Aunque el número de publicaciones de epidemiología psiquiátrica infantil ha aumentado en los últimos diez años, existen pocas experiencias de investigaciones que intenten replicar y refinar las técnicas existentes en poblaciones diferentes de aquellas para las que las técnicas fueron inicialmente construidas. EARLS resalta la importancia de los factores transculturales en la replicabilidad de los resultados, sobre todo para la evaluación de los trastornos de conducta en los niños/as.

En la actualidad la mayoría de los estudios epidemiológicos se realizan en doble fase, método introducido por RUTTER. Consiste en procedimientos de screening, en su mayoría cuestionarios de autoaplicación, pasados a población general en la primera fase; en la segunda fase se desarrolla una investigación más intensa sobre los casos detectados con problemas de algún tipo en la primera fase. Para no perder  casos es importante que en la segunda fase se estudie una muestra que no haya sido seleccionada por la presentación de trastornos en el screening, de esta manera se aborda el estudio de los falsos negativos.

CAIRNS & GREEN han descrito los fundamentos que subyacen en el uso de escalas de comportamiento:

1.- El informante comparte con el investigador un entendimiento común acerca del atributo o comportamiento objeto de la investigación.

2.- El informante comparte un saber sobre qué comportamientos del niño/a representan el atributo que se describe en la escala.

3.- El informante es capaz de extraer de las actividades cotidianas del niño/a, aquellos comportamientos más relevantes para el atributo que se pretende medir.

4.- El informante y el investigador comparten similar punto de referencia conceptual para calificar en la escala la intensidad del comportamiento.

La validez o fiabilidad de estas escalas puede estar comprometida por numerosos problemas de orden conceptual o práctico en su construcción, uso e interpretación. Por ejemplo puntuar una conducta sólo si se da en el momento actual o no; también influyen en las puntuaciones que se realizan las características del informante en cuanto a su inteligencia, educación, etc. Otra fuente de variaciones proviene de la manera en que la escala ha sido construida, la especificidad del enunciado de las preguntas, el período de tiempo sobre el que se han de recoger las observaciones, etc. Otro problema es la decisión de qué otro tipo de medidas se utilizarán para valorar la validez del constructo de la escala, p.e. las medidas de observación. Muchas escalas utilizan el análisis factorial para desarrollar subescalas que puedan reflejar dimensiones parciales de la psicopatología infantil, pero estos nuevos factores pueden o no representar dimensiones reales del comportamiento infantil.

A pesar de los problemas que se han descrito, el uso e interpretación de este tipo de escalas tienen también numerosas ventajas: Tienen la capacidad de recoger información de personas que han convivido con el niño/a muchos años en diversas situaciones. Permiten recoger datos muy inusuales, que podrían perderse en la observación directa. Son instrumentos baratos y eficientes en cuanto al tiempo que se utiliza en rellenarlas. Pueden tener datos normativos para establecer la desviación estadística de las puntuaciones del niño/a. Existen diversas formas que abarcan una gran variedad de dimensiones de la psicopatología infantil. Incorporan opiniones de personas significativas en el entorno natural del niño/a y que son responsables de su cuidado y tratamiento. Señalan la variación situacional, recogiendo las características más estables del comportamiento infantil. Por último, permiten cuantificar aspectos cualitativos del comportamiento que son de difícil obtención por medio de métodos de observación directa.

Las escalas sirven para diversas funciones (ACHENBACH & EDELBROCK, 1983) tales como: investigación epidemiológica, subagrupamiento de niños/as en grupos más homogéneos, exploración de hipótesis etiológicas de ciertos trastornos, pronóstico de grupos clínicos seguidos a lo largo de intervalos más o menos largos de tiempo. Por estas razones, entre otras, continuarán teniendo un importante papel en la investigación sobre la psicopatología infantil. según a aquellas personas a las que vayan dirigidas, las escalas pueden clasificarse en:

 

I - ESCALAS PARA PADRES (Tablas I y II).

 

II - ESCALAS PARA PROFESORES (Tablas III y IV)

 

III - ESCALAS DE INFORMACION MULTIPLE (Tablas V y VI).

IV - COMENTARIOS GENERALES COMPARADOS:

De la revisión realizada podemos deducir que existen suficientes escalas para valorar los trastornos psicopatológicos más comunes en la infancia y que no se precisaría desarrollar nuevas escalas de tipo general, de banda ancha. Avance de la investigación vendría dado por la profundización en nuevos estudios de las propiedades y utilidad de las escalas ya existentes, sobre todo de las que están bien desarrolladas y estandarizadas como son el CBCL,RPBC y las escalas de CONNERS.

Todo lo contrario ocurre cuando queremos valorar aspectos psicopatológicos muy específicos como la ansiedad, depresión, quejas psicosomáticas o habilidades sociales, ya que apenas existen escalas. Aunque se pueden utilizar las subescalas de instrumentos más amplios, sería interesante poder desarrollar escalas más específicas en la línea de las formuladas para autocontrol, hiperactividad y miedos.

Existen pocos trabajos valorando la utilidad de las escalas en el seguimiento de niños/as con trastornos de conducta sometidos/as a tratamiento, bien sea farmacológico, conductual, familiar, psicoterapéutico, etc. Las escalas pueden ser de gran utilidad si son capaces de ofrecer subagrupamientos de poblaciones infantiles en categorías más específicas y relacionadas con diferentes pronósticos al inicio del tratamiento (ACHENBACH & EDELBROCK, 1983), ya que ésto permitiría a otros investigadores replicar el estudio empleando la misma escala y similares puntos de corte para la clasificación de los sujetos en vez de la utilización de criterios subjetivos.

Es difícil determinar en esta revisión cuál es la "mejor" escala, ya que ésto dependerá de lo que se quiere investigar. Parece que las Child Behaviour Checklist de ACHENBACH son las más desarrolladas y estandarizadas, permitiendo valorar una amplia gama psicopatológica, pero no serían útiles en estudios altamente específicos en autismo, psicosis infantiles, etc. Tampoco son escalas muy útiles, dada su extensión, para valorar efectos de un tratamiento en una fase aguda, siendo en este caso útiles escalas más específicas, como el SCRS para la investigación de intervenciones conductuales sobre la impulsividad o la versión revisada de CONNERS en la utilización de drogas psicoestimulantes en niños/as hiperactivos.

COMENTARIOS ACERCA DE LAS EVALUACIONES EPIDEMIOLOGICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES DE LA INFANCIA

Coincidimos con OFFORD & cols (1986) en que los estudios epidemiológicos de Salud Mental con técnicas de screening en la etapa infanto-juvenil plantean varios problemas y que nosotros resumimos de la siguiente forma:

1) ASPECTOS CONCEPTUALES: )Merece la pena la realización del estudio? )La cuestión que plantea el estudio es importante y el diseño se ajusta para dar respuesta a esa cuestión? )Cuál es el estado de conocimientos en ese campo, de tal suerte que el estudio suponga un avance en el mismo? )Hay acuerdo en la definición de los trastornos?

Este tipo de estudios tienen un doble uso: administrativo y científico. )Está claro cómo los resultados obtenidos pueden trasladarse a la política general de servicios asistenciales? Tomando como base la experiencia precedente de estudios de prevalencia en Pediatría General, como los de prevención de la subnormalidad mental, hipertensión arterial, etc se puede concluir que dichos estudios pierden su validez funcional cuando no hay conexión con los servicios asistenciales o éstos no existen para asumir las posibles derivaciones de los casos detectados en la realización de esos estudios.

De igual forma es importante delimitar el cómo, cuándo y dónde. El dónde y a quién va dirigido depende del tipo de preguntas que queramos responder. Si se escoge una población demográficamente homogénea, los datos se contestarán con precisión, pero difícilmente podrán generalizarse a una población más heterogénea. El cómo conlleva tener asegurada la financiación y formación del equipo investigador.

2) ASPECTOS METODOLOGICOS:

2.1- Diseño del estudio: Desde los trabajos de RUTTER (1966) se ha demostrado la importancia epidemiológica del diseño en doble fase: la primera fase detecta los posibles casos en función de la línea de corte establecida con el instrumento de screening elegido; mientras la segunda fase establece la confirmación del caso a través de entrevistas clínicas estructuradas o semi-estructuradas, que hacen eliminar a los falsamente positivos y detecta a los falsos negativos que en ambas situaciones aportó el instrumento de screening elegido con esa línea de corte. Así se establece la fiabilidad y validez del instrumento.

2.2- Tipificación de los recursos para realizar una cobertura total.

2.3- Elección del procedimiento de muestreo, teniendo en cuenta la población diana, unidad, marco, selección y tamaño de la muestra y las diferentes implicaciones que ello conlleva.

2.4- Instrumentos: Lo primero es seleccionar y definir los conceptos que se pretenden medir y el número de trastornos que se pretende investigar. El siguiente paso consiste en escoger un instrumento de medida satisfactorio y con relevancia, bien aceptado por el usuario, que no sea costoso y que posea suficientes cualidades psicométricas.

2.5- Procedimiento de recolección de los datos. Es fundamental estandarizar procedimientos que incluyan el entrenamiento del entrevistador, monitorización contínua de su actuación, posibilidad de nuevos contactos, etc.

2.6- Acceso, explotación y uso de los datos. Delimitar el nivel de responsabilidad y funciones de cada miembro del equipo investigador.

Deducimos que lo que se puede esperar, de forma razonable, de los diferentes estudios epidemiológicos a gran escala es que contesten adecuadamente a unas pocas preguntas, generen hipótesis específicas que puedan ser verificadas en el futuro y aporten datos para la coordinación entre diferentes niveles asistenciales.

EVALUACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN ATENCION PRIMARIA PEDIATRICA

El estudio realizado en los Países Bajos (VERHULST, 1.985) reconocía un 7% de niños/as con trastornos psíquicos severos, pero solo el 2% recibe atención en algún servicio dedicado a la infancia y la adolescencia (Clínica de Salud, Protección de la Infancia o Agencias de Bienestar Juvenil) y solo el 1% recibe cuidados específicos en alguno de los servicios de Salud Mental Infantil. Estos datos muestran que solo una minoría de los niños/as que sufren trastornos psíquicos reciben cuidados especializados adecuados. 

Las diferencias observadas entre los resultados de diversos estudios, a veces muy acusadas, se deben a problemas de fiabilidad y validez de los instrumentos y a variaciones en la metodología empleada, más que a una alteración real en la prevalencia de los problemas de Salud Mental que se pretenden evaluar en la infancia.

La unidad básica de los estudios de epidemiología clínica es la identificación de caso en la población. Sin embargo, no existe el suficiente consenso en definir qué es lo que constituye un trastorno mental en la infancia. Por un lado, la mayoría de los trastornos psicológicos de los niños/as no constituyen entidades clínicas puras y, por otro lado, la mayoría de sus dificultades comportamentales también se presentan en el funcionamiento normal de los niños/as. La principal dificultad en la definición de trastorno mental en la infancia se sitúa en la decisión sobre el cómo y dónde se ubica el área entre lo normal y lo patológico en la infancia.

Para solucionar este problema de validez en el diagnóstico clínico y realizarlo con independencia del esquema teórico del profesional implicado en la evaluación, es por lo que en algunos estudios se ha empleado una "definición operativa de caso" en salud mental infantil. Esta definición fue utilizada en el estudio epidemiológico de la depresión infantil en España por POLAINO-LORENTE y DOMENECH. Estos autores describen dos elementos básicos en la definición de caso basado en el modelo clínico: El primero es la recogida de datos mediante una entrevista clínica -habitualmente semiestructurada-, a partir de la que el clínico debe evaluar al sujeto en cuestión; y, un segundo paso, donde se formula un diagnóstico, basándose en sistemas de clasificación psiquiátrica, del tipo de DSM-IV (APA) ó CIE-10 (OMS). A ello se  añaden otros dos aspectos más de interés que complementan el diagnóstico: la duración y el grado de severidad de la sintomatología.

Algunos estudios han revisado la capacidad de identificación y de manejo de los trastornos psicosociales de los niños/as en los servicios pediátricos. Los resultados encontraron evidencias que la capacidad diagnóstica media de los pediatras variaba entre un 4 a un 7%, lo que supone la mitad de la prevalencia estimada para este grupo de edad (COSTELLO). De igual forma, el diagnóstico pediátrico suele ser altamente específico para el reconocimiento de trastornos más severos y/o ausencia de trastornos en los niños/as, pero su sensibilidad es baja en el reconocimiento de perturbaciones emocionales ligeras (COSTELLO; COSTELLO et al.; GARRALDA; GARRISON et al.). Estos datos hacen sospechar en una tasa considerable de morbilidad oculta en la práctica pediátrica.

En la actualidad hay también evidencias de que los pediatras alcanzan el nivel más alto de sensibilidad para los problemas de adaptación y conducta (GARRALDA), los retrasos madurativos y los trastornos depresivos (PEDREIRA)  y el nivel más bajo para los problemas de relación, de ansiedad, de personalidad, de autonomía infantil y psicosomáticos (ya que los contemplan desde el punto de vista orgánico) (COSTELLO et al.; GARRALDA y PEDREIRA). Lo que significa que los pediatras identifican la mitad de los niños con problemas mentales y derivan a los servicios especializados de salud mental infanto-juvenil sólo la mitad de los casos identificados (COSTELLO).

Otros como COSTELLO han añadido aspectos procedentes de los propios pediatras como son la dificultad real en la identificación de los trastornos psicológicos en los niños, el miedo a perjudicar a un niño/a asignándole una etiqueta diagnóstica y, por último, la negación de la existencia de problemas emocionales y comportamentales en los niños por la falta de confianza en su propia habilidad para el manejo.

Se ha venido confirmando en diferentes estudios la coexistencia de dificultades emocionales y conductuales en un considerable número de niños/as con síntomas somáticos y que este tipo de trastornos son más comunes entre los niños/as que acuden a las consultas pediátricas que en la población general (COSTELLO et al.; GARRALDA; GARRISON et al.; GIEL et al. y HAGGERTY). Matizándose que los trastornos psicoafectivos podrían ser el doble de frecuentes entre los niños/as que acuden a consultas pediátricas que entre la población infantil general.

Para explicar la tendencia a consultar más en los servicios pediátricos los niños/as que padecen algún tipo de  trastornos emocionales se han aducido factores familiares y maternos. SHEPERD et al. observaron que estas consultas estaban relacionadas principalmente con las reacciones de los padres y no tanto con el tipo de trastornos comportamentales de los niños/as. Estando las madres más predispuestas a tener ansiedad, depresión y a sobrecargarse facilmente de tensión. También, estas madres eran menos capaces de hacerse comprender  y ellas entender a sus hijos/as, siendo más tendentes a la discusión y a buscar ayuda. MECHANIC, ROUGHMAN & HAGGERTY mostraron igualmente una asociación entre el estrés en la familia y el uso exagerado de los servicios de salud. Las madres de estos niños/as tienden a sobredimensionar los problemas de sus hijos/as, describiéndolos como más aletargados, generalmente con salud delicada y con más desventajas debido a los síntomas físicos que los aquejan de forma contínua.

Si consideramos la contribución de los factores psicológicos que determinan la consulta del niño/a a los servicios pediátricos, el trastorno mental es insuficiente para describir el campo de posibilidades. Así, está ampliamente reconocido que los niños/as con problemas psicosomáticos y enfermedades físicas crónicas tienen un exceso de síntomas emocionales y conductuales con cambios de humor y problemas de relación, la mayoría de estos niños/as no sufren de trastornos mentales severos, aunque coexisten diferentes tipos de problemas psicológicos que están relacionados (GARRALDA).

La importancia de tener en consideración estas cuestiones ha conducido a diversos autores a intentar la adaptación a la etapa infanto-juvenil de modelos desarrollados en la población adulta, respetando sus particularidades. Este es el caso de la pirámide de GOLDBERG y HUXLEY cuyo desarrollo para esta etapa de la vida ha sido realizada por PEDREIRA (Fig. 1). Desde esta perspectiva se plantea, al igual que en la población adulta, que el trabajo clave se desarrolla sobre los filtros 21 y 31 en la Atención Primaria de Salud, dado que es donde se atiende un mayor porcentaje de casos psicosociales y además de forma repetida, lo que coloca a este nivel primario en un lugar ideal para explorar y hacer una intervención precoz. En otras palabras, situando la intervención preferente desde los Servicios de Salud Mental Infanto-Juvenil en el nivel primario de salud, e incidiendo en la capacidad de los Pediatras para la discriminación y posterior derivación de problemas de salud mental, es la opción más efectiva como intervención preventiva y terapeutica de posibles desarrollos más serios en los trastornos mentales de los niños/as y los jovenes.

Las cuestiones abordadas en los diferentes trabajos se esquematizan en: (1) )Qué proporción de niños vistos por pediatras son diagnosticados como presentando algún trastorno mental? (2) )Qué factores de riesgo están asociados con el diagnóstico de psicopatología? y (3) )Qué precisión poseen los diagnósticos pediátricos para los problemas de salud mental?.

      El principio general se puede formular con la siguiente consideración: "la calidad de los cuidados de salud mental a los niños/as depende no solo de los servicios de salud mental, sino también del cómo los profesionales de atención primaria de salud identifican, tratan y remiten a los niños/as con problemas emocionales y comportamentales" (COSTELLO, pp. 1044).

En cuanto a la precisión de los diagnósticos pediátricos COSTELLO y COSTELLO et al. compararon los diagnósticos realizados por los pediatras y aquellos obtenidos usando la entrevista clínica con los padres, los resultados atestiguan que los pediatras tenían un mayor grado de especificidad, es decir, identificaban correctamente al 84% de los niños/as sanos. Sin embargo, solamente identificaban al 18% de los niños/as con problemas de salud mental, por lo tanto su sensibilidad fue baja. De hecho identificaban la mitad de los niños/as con problemas de salud mental y derivaban a los especialistas solamente la mitad de ellos. Hay varias razones que pueden explicar esta situación, no necesariamente excluyentes unas de otras: Desde las resistencias de los propios padres al reconocimiento y presentación de los problemas emocionales y comportamentales de sus hijos/as, hasta las resistencias de los pediatras a la hora de considerar este tipo de problemas, bien sea por su propia formación que pone más énfasis en los trastornos orgánicos que en los trastornos mentales o sociales, bien por la falta de tiempo o de entrenamiento para tratarlos, bien sea por evitar colocar una etiqueta precoz a los niños/as.

La revisión de estos estudios ha mostrado, en primer lugar, que los problemas de salud mental en niños/as no es infrecuente en la atención primaria de salud, lo que hasta ahora era difícil de reconocer. En segundo lugar, que se necesitan definir instrumentos y técnicas que puedan ser aplicadas a la infancia con problemas psicosociales desde la atención primaria, para ayudar en su identificación y a su manejo por parte de los profesionales de la atención de salud. Y en tercer lugar, que con la ayuda de un cuestionario u otro tipo de instrumento suficientemente validado de screening, se incluyan aspectos para el entrenamiento y enlace continuado con personal clínico de salud mental. Con estas precisiones no solo es posible un reconocimiento mayor de los posibles casos, sino también una mayor concienciación del profesional de atención primaria y un cambio en su actitud hacia el manejo de los casos (GIEL et al.; GRAHAM). Las tasas basadas en prevalencia "presentada" por los pediatras son sustancialmente más bajas que las tasas de prevalencia "real" diagnósticada por los clínicos de la salud mental infantil. Lo que confirma la existencia de un monto importante de morbilidad oculta y no reconocida en los niños/as atendidos en servicios de atención primaria y que escapa al juicio pediátrico.

La revisión realizada por PEDREIRA & SANCHEZ coincide con la opinión de GARRISON & EARLS en que existen suficientes escalas para valorar los trastornos psicopatológicos más comunes en la infancia y que no se precisaría desarrollar nuevas escalas de tipo general, de banda ancha. Estos autores sugieren que el avance de la investigación vendría dado por la profundización en nuevos estudios de las propiedades y utilidad de las escalas ya existentes, sobre todo de las que están bien desarrolladas y estandarizadas como son el CBCL, RPBC y las escalas de CONNERS.

Se puede concluir entonces que: (1) Que siempre que se utilice el CBCL con propósitos de screening en investigación epidemiológica o clínica se impone revisar los puntos de corte establecidos por ACHENBACH & EDELBROCK. (2) Idealmente podría ser usado en conjunto con el Teacher Report Form (TRF), versión para el profesor de los mismos autores, con la finalidad de examinar si mejora la capacidad de screening y/o detección de niños con problemas. Esta posibilidad abre una futura perspectiva de desarrollo de este trabajo en favor de resolver los problemas del empleo de escalas amplias y buscar aproximaciones cada vez más sensibles a los problemas de salud mental de los niños/as y adolescentes, desde la perspectiva de diferentes informantes (padre, madre, profesor y propio niño/a) y en distintos contextos de vida. (3) De cualquier manera a efectos de validez predictiva de la prueba de CBCL es necesaria su calibración con una valoración clínica paralela, extendiéndose cada vez más el empleo de entrevistas estructurada o semiestructuradas dirigidas a los padres y donde se recoja información relevante que permita llegar a un diagnóstico según un sistema de clasificación preferiblemente multiaxial, del tipo DSM-III-R u otro sistema más adecuado a la etapa infanto-juvenil. (4) La detección de casos en las investigaciones de screening obliga a la existencia de recursos clínicos adecuados que puedan dar respuesta y cobertura adecuada a los problemas de salud mental detectados, existiendo una tendencia, cada vez mayor, a desaconsejar la realización de estudios de este tipo si no existen dichos servicios asistenciales (PEDREIRA & SANCHEZ).

Después de esta aproximación comparativa se puede concluir que el porcentaje mayor de trastornos de ansiedad, depresivos y por somatización encontrados en esta muestra podría deberse a dos tipos de razones: en primer lugar, razones derivadas del propio marco de obtención de la muestra, consultas de pediatría en dispositivos de atención primaria de salud, en las que el propio contexto médico asume un número mayor de problemas somáticos que con frecuencia son expresión de otro tipo de trastornos psicológicos (emocionales o relacionales) que pueden permanecer sin identificar. Y en segundo lugar, una cierta afinidad a la asociación entre los síntomas emocionales y relacionales con quejas somáticas en oposición a los trastornos por conducta perturbadora que suelen presentarse con mayor frecuencia en otros contextos de la vida de los niños/as, explicación que coincide con la anteriormente reseñada de STARFIELD & al.

      La tasa de prevalencia de 30.2% obtenida en nuestro estudio indica, de acuerdo a los estudios anteriormente mencionados, que los problemas emocionales y comportamentales de los niños/as son una parte importante en la práctica pediátrica de nuestro entorno y que su detección y manejo son razón suficiente para realizar un estudio más detenido. Una comparación del porcentaje de casos (57%) diagnósticados mediante la ESPI con aquéllos derivados por los pediatras al servicio de salud mental infantil de Avilés (19%) demuestra que solo 1/3 de los niños/as con trastornos mentales son derivados para evaluación y tratamiento al servicio especializado de salud mental infantil, (Tabla VIII) los 2/3 restantes o no son identificados por los pediatras, o bien son asumidos por ellos mismos. De cualquier modo se confirma, también en este estudio, la existencia de morbilidad oculta en los problemas emocionales y comportamentales de los niños/as que acuden a las consultas pediátricas de atención primaria sea cual fuere la causa de su padecimiento (COSTELLO). La tasa mayor de derivación en nuestro estudio para las niñas en relación a los niños, no se corresponde con la tendencia marcada en otros estudios, pero parece responder a un cambio en las prioridades y en la identificación de los problemas por parte de los pediatras  justificado por el trabajo conjunto de varios años de duración en el diagnóstico y seguimiento de casos vistos por ambos servicios y que ha cristalizado en un incremento de las interconsultas y en la realización de protocolos de evaluación e intervención conjuntos, lo que ha incidido de forma especial sobre aquellos trastornos más silentes y tórpidos que con anterioridad se identificaban con mayor dificultad.

La derivación para servicios especializados de salud mental infantil encontrada por COSTELLO y GOLDBERG et al. fué en torno a la mitad de los niños/as que presentaban algún tipo de problemas de salud mental (comportamentales, emocionales y escolares). En su estudio GOLDBERG et al. indican que los pediatras aportaban tratamiento para el 88% de los niños/as que tenían un diagnóstico comportamental o emocional. Lo que sugiere que los pediatras proporcionan tratamiento para cuatro de cada cinco niños con problemas de este tipo, cosa diferente es intentar matizar la eficacia de ese tratamiento, pero se corresponde con el hecho de que los pediatras son para las familias el punto de referencia más estable ante cualquier tipo de alteración de sus hijos/as sea cual fuere la forma de presentación, otra cosa distinta es que la evaluación de los problemas que se les presentan sea realmente contextualizada. De aquí la importancia de establecer un trabajo tendente a abordar estas capacidades y aportar entrenamiento adecuado en este campo (OMS).

      Hay varias razones, no excluyentes unas de otras, que apunta COSTELLO que pueden ayudar a explicar estas dificultades en la evaluación de los trastornos emocionales por parte de los pediatras: (1) Las figuras parentales no presentan a los pediatras sus preocupaciones acerca de los problemas emocionales y comportamentales de sus hijos/as; (2) los pediatras no identifican los problemas mentales de los niños/as que les son presentados; (3) los pediatras no desean poner una etiqueta que ellos/as consideran perjudicial para un niño/a y (4) los pediatras son reacios a tener en cuenta los problemas emocionales o de comportamiento porque consideran que no tienen el tiempo suficiente ni el entrenamiento necesario para tratarlos con éxito.

En relación a la estimación de los factores psicológicos por parte de los pediatras, COSTELLO et al., GARRALDA & BAILEY y STARFIELD et al. observan que los pediatras identifican los componentes psicosomáticos en los niños/as atendiendo a su experiencia clínica en pediatría general y con independencia a la existencia de soportes que aporten validez a sus evaluaciones. Pero son menos sensibles a la hora de incluir factores psicosociales, emocionales y de funcionamiento de la personalidad en sus evaluaciones.

Los trabajos realizados por COSTELLO et al. y COSTELLO sobre psicopatología infantil no detectada en atención primaria de salud apunta a que los pediatras muestran un nivel alto de especificidad, es decir, identificaban correctamente al 84% de los niños/as sanos. Sin embargo, solamente identificaban al 17% de los niños/as con problemas en salud mental.

CONCLUSIONES

La evaluación de trabajos de investigación sobre la prevalencia de trastornos mentales en las consultas pediátricas evidencia que existe un número importante de problemas de este tipo entre la población infantil que acude a este tipo de consultas (en torno al 30% de los niños/as que consultan). Pero algo menos de la mitad de ellos son detectados por sus Pediatras y algo menos de la mitad de los detectados son derivados a un dispositivo asistencial adecuado.

Se constata que los Pediatras poseen una elevada especificidad para detectar los trastornos mentales de la infancia, pero su sensibilidad es muy baja.

En este sentido se debe procurar establecer instrumentos tendentes a mejorar la sensibilidad de los Pediatras, sobre todo en la Atención Primaria. En nuestra opinión la elaboración conjunta de protocolos que incluyan criterios de derivación a los dispositivos de Salud Mental Infantil y el desarrollo de la interconsulta y enlace, favorece de forma muy evidente este proceso.

Entre los instrumentos de evaluación utilizados se detecta que existen los suficientes de banda ancha (para detección de trastornos en general), pero existen muy pocos para trastornos específicos. Creemos que la serie de ACHENBACH & EDELBROCK es muy completa, pero precisa de un entrenamiento específico.

En cuanto al entrenamiento para la utilización de instrumentos de evaluación, son instrumentos para la evaluación de los trastornos de ansiedad, de los trastornos depresivos, de los trastornos somatoformes y los trastornos de conducta los que podrían dar una mayor cobertura, dada la prevalencia de estos trastornos en la mayoría de las investigaciones.

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ESCALAS Y LISTADOS DE CONDUCTA INFANTIL (Tabla I)

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