Valoración de la madurez del Recién Nacido

José Ramón Castro Conde, Pedro Fuster Jorge, Ricardo López Almaraz, Arturo Méndez Pérez, Carmen Cortabarría Bayona, Eduardo Doménech Martínez.

Hospital Universitario de Canarias. Servicio de Neonatología.

Universidad de La Laguna.

INTRODUCCIÓN

Hay ya mas de 40 años en que se iniciaron los primeros estudios que describían vías por las que los pediatras pudiesen valorar la madurez gestacional de los recién nacidos (RN). Estos estudios fueron estimulados por la conciencia creciente de que la gestación era tan importante como el peso en la determinación de los riesgos a los que se enfrentaría el bebé durante e inmediatamente tras el nacimiento. Los informes también se iniciaron describiendo los problemas asociados con la edad gestacional (EG)  (“luz por fechas”) (1), y por que una significativa minoría de madres no tenían una fecha menstrual segura y fiable. Por ello, se desarrollaron rápidamente técnicas sencillas a la cabecera del RN para la valoración de su madurez.

La EG, junto con el peso al nacimiento (PN), son los datos que permiten realizar una clasificación pediátrica inicial del RN. Sin embargo, en los grandes prematuros, tanto la mortalidad como la morbilidad se correlacionan mejor con la EG que con el PN (2). A pesar de ello, la EG es aún empleada raramente cuando se analiza información de mortalidad y morbilidad neonatal. Una razón para ello ha sido la información segura y universal del PN, y la relativa escasa información fiable de la EG. Por tanto, tanto desde el punto de vista obstétrico  como pediátrico, el conocimiento de la EG se considera un elemento esencial, especialmente en situaciones extremas, en las que incluso pueden existir implicaciones éticas y jurídicas.

Aunque algunos métodos pueden ser de ayuda para determinar la EG de niños mayores, existen limitaciones significativas en la estimación de la EG de niños con < 34 semanas de gestación. El problema real no es la discrepancia que pueda existir en la estimación de la EG para niños de 30 a 34 semanas, sino en la discrepancia en la estimación de un niño de las 22 a las 28 semanas de gestación. ¿Cómo podemos saber si realmente un niño tiene 24 semanas, y no 22,23, o 26 semanas de gestación?. ¿Que niños son tan inmaduros en los que los cuidados intensivos neonatales no deberían ser administrados por fútiles e inhumanos?. En un trabajo reciente se ha informado que las tasas de supervivencia a las 24, 25 y a las 26 semanas fue 43 %, 74 % y 83 % respectivamente (3). Además, cada semana de gestación adicional proporciona una significativa ventaja en los resultados del neurodesarrollo a largo plazo entre los supervivientes, ya que descienden significativamente las secuelas a corto y a largo plazo (4). Este conocimiento de que la supervivencia y de que los resultados del desarrollo neurológico de los niños nacidos a las 23 y 24 semanas de gestación es nefasta, hace mandatario que encontremos y usemos un método que determine con exactitud la EG para evitar daños a estos niños y a sus familias.

A pesar de los muchos esfuerzos modernos llevados a cabo para encontrar métodos de estimación alternativos a la fecha de la última regla (FUR), no existe una "regla de oro estándar", especialmente para niños < 28 semanas de EG. Tampoco la existe en la época prenatal, en la que la determinación de la EG resulta un handicap insalvable con errores importantes y frecuentes, lo que entre otras consecuencias puede acarrear partos inducidos demasiado prematuramente (5).

MÉTODOS DE VALORACIÓN DE LA EG.-

Métodos prenatales.-

Los avances tecnológicos, fundamentalmente de la ultrasonografía, han contribuido de forma muy precisa para la valoración de la EG, y ha hecho que otros métodos como los clínicos (altura del fondo uterino, relación de la cabeza fetal con la pelvis materna, auscultación de los tonos cardiacos fetales, y la apreciación de los movimientos fetales por parte de la madre) tengan solo un valor orientativo, o como los analíticos (test de Clements, relación lecitina/esfingomielina, fosfatidilglicerol, osmolaridad, creatinina, bilirrubina, ácido úrico, o la tinción de Azul-Nilo) hayan quedado anticuados, y que los radiológicos (inyección de lipiodol en la cavidad amniótica para demostrar su fijación al vérmix en fetos maduros) hayan caído en desuso. A pesar de ello, recientemente Stempflé y cols. (6) han publicado un trabajo muy interesante, donde se expone una cuidadosa selección de huesos y gérmenes dentarios muy útiles para el cálculo de la EG.

Valoración ultrasonográfica fetal de la EG.- Son varias las medidas ecográficas que se utilizan para el cálculo de la EG. La validez de cada una de ellas depende del momento del embarazo que nos encontremos. Las mediciones ecográficas más significativas están expuestas en la Tabla I, en la que se representan la EG  a la que son más utilizadas, con la fiabilidad de cada una de ellas.

Métodos postnatales.-

Si bien con el diagnóstico prenatal ha disminuido su importancia, aún existen casos de gestaciones incontroladas o de datos obstétricos muy dudosos que requieren determinar la EG postnatalmente. Los principales son:

Tablas somatométricas.- Utilizan el peso, la longitud corporal, y el perímetro craneal del neonato para estimar la EG mediante tablas somatométricas y los intervalos normales recogidos en ellos. En general, es un procedimiento poco fiable, debido a la amplitud de los intervalos comprendidos entre los P10 y P90. El que mejor guarda relación con la EG es el perímetro craneal (7).

Métodos basados en la exploración clínica.- Desde que Harnack y Oster en 1958 defendieron que ciertos hallazgos del aspecto físico como la piel, la membrana pupilar, el cartílago auricular y las uñas de la mano permitían valorar su madurez y establecer una correlación con la EG, se han descrito múltiples métodos para la valoración de la EG fundamentados en características físicas y/o signos de maduración neurológica. Los más citados en la bibliografía están expuestos en la tabla II.

Sin embargo, la mayor parte de la información obtenida con la puesta en marcha de los primeros métodos de estimación de la EG fue obtenida de niños relativamente maduros; solo dos niños de los estudiados por Dubowitz y cols (8) y 7 de los originalmente estudiados por Ballard y cols (9) tenían menos de 29 semanas de EG al nacimiento. A pesar de ello, ambos sistemas de valoración fueron ampliamente utilizados para valorar RNs menos maduros, y esto hizo que se tardasen muchos años en hacer aparentes los errores inherentes a esta aproximación (10,11). Más recientemente, la escala de Ballard ha sido revisada para confirmar que no está influenciada por factores raciales, y para hacerla más fiable en los grandes prematuros (12). Pero, los primeros trabajos efectuados con este nuevo método demostraban que esta revisión había sido sólo parcialmente exitosa; los límites de confianza asociados con cualquier estimación de la EG permanecían excesivamente amplios (13), y que la escala tiende sistemáticamente a sobrestimar la verdadera EG, al menos en una semana (14,15). Estos mismos resultados han sido corroborados muy recientemente en un estudio multicéntrico llevado a cabo por El National Institute of Child and Human Development Neonatal Research Network (16), en el que a cada semana de las 22 a las 28 de EG por historia menstrual exacta, las estimaciones obtenidas por la escala de Ballard corregida excedían por fechas de 1,3 a 3,3 semanas. Además, estas estimaciones variaron ampliamente (al 95 % de intervalo de confianza, de 6,8 a 11,9 semanas) y tampoco contribuyeron significativamente con los pronósticos de muerte, pobres resultados, o duración de la hospitalización.

Por ello, deberemos tener en consideración las inexactitudes en la determinación de la EG por métodos clínicos en los niños extremadamente prematuros, particularmente en la decisión de suspender o administrar cuidados intensivos, haciéndose necesario un refinamiento en los sistemas de valoración de la EG para optimizar los beneficios clínicos. Los mensajes llave con respecto a los métodos clínicos de estimación de la EG serían:

ü      Los mejores métodos de estimación de la EG obtenidos inmediatamente después del parto son sólo la mitad de exactos que las estimaciones basadas en la ultrasonografía antenatal.

ü      Tales estimaciones son incluso menos exactas que éstas en niños con EG inferiores a las 30 semanas de gestación.

ü      Es posible que si estos métodos de estimación incluyesen el momento de aparición de varios reflejos primitivos del lactante, podrían proporcionar una mejor aproximación a la EG real en los grandes prematuros que las técnicas basadas en la postura, tono y apariencia física.

ü      La transferencia de información obstétrica en relación con la EG en el periodo neonatal es frecuentemente errónea; tales estimaciones fueron erróneas en más de 1 semana en el 15 % de los niños pretérmino, donde más de un 90 % de los errores son causados por una baja estimación de la EG (17).

ü      Debería tomarse más cuidado en la recolección de información obstétrica relacionada con la EG al nacimiento, dado su valor potencial.

Valoración Electroencefalográfica (EEG) de la maduración neonatal mediante análisis visual.-

Los patrones EEGs cambiantes reflejan diferentes EG de un neonato independientemente de su peso; la maduración del comportamiento sueño-vigilia del neonato también refleja maduración cerebral independiente del peso al nacer. Los RN pretérmino a las edades concepcionales de término también tendrían patrones EEGs de sueño como los RN a término apropiados para su EG, si bien podrían presentar sutiles diferencias (18). En dos trabajos relativamente recientes, la estimación de la EG fue obtenida de los registros EEGs para RNs pretérmino sanos y enfermos (19,20). Estas estimaciones fueron obtenidas por el reconocimiento de patrones EEGs, sin conocimiento de los criterios del examen clínico, datos sonográficos fetales o información obstétrica. Para ambos grupos de niños enfermos y sanos, la medida EEG de la EG fue tan exacta como otras estimaciones clínicas o anatómicas del examen postmorten. El registro EEG se muestra como una herramienta de gran ayuda en niños que están excesivamente enfermos, o que son demasiado prematuros para permitir  una estimación exacta de la madurez por los criterios clínicos únicamente.

En otro trabajo también reciente, Scher y cols (21) compararon los hallazgos EEGs con 5 medidas sonográficas fetales (3 medidas craneales: perímetro cefálico, diámetro transcerebeloso y diámetro biparietal; y 2 medidas no craneales: longitud del fémur y perímetro abdominal). Las estimaciones madurativas obtenidas por la actividad EEG se correlacionaron más estrechamente con las medidas sonográficas craneales fetales que con las no craneales y que con las estimaciones de la fecha del último periodo menstrual. Por lo tanto, la actividad EEG se muestra muy útil en las situaciones de retraso de crecimiento intrauterino y en los casos de inexactitud de la fecha de la última regla. Sin embargo, en estos trabajos se incluyen RN pretérmino cuyas EGs son superiores a 28 semanas, y además, los propios autores reconocen que las medidas EEGs son más exactas después de las 34 semanas, donde cifran el error en menos de una semana, mientras que por debajo de las 34 semanas el error en la estimación podría alcanzar las 2 semanas, pero este error es siempre inferior a cualquier otra técnica de estimación.

En un trabajo muy reciente (22), pudimos comprobar los cambios madurativos de los principales patrones EEGs observados en el análisis visual de los registros EEGs en RNs pretérmino con EG mayores de 25 semanas, y elaboramos tablas y gráficas representativas de las mismas en función de la EG. Los principales patrones EEGs regionales y hemisféricos quedan resumidos a continuación, donde enfatizamos los signos principales a rangos de EG específica. Se recomienda un texto estándar (23) para complementar la información en cuanto a la organización espacial, temporal y de estado. Las EGs de presentación, máxima expresividad y desaparición de patrones EEGs específicos están expuestas en la tabla III.

El inconveniente principal para la estimación de la EG por medio del trazado EEG, al igual que para la los métodos que incluyan datos de la maduración neurológica, es que perdería valor de forma significativa en los niños con lesiones neurológicas severas, ya que estos entre otros signos de manifestación EEG, estos RN podrían presentar retrasos madurativos EEGs, que podrían ser muy importantes, y que como es sabido, implican con ello mal pronóstico de resultados del desarrollo (22,24). 

Principales patrones EEGS madurativos del análisis visual.- 

Discontinuidad EEG (trazado EEG discontinuo).-

Segmentos alternantes de actividad (salvas) y de inactividad (atenuación del trazado EEG) ocurren con frecuencia en RNs a término (Figura 1). Pero, para los niños de < de 30 semanas de EG, la mayoría del trazado se compone solo de discontinuidad EEG.  Los periodos de inactividad suelen ser inferiores a un minuto, y no debe haber muchos intervalos superiores a 30 segundos en RN pretérmino de < 30 semanas de EG. Después de las 30 semanas no deberían sobrepasar los 20 segundos; y a partir de esta EG, se deben registrar largos periodos de actividad EEG continua. La actividad suele predominar en el vértex, y regiones centrales y occipitales, mientras que la inactividad suele ser más expresiva en regiones frontales y temporales.

Sincronía/asincronía del trazado EEG.-

La asincronía del trazado EEG de fondo se define como salvas de actividad EEG similares morfológicamente en regiones cerebrales homólogas que están separadas al menos por 1,5 segundos de tiempo. En general el gran prematuro es “hipersíncrono”, pero a partir de las 30 semanas, la asincronía puede alcanzar incluso al 50 % de las salvas del trazado EEG discontinuo.

Patrones “Cepillos Delta”.-

Se trata de una actividad delta (0,3-1,5 Hz) de 50-250 mV ocasional o brevemente rítmica con una salva de actividad rítmica de baja a moderada amplitud (< 75 mV) de frecuencia más rápida (10-20 Hz) sobreañadida en la rama ascendente de la onda lenta (Fig 1). Pueden ser observados incluso en los grandes prematuros en regiones centrales de forma primitiva sin casi actividad rápida en la rama ascendente de la onda lenta (Fig. 2). Se hacen prominentes después de las 28 semanas durante en las regiones temporales y occipitales, pudiendo ser asíncronos y asimétricos particularmente en el sueño activo en los niños de 29-32 semanas, y en el sueño lento o transicional en los niños de 32-36 semanas.

Ritmos alfa/theta occipital.-

Patrón pasajero de actividad monorrítmica alfa y/o theta, que dura entre 6 y 10 segundos en RNs pretérmino de < 28 semanas de EG, pudiendo ser asíncronos, asimétricos, y que deben ser distinguidos de las salvas de actividad theta sobre ambos hemisferios.

Actividad rítmica theta temporal (Sawtooth).-

Son salvas rítmicas breves de actividad theta (4-7 Hz) de 20-250 mV de ondas contorneadas de forma aguda en las regiones temporales (Fig 3).

Actividad delta occipital (“Crestas Delta”).-

Se trata de ondas delta aisladas frontopolares y occipitales con actividad rápida beta/alfa sobreañadida en el ápex de la onda lenta (Fig 4). Pueden observarse ya a las 29-30 semanas de forma aislada o todo lo más en salvas de 5-6 segundos de duración, después de las 30 semanas de EG, esta actividad se puede volver prominente con duración de hasta un minuto.

Estimaciones de la EG con el análisis espectral de datos EEGs.

El análisis del espectro de energía EEG representa los datos EEGs originales, que vienen expresados en series de tiempo (Amplitud / tiempo) como energía contra frecuencia en una región muestrada de datos EEGs. La frecuencia es una medida de cuan rápidamente están cambiando los datos con respecto al tiempo. Las ondas formadas con energía contra frecuencia en un canal de registro EEG son conocidas como el espectro de energía de ese canal. Para obtener este espectro de energía es necesario aplicar la Transformación de Fast Fourier, que es una función matemática que permite convertir los datos EEGs en el dominio de tiempo al dominio de frecuencia. Esta función matemática puede estar incorporada en el software de los electroencefalógrafos digitales.

Los canales de registro EEG son digitalizados continuamente a una razón de muestreo de 80 muestras/seg y almacenados en un bloque de 1.024 puntos de datos digitales, siendo posteriormente sometidos a la transformación de Fast Fourier. Los resultados son computados para cada minuto de datos EEGs  y desglosados en 4 medidas espectrales en función con la banda de frecuencia; a) energía espectral en la banda de frecuencia delta (0,5-3,9 Hz), b) en la banda de frecuencia theta (4-7,9 Hz), c) Banda de frecuencia alfa (8-12,9 Hz), y d) banda de frecuencia beta (13-20 Hz).

Se ha comprobado que  las frecuencias EEGs espectrales son predictores más sensitivos de la maduración que otras medidas no cerebrales, particularmente después de las 36 semanas (25). Sin embargo, son necesarios estudios adicionales, ya que no existen, para determinar que medidas cerebrales y no cerebrales representan mejor  el estado de comportamiento de niños de < de 37 semanas de EG.

En un estudio reciente (22) hemos comprobado como las energías espectrales nos definen claramente un patrón madurativo, diferente para el sueño lento del sueño activo. Las energías espectrales en la banda de frecuencia delta se incrementan significativamente a  partir de las 31 semanas durante el sueño lento alcanzando cifras muy altas, más que durante el sueño activo, a las 33-34 semanas de EG. Sin embargo durante el sueño activo, las energías espectrales se incrementan significativamente desde la semana 29-30. En ambos casos, estas cifras descienden, también de forma significativa a la EG de 35-36 semanas hasta la EG de término. Por su parte, las energías espectrales en el rango de frecuencia theta se incrementan de forma progresiva con el aumento de la EG, haciéndolo más significativamente a partir de las 35-36 semanas tanto en el sueño activo como en el lento, si bien se alcanzan mayores valores espectrales en el sueño lento. Scher y cols (26) encontraron en un grupo de 53 RNs de 28 a 43 semanas de EC que las energías espectrales en la banda de frecuencia delta se incrementaban antes de las 36 semanas, sin embargo no encontraron cambios antes de las 36 semanas en las energías espectrales theta, y era a partir de entonces, en el RN a término, cuando se incrementaban. En un trabajo previo (27), entre las 4 medidas que mejor predecían la organización del estado de sueño a la edad de 36 semanas de EC se encontraba la energía espectral en la banda de frecuencia theta, ya que se correspondía mejor con diferentes grados de discontinuidad del trazado EEG de fondo.

Las energías espectrales en la banda de frecuencia alfa se incrementan progresivamente, tanto en sueño activo como lento, hasta la semana 31-32 y 33-34, para luego descender ligeramente a las 35-36, y más significativamente en el RN a término. La diferencia entre ambos estados de sueño radica fundamentalmente en mayores valores espectrales durante el sueño activo en el grupo de RNs de 29-30, 31-32, 33-34 y 35-36 semanas, para equipararse en el RN a término. En la banda de frecuencia beta, aunque se observa un patrón similar, las diferencias entre grupos de edad y estado de sueño son más significativas, observándose valores espectrales más altos en los grupos de edad de 33-34 y 35-36 semanas en sueño lento, con una elevación mas prematura (29-30 semanas) durante el sueño activo. Scher y cols (26,28) encontraron una tendencia al incremento en las energías EEGs espectrales alfa y beta hasta las 36 semanas, mientras que paradójicamente descendían a partir de esa EPM. Ellos entendieron que los descensos de estas medidas espectrales son expresiones dismaduras de la función cerebral de niños que se adaptan a las condiciones de prematuridad, independiente de la enfermedad clínica, ya que efectuaban los controles EEGs con controles mensuales.

Podríamos concluir que el trazado EEG, en manos expertas, podría ser una buena herramienta para la estimación de la EG, más exacta que cualquier otro método, y que por tanto, podría ayudar en gran medida a los métodos clínicos postnatales para la toma de decisiones a la hora de la aplicación de los cuidados intensivos neonatales, ya que incluso en los casos de niños con lesiones neurológicas graves, si presentasen patrones EEGs de retraso madurativo, estos serían indicativos de resultados desfavorables del desarrollo neurológico.

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Tabla I. Medidas ecográficas prenatales más significativas para la determinación de la EG

Tabla II.- Principales métodos clínicos postnatales para la estimación de la EG en función del año, nº de medidas efectuadas, y EG valorable.

Tabla III.- Principales patrones EEGs valorables en el examen visual para la estimación de la EG.

 Figura 1.- Registro poligráfico de sueño activo (presencia de REM ), caracterizado por trazado EEG de fondo discontinuo con patrón predominante en las salvas de cepillos delta

 Figura 2.- Registro  poligráfico en un gran prematuro (< 27 semanas de EG) en el cual se pueden observar los cepillos delta primitivos asimétricos sin actividad rápida sobreañadida en la onda delta, precedidos de actividad theta temporal también primitiva.

Figura 3.- Registro poligráfico de sueño activo de un RN pretérmino de 31 semanas de EG en el que se distinguen los ritmos theta temporal (Sawtooth). También se observan ritmos theta temporales con menor voltaje.

Figura 4.- Registro poligráfico de un RN pretérmino de 32 semanas en sueño activo que está compuesto fundamentalmente por cepillos delta y cresta delta, estas últimas más visibles a nivel occipital

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