Controversias: Traumatismo craneal en la infancia: exploraciones radiológicas e indicaciones para la observación, el ingreso o el alta

EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS ¿CUÁLES?

 

1.     Perspectiva de problema:

El traumatismo craneoencefálico (TCE) constituye un motivo de consulta habitual en los servicios de Urgencias de nuestro medio. Por regla general, la evolución es satisfactoria, aunque se producen numerosas hospitalizaciones por dicha causa, una mortalidad importante y generan un coste económico y social considerable[i].

A pesar de lo frecuente de la patología, existen multitud de protocolos diagnósticos y de actuación. Dichas diferencias en el manejo, se acentúan conforme aumenta la complejidad del caso y vienen determinadas por las costumbres locales, por las prácticas institucionales habituales, la accesibilidad a las pruebas diagnósticas, la opinión del facultativo y la presión familiar[ii].

El dilema diagnóstico más frecuente en la sala de Urgencias, lo constituye el TCE leve, es decir, aquel que se presenta tras un mecanismo no muy violento, con el paciente con un nivel de conciencia conservado, sin focalidades neurológicas, sin evidencia clínica de fractura y que presenta, a lo sumo, síntomas neurológicos menores como pérdida de conciencia inferior a un minuto, cefalea, vómitos aislados, convulsión inmediata post-traumática o letargia[iii]. No queda claro el riesgo de lesión intracraneal (LIC) en el TCE leve, pero probablemente oscila entre menos de un 1% en el paciente con puntuación de Glasgow de 15 y completamente asintomático y de un 1% a un 5% en el paciente que ha experimentado pérdida de conciencia, amnesia, vómitos o convulsiones, si bien pocas de estas LIC requerirán intervención desde el punto de vista neuroquirúrgico[iv].

En esta mesa de controversias nos centraremos en la discusión de las exploraciones radiológicas indicadas ante el paciente con TCE leve, con especial énfasis en los estudios aparecidos últimamente focalizados en este tema y propondremos finalmente unas recomendaciones que nos orienten en el momento del abordaje de esta frecuente patología.

 

2.     Diagnóstico por la imagen en el traumatismo craneoencefálico:

Sin ningún genero de dudas la técnica de neuroimagen de referencia en el TCE es la tomografía axial computerizada sin contraste (TAC)[v]. No obstante, es una técnica cara, no siempre disponible de inmediato, que puede requerir sedación en los más pequeños y precisa una interpretación especializada[vi]. Sería conveniente, por tanto, el establecimiento de unos criterios clínicos que nos ayudaran en la indicación de dicha exploración. Asimismo, el valor de otras exploraciones como la radiografía simple de cráneo está siendo cada vez más cuestionado, de forma que se limita su uso a unas indicaciones muy precisas[vii]. A continuación vamos a pasar a exponer cada una de las técnicas de imagen utilizadas y su rentabilidad diagnóstica en cuanto a la detección de LIC.

2.1.         Radiografía simple de cráneo:  

La radiografía de cráneo va a permitir la identificación de la mayor parte de fracturas craneales. El punto clave es, no obstante, si esto tiene alguna implicación en el manejo del paciente, ya que la mayor parte de las fracturas de cráneo, independientemente de su localización, no se asocian a LIC subyacente[viii]^,[ix]. Por otra parte existe la posibilidad de que se produzcan errores de interpretación de la radiografía por parte del médico de Urgencias, tanto por exceso, generando ingresos y exploraciones posteriores innecesarias, como por defecto, hecho que puede condicionar una falsa sensación de seguridad en el médico y en la familia de forma que se preste menos importancia a la explicación o al reconocimiento de síntomas y signos físicos que pueden aparecer con posterioridad[x]. Probablemente la práctica habitual de realizar radiografías de cráneo en todo niño con TCE leve se debe a estudios que estimaron en 80 veces superior el riesgo de presentar LIC en los pacientes con fractura de cráneo en comparación con los pacientes sin ella[xi]. Ciertamente dicho riesgo aumentado existe, pero no debemos olvidar que tampoco es extraña la producción de LIC en ausencia de fractura^10,[xii]. De este modo, la sensibilidad de la fractura craneal en la detección de LIC oscila, en la mayoría de los estudios, entre un 50% y un 70%, con especificidades entre el 53% y el 90% ^{5,11,[xiii],[xiv]}. Podemos concluir, por tanto, que aunque una radiografía de cráneo que demuestre una fractura incrementa las posibilidades de que exista una LIC, dicha exploración no tiene una sensibilidad y una especificidad lo suficientemente adecuada para que pueda utilizarse como método de screening de forma rutinaria⁴. Su uso podría restringirse a las siguientes situaciones^3,4,6,7: a) Como parte de un estudio más completo en el contexto de unos posibles maltratos; b) En niños asintomáticos menores de un año con hematoma craneal significativo (la TAC requiere sedación); c) En casos de fracturas deprimidas (aunque es preferible la realización de una TAC) d) En pacientes con pérdida de conciencia breve y buena recuperación, en que se desee obtener una prueba de imagen y no se disponga de TAC, sin olvidar que no puede substituir, independientemente del resultado, a un periodo de observación intra o extrahospitalario; e) En niños de bajo riesgo en que se quiera preservar la relación médico-paciente.

2.2.         Ecografía transfontanelar:

La principal limitación de este estudio es, obviamente, la existencia de una fontanela abierta. La ecografía nos puede ayudar en la detección de LIC mayor (hematoma epidural o subdural grande), así como en la detección de defectos en la duramadre que nos pongan sobre aviso de un posible desarrollo de una fractura progresiva[xv]. Las fracturas progresivas o, mal llamados, quistes leptomeníngeos, se producen por un defecto en la duramadre bajo una fractura craneal, con el consiguiente riesgo de salida de LCR y herniación de leptomeninges y, en ocasiones, de tejido cerebral¹⁵. Su incidencia es baja, alrededor del 0,6% al 1% de las fracturas, siendo más frecuente cuanto más pequeño es el paciente[xvi]. Habitualmente requieren reparación quirúrgica.

2.3.         Tomografía axial computerizada:

Se considera actualmente la técnica de referencia para la detección de LIC, con una sensibilidad y especificidad prácticamente del 100%⁴. La exclusión de LIC en un paciente con un TCE leve mediante una TAC hace muy improbable la producción de lesiones posteriores que requieran intervención quirúrgica, de forma que, tras obtener una TAC normal, podríamos incluso dar de alta al paciente con observación domiciliaria[xvii]. Esta técnica es capaz de detectar el tipo y la extensión del daño cerebral, la presencia de hemorragias a cualquier nivel, las fracturas craneales y signos indirectos de hipertensión endocraneal[xviii].

El punto clave es cuáles deben ser los criterios clínicos que nos lleven a indicar dicha exploración. Son múltiples los estudios que han intentado esclarecer este punto. Parece claro que existen unos pacientes con criterios de alto riesgo en que está indicada siempre la realización de una TAC urgente: aquellos con déficit neurológico focal, depresión del nivel de conciencia (actualmente se debe considerar una TAC en pacientes con puntuación de  Glasgow de 14 ó inferior), la presencia de heridas penetrantes, mecanismo de producción violento o signos clínicos de fractura de base de cráneo o fractura deprimida^8,10 Por otra parte, también podríamos definir un grupo de pacientes de muy bajo riesgo que no precisan ninguna exploración complementaria: aquellos que se presentan en la sala de Urgencias sin historia de pérdida de conciencia o amnesia, con Glasgow de 15, completamente asintomáticos, sin hematomas externos y que han caído de una altura inferior a un metro[xix]. El problema radica en los pacientes de riesgo bajo o moderado que no están en ninguna de las categorías mencionadas. Diversos autores han estudiado este punto sin que ninguno haya identificado un conjunto de variables que definitivamente pueda predecir todas las LIC[xx]. La mayor parte de ellos relacionan el aumento de probabilidad de LIC con una disminución del nivel de conciencia o un déficit neurológico, discrepando en cuanto a otros síntomas como confusión, pérdida de conciencia breve tras el traumatismo, amnesia, convulsión post-traumática o vómitos peristentes^{6,[xxi],[xxii],[xxiii]}. Parece que estos niños efectivamente sí tienen más riesgo de LIC que los que no padecen estos síntomas, sin perder de vista que la mayoría no tendrán LIC. Es por ello que la actitud de mantener al paciente en observación sin efectuar una TAC es una alternativa válida, de forma que de persistir los síntomas o deteriorarse el nivel de conciencia se pasaría a realizar la neuroimagen³. Además no hay datos suficientes en la literatura que permitan inferir que un diagnóstico precoz de LIC en pacientes con estos síntomas menores proporcione un mejor pronóstico que el de aquellos en que la TAC se ha practicado más tarde tras un periodo de observación⁴.

2.4.         Resonancia Magnética:

Es una prueba a la que, en general, se tiene menos acceso que a la TAC, es más larga, requiere más colaboración del paciente, es más cara e identifica menos los sangrados agudos[xxiv]. La única ventaja radica en la mejor identificación de lesiones de sustancia blanca y de colecciones subdurales crónicas isointensas, más frecuentes en adultos que en niños⁴. La utilización de la resonancia magnética (RM) en el TCE puro es, pues, bastante limitada. Su uso puede estar más indicado en la detección de las lesiones medulares. En este sentido cabe señalar la posibilidad de producción en el niño de lesiones medulares sin anomalías radiológicas y, por tanto, indetectables con la TAC o la radiografía simple, pero sí con la RM (SCIWORA: Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality). Habitualmente estos niños manifiestan una paresia progresiva en las primeras 48 horas tras un traumatismo, pudiendo presentar cuatro posibles síndromes: de cordón central, de Brown-Sequard, de arteria espinal anterior o de sección medular[xxv].

 

3.     Manejo del niño con traumatismo craneoencefálico leve:

A continuación vamos a exponer, basándonos en la revisión efectuada, un protocolo de diagnóstico por la imagen en el niño con TCE leve. Para ello, pensamos que es conveniente diferenciar la actitud a seguir dependiendo de la edad.

3.1. Niño menor de un año de edad:

Los niños menores de un año de edad son más difíciles de evaluar clínicamente, los síntomas pueden ser más sutiles y presentan una frecuencia de LIC superior a los niños mayores¹⁹. Además, el riesgo de fractura progresiva (que, aunque rara, es conveniente detectar) es superior en este grupo de edad. Por tanto, recomendamos realizar TAC craneal en todo niño menor de un año con antecedentes de pérdida de conocimiento post-traumática o que tenga algún signo o síntoma en el momento de acudir a Urgencias (letargia, irritabilidad, vómitos persistentes). El paciente sin antecedentes de pérdida de conocimiento, que está asintomático y que ha caído de no más de un metro de altura puede remitirse a domicilio sin exploraciones complementarias. Si en la exploración física se detecta un hematoma externo, creemos recomendable la realización de una radiografía simple de cráneo, y si se demuestra fractura está indicada la práctica de una ecografía transfontanelar o una TAC craneal (Figura 1)²⁰.

3.2. Niño mayor de un año de edad:

El niño que ha sufrido un TCE sin pérdida de conocimiento posterior y que está asintomático y con exploración neurológica normal no precisa de ningún examen complementario y puede remitirse a su domicilio con normas de observación. Si en la exploración se detecta un hematoma externo significativo es conveniente individualizar el caso por si se quiere obtener alguna prueba de imagen, aunque probablemente la observación clínica sea suficiente. Si presenta focalidad neurológica, depresión del nivel de conciencia, convulsión post-traumática, pérdida de conocimiento superior a 5 minutos, fractura deprimida o signos de fractura de base de cráneo o si el mecanismo de la lesión ha sido violento (accidente de tráfico) está indicada la realización de una TAC craneal. Si ha presentado pérdida de conocimiento breve o presenta síntomas inespecíficos (vómitos o cefalea, por ejemplo) tenemos dos opciones: o bien observación hospitalaria (o domiciliaria si los padres la prefieren y entienden claramente las situaciones en que deben volver al hospital) o realización de una TAC craneal (en el caso de no disponer de la posibilidad de realizar una TAC una alternativa aceptable sería practicar una radiografía de cráneo, pero en ningún caso ésta debe substituir a la observación). Si optamos por la observación, todo empeoramiento, prolongación de la sintomatología o aparición de nuevos síntomas nos debe hacer reconsiderar nuevamente la realización de la TAC craneal (Figura 2)^3,21. 

 

 Figura 2: Recomendaciones de diagnóstico por la imagen tras un TCE en niños mayores de un año.