo las conductas alimentarias y nutricionales a esta edad un tremendo impacto en el desarrollo posterior del niño, en su salud y en su enfermedad, y donde más puede influir el pediatra para hacerlas saludables.

          La lactancia materna es, o debe ser, la principal fuente de alimento a estas edades, exclusiva en los primeros meses y complementada con una alimentación reglada posterior. Lamentablemente, lo que debería ser la norma que es la alimentación exclusiva a pecho de la mayoría de los niños, se convierte en excepción en muchos casos, ya que a los cuatro meses de edad casi un 80% de los lactantes ya han dejado de lactar de sus madres. Tanto es así que la Organización Mundial de la Salud ha lanzado la iniciativa Hospital Amigo de los Niños para fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los cuatro o seis meses de edad dadas sus importantes implicaciones en la salud posterior tanto de la madre como del recién nacido. La leche materna aporta todos los nutrientes necesarios adaptados a cada momento del desarrollo del neonato, variando su composición a lo largo de su desarrollo y siendo incluso diferente y adaptada cuando el niño es pretérmino. En la mayoría de los estudios bien diseñados sobre lactancia materna y susceptibilidad a infecciones en los primeros meses y años de vida extrauterina se demuestra que los lactantes alimentados a pecho presentan una menor incidencia de infecciones, no sólo del tracto gastrointestinal sino también de infecciones de las vías respiratorias. Esta protección se produce incluso en los prematuros alimentados con lactancia materna enriquecida o no, donde parece existir una menor incidencia de enterocolitis necrosante y de sepsis neonatales. Pero sin duda, donde más patente se ha demostrado últimamente su eficacia protectora es en las alergias alimentarias y gastrointestinales. Parece existir una relación clara y cronológica entre alergia alimentaria, rinitis y asma, comenzando este proceso en el periodo de lactante. La gran permeabilidad a las proteínas heterólogas que muestra el intestino del neonato hace que en aquellos no alimentados a pecho pueda desarrollarse tempranamente una alergia a proteínas vacunas que progrese en un gran porcentaje a rinitis y, posteriormente, a asma. No cabe duda que este fenómeno, acompañado de manifestaciones de dermatitis atópica es más frecuente en aquellos niños con antecedentes familiares de procesos alérgicos en sus distintas facetas, así como está demostrado el papel protector que la lactancia materna ejerce sobre los mismos, especialmente en aquellos con mayores factores de riesgo como son los pretérmino y los que presentan antecedentes familiares, persistiendo el efecto protector hasta casi la edad adulta. Es una importante responsabilidad del pediatra explicar adecuadamente estas circunstancias a los padres de estos niños con la misma insistencia, al menos, que empleamos en instruir sobre la importancia de las vacunaciones obligatorias. Existen también una asociación significativa entre el abandono precoz de la lactancia materna y  su sustitución por proteínas vacunas y la incidencia posterior de diabetes mellitus tipo 1 (DM1), al parecer relacionados con la fracción beta de la lactoglobulina, actuando la leche materna como protector evitando o retrasando la aparición de la enfermedad. Así la Academia Americana de Pediatría recomienda evitar productos que contengan proteínas de la leche de vaca intactas durante el primer año de vida en lactantes con antecedentes familiares de DM1, aunque destaca que las fórmulas maternizadas son la alternativa adecuada cuando la lactancia materna no es posible o no quiere realizarse. Otro campo importante donde se ha avanzado mucho en los últimos años es en la relación existente entre lactancia materna y desarrollo neurológico, especialmente relacionados con la composición en ácidos grasos poli-insaturados de cadena larga (PUFA) y el ácido Docohexanóico (DHA) que han sido recientemente introducidos muy acertadamente en las fórmulas infantiles, tratando de asimilar estas fórmulas al “patrón oro” de la leche materna al demostrarse su importancia en la composición de los ácidos grasos cerebrales. Asimismo es fundamental la relación entre los ácidos grasos w-3  y w-6, óptima en la leche materna y recientemente adoptada también en las fórmulas para lactantes. Es importante destacar la leche de mujer como principal fuente a esta edad de probióticos y prebióticos, que cumplen una importante función favorecedora del desarrollo y funcionalismo del organismo y que ahora se están estudiando con detenimiento y se están incorporando a algunas leches de continuación.

          En cuanto a la importancia que tiene una introducción reglada de alimentación complementaria sobre el desarrollo posterior, sólo esbozamos algunas pinceladas sobre la importancia de la tardía introducción del gluten en la dieta para un desarrollo más benigno y menos agresivo del debut de la enfermedad, si es que se produce. También hay que destacar la importancia de retrasar aquellos alimentos más alergénicos como el huevo, el pescado o algunas frutas como la fresa o el melocotón a un momento en que la permeabilidad intestinal sea menor y disminuyan las posibilidades de desarrollar una alergia alimentaria.  El control del peso durante el periodo de lactancia se ha centrado tradicionalmente en la detección de la desnutrición, pero los cambios en el nivel de vida de España hacen menos frecuente esta circunstancia salvo en enfermedades crónicas y comienzan a aparecer problemas de sobrepeso y obesidad ya en el periodo de lactante, especialmente tras la introducción del “beikost”, ante los que debemos estar alerta, ya que si se instaura la obesidad a estas edades será muy difícil erradicar este hábito posteriormente.

Nutrición en el preescolar y escolar.

          En la etapa preescolar, considerada desde los 2 a los 6 años, y en el periodo escolar, desde los 7 años hasta la pubertad, se produce una desaceleración de la velocidad de crecimiento lineal en relación al incremento en el desarrollo durante el primer año y durante la adolescencia. En esta edad se crean los hábitos sociales, familiares y ambientales y se adquieren las costumbres dentro de la propia cultura en que el niño vive. Es la edad ideal para establecer pautas de comportamiento alimentario saludables. Debe establecerse un horario regular, teniendo especial importancia el desayuno y el resto de las comidas bien organizadas para conseguir alcanzar los requerimientos energéticos diarios. Es preciso que las comidas sean satisfactorias para el niño, creándole un ambiente agradable, lo que no siempre se consigue. Muchas veces hay que convencer a las familias que los requerimientos diarios son los que debe comer el niño y no lo que los padres creen.

          Para calcular la energía diaria necesaria hay que considerar el metabolismo basal, los requerimientos complementarios para mantener su actividad y su crecimiento, y las pérdidas derivadas de la termogénesis, siendo en esta edad más escaso el panículo adiposo. Puede considerarse, según la Organización Mundial de la Salud y el Subcomité de Alimentación y Nutrición,  que de 1 a 3 años de edad se precisa 1.300 Kcal/día (102 Kcal/Kg de peso); de 4 a 6 años son necesarias 1.800 Kcal/día (90 Kcal/Kg de peso) y de los 6 a los 10 años 2.000 Kcal/día (70 Kcal/ Kg de peso). Estas cantidades están aceptadas en la actualidad por todos los Organismos internacionales responsables de esta materia.

          En estas edades se han establecido los siguientes requerimientos de proteínas: De 1 a 3 años de edad, 1,2 gr/Kg/día; de 4 a 6 años, 1,1 gr/Kg/día; y entre los 7 y los 10 años de edad, 1,0 gr/Kg/día. El aporte de calcio tiene el doble objetivo de contribuir al incremento de masa ósea y de evitar la hipoplasia del esmalte dentario; oscila la cantidad desde los 1.400 mg diarios que recomienda la conferencia de consenso NIH (1994) hasta los 800 mg diarios que propone RDA (National Research Council, 1989). Las necesidades de hierro se estiman, hasta los 10 años, en 10 mg/día, con los aumentos posteriores de 2 mg/día en relación al crecimiento y 5 mg/día en las niñas al aparecer la menarquia. Las recomendaciones de cinc están en 10 mg/día, con aporte más bajos pueden encontrarse valores de la talla por debajo del percentil 10. Con el flúor hay que tener en cuenta la fluorización del agua de bebida, estimándose las necesidades entre 0,9 mg/día y 1,7 mg/día dependiendo del aporte de flúor del agua.

          Es necesario insistir en la conveniencia del desayuno con los padres, se ha demostrado según Ballabriga, que el no tomar el desayuno supone no cubrir ni los dos tercios de las recomendaciones diarias para minerales y vitaminas.

          En esta edad deben tenerse en cuenta los factores de riesgo para prevenir la aterosclerosis que quedan recogidos en la Tabla II.

Conducta nutricional en el adolescente.

          La adolescencia es una etapa difícil de la vida, por ser la transición entre el niño y el adulto. La nutrición adecuada en este periodo entraña también dificultades por ser adolescente independiente y por seguir patrones de alimentación sociales prescindiendo en ocasiones de comidas regladas que se sustituyen con frecuencia por “picoteos”, alcohol y comidas rápidas, consumidas fuera del hogar.

          La imagen corporal constituye una  preocupación en los adolescentes y en bastantes ocasiones condiciona dietas restrictivas para acercarse a un patrón ideal que se ha creado la propia mente del adolescente, influenciado por las modelos sociales del momento.

          En la Tabla III se expresa un índice de alimentación saludable en el adolescente, recomendándose la dieta variada, siendo conveniente ingerir 16 alimentos diferentes en un periodo de 3 días, se indica también la cantidad y tipos de grasa que deben tomarse, así como los diferentes alimentos.

Comentario y agradecimiento.

          En el breve espacio de esta publicación sólo se ha pretendido hacer un breve recordatorio de algunos conceptos sobre la importancia que tiene una alimentación variada y una nutrición idónea en estas etapas de la vida para reducir el riesgo de enfermedades en el adulto, la nutrición es un factor importante, pero no el único, ya que hay que considerar el patrón genético del individuo y las circunstancias sociales. Debemos favorecer la dieta mediterránea y reducir al mínimo las costumbres importadas de países anglosajones y las comidas rápidas en que existe un predominio de grasas no adecuadas. Se desconoce aún el efecto a largo plazo de los alimentos transgénicos.

          Sirva el contenido de la Tabla IV, tomada de Ballabriga, como recordatorio de las recomendaciones generales para detectar variaciones de lo normal; y las recomendaciones dietéticas que deben seguir los niños y los adolescentes para prevenir la aparición de patología crónica.

          Mi agradecimiento al Dr. José del Pozo Machuca por incluirme en esta Mesa Redonda y a los Dres. Lucas Eduardo Durán de Vargas y Antonio González-Meneses López por su valiosa colaboración en la confección del texto.

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TABLAS.

Tabla I. Requerimientos nutricionales en el neonato enfermo

Tabla II. Modificado por Ballabriga del “National Cholesterol Education Program”.

Tabla III. Modificado por Ballabriga de Patterson et al. Y de Kennedy et al.

Tabla IV. Tomado de Ballabriga.

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