EL NIÑO TRASPLANTADO EN EL NUEVO SIGLO.
FUTURO
DE LOS TRASPLANTES EN PEDIATRIA.
J.
Bueno.
Jefe
de la Unidad de Trasplantes de Órganos Abdominales
Dirección:
Javier Bueno
Complejo Hospitalario Juan Canalejo
Servicio de Cirugía Infantil y Oficina de Coordinación de Trasplantes
As Xubias de Arriba nº 86
A Coruña 15006
E-mail: jbueno@canalejo.org
Index words: children, transplantation.
INTRODUCCION:
Desde la introducción de la ciclosporina hace 2 décadas,
los trasplantes de órganos sólidos en la edad pediátrica han dejado de ser
una quimera para pasar a ser un tratamiento con resultados bien contrastados.
El hecho de que el uso de los trasplantes se haya generalizado y
actualmente sea el tratamiento de elección para pacientes con patologías
irreversibles terminales de ciertos órganos esenciales para la vida, ha
incrementado sus indicaciones y empleo. También
está indicado para mejorar la calidad de vida, allí donde los beneficios
obtenidos con los trasplantes sobrepasen ampliamente
los riesgos de la intervención y los efectos de las drogas
inmunosupresoras.
El manejo clínico inicial de estos niños es
complejo, y aún existen múltiples problemas
pendientes de una solución más óptima.
No obstante, la mayoría de los receptores de estos injertos, tienen una
evolución satisfactoria, y van a poder realizar, con ciertos matices, una vida
prácticamente normal. Su
seguimiento clínico empieza a ser una rutina habitual en la práctica médica,
no siendo infrecuente que sea realizado por los pediatras de atención primaria,
en colaboración con los especialistas del centro donde se realizó el
trasplante. En este capítulo se
intenta realizar un análisis descriptivo del estado actual de los trasplantes
en la edad pediátrica y de los puntos de mayor interés en el campo de la
investigación en trasplante.
Estado
actual del trasplante pediátrico: Los
receptores pediátricos de órganos con mayores supervivencias se recogen en la
tabla I, algunos de ellos con supervivencias superiores a los 30 años. En la
tabla II se expone la actividad en transplante pediátrico por órganos
realizados en España durante 1998, y su porcentaje con respecto a los
trasplantes globales.. El órgano más
frecuentemente transplantado fue el riñón seguido del trasplante hepático.
La tabla III muestra las supervivencias del paciente e injerto a 1 y 5 años
en el trasplante de corazón, pulmón, riñón, hígado e intestino.
Estas supervivencias difieren poco de las de adultos. Los principales factores que impactan negativamente en la
supervivencia son la severidad de la enfermedad, si el paciente está en la
unidad de cuidados intensivos en el momento del trasplante, los receptores
menores de 2 años de edad y los pacientes que precisan retrasplante, entre
otros. En el trasplante renal es
también importante la existencia de anticuerpos preformados que favorecen el
rechazo hiperagudo.
Inmunosupresión: Se han descrito receptores de injertos hepáticos a los que se les ha
retirado la inmunosupresión por diferentes motivos y no han desarrollado
rechazo. Aunque es posible alcanzar un estado de tolerancia o de “no
inmunosupresión”, la regla es que estos pacientes van a necesitar de por vida
fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Existen diferentes protocolos de inmunosupresión dependiendo
del tipo de trasplante. No
obstante, todos los regímenes utilizan como principal droga inmunosupresora
tacrolimus o ciclosporina, inicialmente asociado a esteroides, y en ocasiones a
una droga de tercera línea como es la azatriopina o el mofetil micofenolato.
Los niños requieren dosis de tacrolimus o ciclosporina muy superiores a
las de adultos por tener un metabolismo acelerado.
En algunos tipos de trasplantes, se realiza inducción inmunosupresora
con anticuerpos monoclonales (OKT3) o policlonales (ATGAM).
Recientemente se han introducido otros fármacos como la rapamicina y
bloqueantes del receptor de la interleuquina 2.
Se deben alcanzar unos niveles terapéuticos
adecuados de tacrolimus o ciclosporina en sangre para evitar el rechazo.
Los niveles deben monitorizarse periódicamente para: 1) evitar niveles
muy elevados que desencadenan estados de sobre-inmunosupresión que favorecen el
desarrollo de infecciones oportunistas y aumentan los efectos adversos de los fármacos;
2) evitar niveles bajos que favorecen el desarrollo de la respuesta inmune. La incidencia de rechazo es mayor en los primeros meses
postrasplante donde se requieren niveles más altos de inmunosupresión y después
disminuye con el transcurrir del tiempo. Si
el paciente evoluciona favorablemente y sin signos de rechazo, la dosis de los fármacos
puede llegar a disminuirse incluso hasta niveles no detectables en sangre.
Tanto la ciclosporina como el tacrolimus tienen múltiples interacciones
con otros fármacos de uso frecuente, que incrementan o disminuyen sus niveles
por interferencia en el lugar donde se metabolizan, en el citocromo P450 hepático.
Los incrementan la eritromicina, fluconazol, itraconazol, ketaconazol,
verapamil, diltiazem, y cimetidina. Los
disminuyen fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y rifampicina, entre otros.
La necesidad de administrar fármacos
inmunosupresores de por vida, con sus graves efectos adversos (tabla IV) que
pueden comprometer la vida del paciente, ha obligado a la búsqueda de nuevos
inmunosupresores con menores efectos deletéreos. Estos inmunosupresores deben ser de alta especificidad y
afinidad, y con un campo de acción más selectivo que los actuales y además
que puedan inducir tolerancia a antígenos específicos del donante en el huésped.
Actualmente se está investigando con anticuerpos monoclonales
humanizados contra determinadas citoquinas.
El objetivo ideal es encontrar la llave del mecanismo inmunológico que
conlleva a ese estado de tolerancia, en el cual el huésped reconocería como
suyo al injerto donante sin la necesidad de inmunosupresión. También, para
alcanzar ese estado, se están realizando ensayos clínicos con infusión de médula
ósea del donante, aunque con resultados poco concluyentes.
Rechazo: Cuando el sistema inmunitario del receptor reconoce al injerto como
extraño se produce el fenómeno del rechazo agudo, mediado por linfocitos T,
que son las células blanco contra las que actúan los principales
inmunosupresores. El tratamiento
del rechazo agudo se realiza incrementando los niveles de las principales drogas
inmunosupresoras y con bolos de esteroides. Si es un rechazo esteroideo-resistente
se utiliza OKT3. El mecanismo etiopatogénico del rechazo crónico no ha sido
bien dilucidado, y se piensa que podría ser debido además de a la inmunidad
celular, a la inmunidad humoral. El
rechazo crónico es de mal pronóstico y se trata con un aumento de la
inmunosupresión y con la conversión a tacrolimus, si el paciente estaba
previamente con ciclosporina. Parece
existir una menor incidencia de rechazo crónico con tacrolimus que con
ciclosporina.
En el trasplante cardiaco no existen parámetros
bioquímicos marcadores de rechazo, y su diagnóstico es difícil.
Generalmente, cuando produce síntomas, el rechazo es de moderado a
severo. La fiebre es un signo inespecífico de rechazo y pueden producirse
arritmias y síntomas de insuficiencia cardíaca. El diagnóstico se realiza con
ecocardiografía y se confirma con biopsia.
El rechazo crónico se manifiesta como una arteriopatía obstructiva de
los vasos coronarios. Al ser el corazón transplantado un órgano denervado, esa
arteriopatía no va a dar síntomas y para su diagnóstico es necesario la
realización de una angiografía. También puede manifestarse como síncope o
muerte súbita. El tratamiento del
rechazo crónico es el retrasplante.
En el trasplante renal, los síntomas de rechazo son
fiebre, malestar, dolor e inflamación
del injerto, edema de miembros y oliguria. Desde el punto de vista analítico,
produce aumento de la urea y creatinina en sangre. Su diagnóstico se realiza con biopsia renal percutánea.
En el trasplante hepático, la sintomatología del
rechazo incluye fiebre, hepatomegalia, con incremento de las pruebas de función
hepática. La ictericia es signo de
rechazo evolucionado, confirmándose el diagnóstico con biopsia percutánea. El
rechazo crónico se caracteriza por disminución o ausencia de los ductos
biliares a nivel histológico, y si es muy severo su tratamiento es el
retrasplante.
En el trasplante pulmonar la clínica del rechazo es
inespecífica, con fiebre, tos, fatiga, dificultad respiratoria y empeoramiento de la oxigenación.
La radiografía de tórax está alterada en el primer mes postrasplante
en el 75% de los pacientes y por tanto es de poco valor para el diagnóstico de
rechazo, siendo la broncoscopia con biopsia transbronquial el procedimiento de
elección. El rechazo crónico
produce bronquiolitis obliterante, y es la mayor causa de morbi-mortalidad tras
los 3 meses de postoperatorio, con
una incidencia que varia entre 15 y 30%.
Complicaciones infecciosas: Causa importante de morbi-mortalidad por tener
alterada la respuesta inmune. Se
pueden clasificar en infecciones precoces (primer mes), intermedias (1-6 meses)
y tardías (> 6 meses). Más
del 90% de las infecciones que ocurren en el primer mes postrasplante son
bacterianas o micóticas y debidas a problemas técnicos de la intervención
quirúrgica en si, a la extensa instrumentación y monitorización invasiva
(tubo endotraqueal, sondas urinarias, vías centrales, drenajes etc.)
En el período intermedio, se suelen manifestar las infecciones que han
sido transmitidas por el donante. Ocurren
con mayor frecuencia en pacientes con serología negativa para determinados
virus, y que han recibido órganos de pacientes con serología positiva.
Aunque raras, también se pueden manifestar las infecciones por
pneumocistis carinii y la tuberculosis. Después
de los 6 meses, la incidencia de infecciones decae y pueden producirse
infecciones de la comunidad, más severas que en la población normal,
infecciones micóticas (aspergilosis), y víricas (enfermedad linfoproliferativa)
entre otras.
Citomegalovirus (CMV).
Es
la enfermedad viral más frecuente en pacientes trasplantados, y su incidencia
supera el 50%. Puede ocurrir como
primoinfección, más virulenta, si los pacientes con serología negativa pre-trasplante
reciben órganos de donantes con serología positiva, o reinfección si se
produce reactivación del virus que estaba en una situación de latencia.
También se transmite por transfusiones.
El CMV puede producir un cuadro de sintomatología viral inespecífica,
aunque tiene una especial predilección por el órgano transplantado.
Se puede manifestar desde hepatitis, neumonitis, gastroenteritis,
corioretinitis e incluso encefalitis a enfermedad sistémica agresiva. No es infrecuente la leucopenia y/o trombocitopenia.
Un método para su diagnóstico precoz es la detección en sangre periférica
y mediante inmunofluorescencia del antígeno CMV-pp65.
La seroconversión está alterada por el estado de inmunosupresión.
En ocasiones, el diagnóstico se realiza por biopsia, con la visualización
de las inclusiones citomegalovíricas. Este virus tiene especial apetencia por el endotelio, y en
receptores de injertos cardíacos, facilita la ateroesclerosis precoz.
Su tratamiento es con ganciclovir y globulina hiperinmune.
Infecciones por Epstein Barr y Enfermedad linfoproliferativa: El crecimiento de linfocitos infectados por el virus de Epstein- Barr
en pacientes inmunodeprimidos, puede producir desde infecciones tipo
mononucleosis, hasta verdaderos linfomas. Su
incidencia es mayor en niños que en adultos y varía según el tipo de
trasplante, protocolo de inmunosupresión empleado y diferentes series. Puede
alcanzar incidencias entre el 9% y 14% para trasplante renal, cardíaco y hepático,
y de hasta un 20% para trasplante
intestinal. Los principales
factores de riesgo para su desarrollo son: serología negativa previa al
trasplante, niveles altos de inmunosupresión, y la utilización de OKT3.
Un importante avance para su diagnóstico ha sido el desarrollo de la técnica
de PCR semicuantitativa para Epstein Barr, que permite la detección y el
tratamiento precoz de la infección. Al igual que con el CMV, la seroconversión
está alterada con la inmunosupresión, y ocurre tardíamente. Se debe sospechar
en pacientes con hemorragia digestiva, pues produce úlceras crateriformes a
cualquier nivel del tracto digestivo, siendo precisa la endoscopia o
colonoscopia para su diagnóstico. Es
mandatorio realizar TAC de tórax y abdomen para observar el grado de diseminación
de la enfermedad. Se trata con
disminución o suspensión de la inmunosupresión para permitir la recuperación
de los linfocitos T, principal mecanismo de defensa, y el tratamiento con antivíricos,
aunque a veces es necesario quimioterapia.
También, y dentro de los últimos avances para su tratamiento, se han
usado anticuerpos contra la citoquina CD20, así como el cultivo de linfocitos T
del receptor y su posterior infusión en el paciente.
Varicela zoster: Cuando se produce
contacto con otro paciente que desarrolla la enfermedad, debe realizarse
aislamiento y observación, y es prioritaria la administración de
gammaglobulina contra el virus en el transcurso de las 72 horas siguientes al
contacto, pues modifica la enfermedad favorablemente en el 75% de las ocasiones. En niños pequeños suele producir varicela y en ocasiones
puede ser severa produciendo encefalitis, neumonitis, fallo hepático y
coagulación intravascular diseminada. En
niños mayores suele producir herpes zóster localizado en los dermatomas.
Si el paciente desarrolla la infección, se requiere tratamiento con
aciclovir intravenoso y disminución de la inmunosupresión.
La vacuna esta contraindicada, por ser de virus vivos. Los candidatos
para trasplante deben recibir la vacuna si el trasplante no es de urgencia
extrema. También debe vacunarse a los familiares (hermanos).
Virus adquiridos de la
Comunidad: Los niños se exponen con frecuencia a
enfermedades respiratorias producidas por influenza, parainfluenza, virus
sincitial respiratorio y adenovirus. Estas
infecciones no son
importantes si se adquieren una vez transcurrido un tiempo prudencial
después del trasplante, pero si son precoces son una causa importante de morbi-mortalidad.
Existe una incidencia más alta que en la población normal de neumonía
y sobreinfección bacteriana.
Neumonía por pneumocistis
carinii: Es infrecuente, pero muy grave. Para su
prevención, el paciente debe recibir profilaxis con trimetropin sulfametoxazol
de por vida, aunque algunos centros la suspenden a los 6 meses. Otras
alternativas para su prevención incluyen pentamidina en aerosol una vez al mes,
o dapsona.
Vacunaciones: Las vacunas de bacterias y
virus vivos están contraindicadas por sus efectos adversos.
Las vacunas inactivadas y los preparados de inmunoglobulinas no suponen
ningún riesgo y por tanto pueden utilizarse. El uso de inmunización pasiva
(inmunoglobulinas) debería basarse en pruebas serológicas de susceptibilidad y
exposición a la enfermedad. Los niños
mayores de 1 año y candidatos a trasplante, deben poseer títulos serológicos
de anticuerpos contra el sarampión, parotiditis, rubéola y varicela si han
sido vacunados con anterioridad. Los
niños deben recibir la vacuna triple vírica y/o contra la varicela y su
administración debe ser como mínimo un mes antes del trasplante.
Después del trasplante, los niños no deben recibir inmunización o
vacuna alguna durante al menos 3 meses, período en el que la inmunosupresión
es mayor. Los títulos de
anticuerpos séricos, incluyendo varicela, deben determinarse en todos los
pacientes un año ó más después del trasplante.
Está indicada la vacunación anual contra la gripe.
Nutrición: Por ser niños con enfermedades crónicas terminales no son
infrecuentes la desnutrición, anorexia, malabsorción secundaria e
hipermetabolismo, y pueden tener alterados
los patrones de consumo de alimentos. La desnutrición es una causa
importante de morbi-mortalidad post-trasplante, debido a una mayor tasa de
infecciones y necesidad de asistencia ventilatoria mecánica prolongada, siendo
necesaria en ocasiones la administración de nutrición enteral y/o parenteral
previa al trasplante. Una vez
realizado, la mayoría de los pacientes toleran una dieta normal.
Sin embargo, y fundamentalmente en niños pequeños, son necesarios
complementos enterales durante un cierto periodo para restablecer un crecimiento
y desarrollo normales. Algunos fármacos alteran el gusto de los alimentos, y en
pacientes sometidos a alimentación enteral/parenteral y con alimentación oral
limitada, pueden mostrar disfunción bucomotora. En ocasiones la dieta es restringida debido a alteraciones
hidroelectrolítica, hiperglucemia, hiperpotasemia, hipertensión o se deben dar
suplementos de magnesio y/o vitamínicos debido a los efectos adversos de los
inmunosupresores.
Crecimiento: El objetivo del trasplante es adquirir una calidad de vida óptima con
una restitución del crecimiento y desarrollo normales.
El crecimiento líneal produce bienestar emocional y una reintegración más
rápida a las actividades normales de la infancia.
Aunque se ha observado mejorías del crecimiento tras
trasplante hepático y de corazón, con normalización de las curvas
entre los 6 y 24 meses después del trasplante, un significativo porcentaje de
pacientes mantiene un crecimiento en el límite bajo.
En trasplante renal existe un retraso pondero-estatural en un 75% de los
pacientes. Uno de los beneficios
que posee el tacrolimus con respecto a la ciclosporina es el destete precoz de
los esteroides, generalmente a los tres meses del trasplante, lo cual
favorece el crecimiento. Se
ha observado que el tratamiento del rechazo tardío con esteroides también
impacta negativamente en el crecimiento. La
utilización de la hormona del crecimiento puede ser beneficiosa en estos casos,
aunque se ha observado que incrementa la incidencia del rechazo.
Ejercicio: Tan pronto como se trasplantan y se empieza a superar los efectos de
la enfermedad crónica y la malnutrición, los niños se vuelven más activos y
enérgicos. En ocasiones los niños
pequeños pueden precisar rehabilitación.
Se deben evitar deportes de competición, fundamentalmente en pacientes
receptores de trasplante renal y hepático durante al menos 6 meses. Los
esteroides favorecen la osteoporosis y existe una predisposición general a
presentar fracturas.
Escolarización: Existe una tendencia por parte de los padres, a demorar la
incorporación del niño al colegio. Tras
2 a 3 meses del trasplante, los niños pueden volver a la escuela aunque la
incorporación debe realizarse de forma paulatina hasta que los pacientes
toleren un día completo. Es
importante que el profesor esté informado de las necesidades de medicación que
requiere el paciente durante el horario escolar.
Las medicaciones, en lo posible, deberán
planificarse para que se ajusten al horario extra-escolar, y el paciente no
tenga que interrumpir su actividad en el colegio.
Si se produce contacto con niños que padecen varicela u otro tipo de
infecciones, es necesario consultar con el equipo que realiza su manejo clínico.
Integración psico-social: Los estudios de la función cognoscitiva y emocional en los niños
que han recibido un trasplante son muy limitados.
Estos niños han sufrido
largas estancias hospitalarias, absentismo escolar, y ausencia de interacción
social. Estos factores añadidos a
la hiperprotección familiar y a sus dificultades físicas van a impactar
negativamente en la integración social post-trasplante.
La mayoría de estos niños presentan cierto grado de retraso en el
desarrollo psicomotor pre-trasplante y este es mayor a menor edad.
Una vez realizado el trasplante, este desarrollo va a mejorar hasta
alcanzar los niveles de la escala correspondiente a su edad.
Parece que los receptores de trasplantes poseen una mayor incidencia de
depresión, ansiedad y peor autoimagen. En
receptores de trasplante cardíaco se han observado problemas de conducta que se
relacionan con una autoimagen inadecuada, un aumento de la ansiedad y dificultad
para comentar sus sentimientos. También, se ha observado una mayor incidencia de enuresis en
niños con trasplante hepático.
Adaptación familiar: La necesidad de administrar una cantidad ingente de medicamentos
diferentes, con horarios distintos, y con efectos secundarios importantes, puede
ser una causa de gran estrés familiar en la fase inicial postrasplante.
Es preciso hacer comprender a la familia del niño la necesidad de
realizar adecuadamente el tratamiento, al mismo tiempo que se les informa que
con el tiempo, se irán reduciendo el número de estos medicamentos.
Una forma de mejorar la aceptación y disminuir la ansiedad familiar, es
realizar una posología en horario y excipientes fáciles de cumplir, y que
altere lo menos posible la rutina
doméstica familiar.
Adolescentes: Merecen un apartado especial. Se
produce un distanciamiento emocional con los progenitores y adoptan una actitud
de rebeldía. Es una etapa donde se
adquiere la identidad y se lucha por la independencia. En consecuencia muchos de
estos adolescentes simulan o dejan de tomar las medicaciones inmunosupresoras,
con lo cual sobreviene inevitablemente el rechazo agudo y de manera más
solapada el rechazo crónico, causas importantes de morbi-mortalidad, alcanzándose
mortalidades del 30% en receptores cardiacos, un 13% de pérdida del injerto en
receptores renales, y un 14 % en los receptores hepáticos.
Ante un ingreso en pacientes de esta edad por rechazo meses o años después
del trasplante se ha de pensar en la posibilidad de que no estén realizando
adecuadamente el tratamiento. Parte
del tratamiento debe ser dirigido al apoyo psicológico, aunque no son
infrecuentes las reincidencias y muerte del paciente.
El rápido destete de los esteroides que produce acné y por tanto una
peor imagen estética, y el facilitar la dosificación (menores pastillas) puede
servir de ayuda. También pueden
tener deformada su imagen corporal debido a las cicatrices e hiperplasia
gingival, fundamentalmente en aquellos pacientes con ciclosporina.
En la adolescencia aumenta la influencia de los
amigos y además se incrementa la actividad social, que con frecuencia se asocia
al inicio de prácticas no saludables como son la ingestión de alcohol y otro
tipo de drogas. También se inicia
la actividad sexual en muchas ocasiones sin protección. En este aspecto, existe un aumento del riesgo de padecer
enfermedades de transmisión sexual. Es
necesario hacer hincapié en la práctica del sexo seguro y se deben realizar exámenes
ginecológicos periódicos en las mujeres.
Embarazo:
El embarazo es posible, y se considera de alto riesgo en estos pacientes,
precisando de supervisión médica por alta incidencia de hipertensión (50%),
diabetes gestacional (2-5%), preeclampsia, prematuridad (35%) y bajo peso al
nacer. También se recomienda que el embarazo no sea antes de los 6 meses y si
es posible después de los 2 años. Se
han descrito sobre 2000 embarazos en los últimos 30 años en pacientes con
trasplante renal. En un reciente estudio de embarazos en pacientes con
trasplante hepático y tacrolimus hubo una incidencia baja de hipertensión y
alta de partos prematuros, sin embargo el crecimiento para la edad gestacional
era normal, así como el crecimiento post-parto..
Cuidado dental y oftalmológico: La higiene bucal sistemática es esencial en
el paciente trasplantado. La
familia deberá realizarlo en los niños de menor edad, y educar y prevenir los
problemas bucales en los niños mayores. Se
deben realizar exámenes dentales cada 6 meses.
La prevención de candidiasis oral y esofágica se realiza con nistatina,
y se administrará mientras dure el tratamiento con esteroides.
Se realizará profilaxis en las cirugías bucales. La hiperplasia
gingival, efecto adverso muy frecuente de la ciclosporina puede ser dosis
dependiente, y algunos pacientes necesitan gingivectomia o aparatos bucales de
ortodoncia. También se realizarán exámenes oftalmológicos periódicamente.
El tratamiento con esteroides
favorece la formación de glaucoma y cataratas.
Animales: Los beneficios físicos y psicológicos de la convivencia con
animales han sido ampliamente descritas en la literatura. Los animales deberán
estar limpios y con controles veterinarios y vacunaciones al día.
Asimismo deberá conocerse su procedencia. Antes y después de estar en
contacto con ellos y antes de las comidas deberán lavarse las manos.
Debe evitarse el contacto con los fluídos corporales,
y en el caso de los gatos, se tendrá un cuidado especial pues existe el
riesgo de transmisión de toxoplasmosis.
Incremento en la donación
de órganos: España es el país con mayor donación de
órganos por millón de habitantes del mundo. con un total de 1250 donaciones de
las cuales solo 63 (5%) fueron donantes infantiles. La aceptación del trasplante como un tratamiento efectivo y
el subsecuente incremento en las indicaciones han producido claramente un
aumento de la demanda de órganos estableciendo un desequilibrio con la oferta
que prolonga la estancia media en las listas de espera para la obtención
de un órgano (gráfico I). En consecuencia, el fallecimiento en espera de un injerto no
es infrecuente, aunque se ha conseguido amortiguar en parte aumentando la oferta
de donaciones con la utilización de donantes en asistolia y sobre todo en
trasplante infantil con técnicas quirúrgicas de donante vivo y utilización de
órganos reducidos o divididos para los trasplantes de riñón, pulmón e hígado
(gráfico II). En el campo
experimental, se intentan buscar fuentes alternativas de órganos humanos con el
xenotrasplante, cuyos avances están siendo espectaculares pero que aún distan
de estar cerca de su aplicación en la clínica humana. La posible transmisión de enfermedades de animales a humanos
así como el rechazo hiperagudo son actualmente los principales obstáculos para
su éxito. Mención especial merece
los avances en esta área, con el
estudio y consecución de animales a los que se les ha modificado su material
genético (animales transgénicos) para evitar la expresión de ciertos antígenos
desencadenantes del rechazo hiperagudo.
Futuro y nuevas
perspectivas: Además
de las áreas de trabajo en el campo de nuevos inmunosupresores más selectivos,
el fenómeno de tolerancia y el xenotrasplante, otros nuevos avances en el área
de los trasplantes lo constituyen la infusión de células, la utilización de
artilugios que puedan suplir determinados órganos como el corazón (VAD-ventricular
assist device) o hígado y sirvan de puente temporal al trasplante.
Se han realizado ensayos clínicos con infusión a
través de la vena porta de hepatocitos humanos cultivados u obtenidos de hígados
no trasplantados en pacientes con determinadas metabolopatías (ej: defectos en
el ciclo de la urea, Crigler Najjar) y en pacientes con fallo hepático como
puente al trasplante. Se produce
una disminución en el nivel del amonio sérico y mejoría en la perfusión
cerebral tras su infusión. También
se ha utilizado con cierto éxito, la infusión de islotes de Langerhans a través
de la vena porta en pacientes con Diabetes Mellitus tipo I, a veces asociados a
trasplante hepático o renal. Algunos
de los pacientes no requirieron más la administración de insulina.
También se están realizando ensayos clínicos con
el hígado bioartificial extracorpóreo en pacientes con fallo hepático agudo,
disfunción primaria del injerto o descompensaciones de su fallo hepático crónico.
Estos artefactos tienen una función similar a la hemodiálisis.
Se realizan con cultivos de hepatocitos porcinos o humanos que son
depositados en cartuchos y éstos a su vez son separados por una membrana de un
compartimento por donde circula el plasma, eliminando las sustancias que debería
metabolizar el hígado. Se ha
observado descenso de transaminasas, bilirrubina y amonio, aunque sin cambios en
la coagulación. El VAD es un
dispositivo mecánico que puede complementar un corazón insuficiente para
proporcionar un gasto cardiaco adecuado en espera de trasplante.
Sumario: El número de trasplantes pediátricos ha crecido enormemente en los últimos
20 años. Un mejor conocimiento de
la inmunología que causa el daño del injerto, y un mejor manejo clínico,
unido a la disponibilidad de nuevos métodos de diagnóstico precoz de las
complicaciones, ha hecho del trasplante un tratamiento con resultados más que
óptimos. Sin embargo, el
disbalance entre la oferta y la demanda de órganos ha hecho necesario abrir
nuevos campos en la obtención de órganos: donante vivo y xenotrasplante,
aunque con ciertas controversias. Si se consigue avanzar y alcanzar un estado de
tolerancia o no inmunosupresión, es posible que en el futuro estos pacientes se
trasplanten como si de una cirugía convencional se tratase y puedan ser
controlados en centros de atención primaria.
Otra área importante de investigación es el desarrollo de técnicas de
soporte bioartificial que permitan mantener al paciente vivo el tiempo
suficiente hasta poder realizar el trasplante.
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Tabla I: Receptores pediátricos de órganos con mayores supervivencias
Año
del Tx Edad de Tx Supervivencia
Año de seguimiento
Riñón de donante vivo
1963
14
34 años, 7 meses
1997
Riñon de cadáver 1966
14
31 años, 5 meses
1997
Hígado
1970
3
27 años, 11 meses
1997
Corazón
1977
14
20 años, 11 meses
1997
Pulmón
1991
10
6 años, 6 meses
1997
Intestino
1989
-
10 años
1999
Hígado-intestino
1991
3.2
9 años,10 meses
2000
Tx: Trasplante
Tabla II: Trasplantes realizados en España en 1998
Nª trasplantes
Trasplantes
pediátricos (%)
Trasplante hepático
899
47 (5%)
Trasplante renal
1955
67 (3.3%)
Trasplante cardiaco
349
14 (4%)
Trasplante pulmonar
128
13 (10%)
(ONT: Datos de Actividad de donación y trasplante pediátrico en España.
Rev Esp Traspl 1999; 8(2):157)
Tabla III: Supervivencias
paciente/injerto a 1 y 5 años
1 año
5 años
Paciente
Injerto
Paciente
Injerto
Corazón*
76.1
74.5
62.4
59.2
Riñón*
96.9
84.7
93.4
65.1
Hígado*
80.9
68.4
76.1
59.2
Pulmón **
74.4
75.1
41.6
44.6
Intestino***
72%
66%
55%
48%
* Datos de supervivencia en niños de United Network for Organ Sharing:
Scientific Registry (7 de abril de 1998); ** Datos de supervivencia en
niños y adultos de United Network for Organ Sharing: Scientific Registry
(16 de abril de 2000); *** Datos de la serie pediátrica de trasplante
intestinal de la Universidad de Pittsburgh (J Reyes, J. Bueno, S. Kocoshis et
al. Current status of intestinal
transplantation in children. J Pediatr Surg 1998, 33:3315-3319.)
Tabla IV
Ciclosporina
Tacrolimus
Nefrotóxicidad
++
++
Neurotoxicidad
+
++
Hipertensión arterial
+++
+
Diabetes
+
+
Hiperpotasemia
++
+++
Hipomagnesemia
+
+
Hipercolesterolemia
++
+
Hiperuricemia
+
+
Hirsutismo
++
-
Alopecia
+
++
Hiperplasia gingival
++
-
Anemia
+
++
Trastornos gastrointestinales
-/+
-/+
(+) indica la severidad e incidencia del efecto deletéreo.
LEYENDAS
Tabla I: Receptores pediátricos de órganos, con mayores supervivencias, edad y año de la realización del trasplante, así como último año de seguimiento.
Tabla II. Trasplantes de los diferentes órganos realizados en España en 1998, y proporción de trasplantes de trasplantes pediátricos.
Tabla III. Supervivencias de Kaplan-Meier para paciente e injerto a 1 y 5 años según los diferentes órganos trasplantados.
Tabla IV. Efectos adversos de ciclosporina, tacrolimus y mofetil micofenolato.
Gráfico I. Evolución de los donantes cadavéricos y donantes vivos en Estados Unidos en el periodo 1989 -1998.
Gráfico II.
Evolución de los donantes cadavéricos, pacientes transplantados y pacientes en
listas de espera en Estados Unidos en el periodo 1989 -1998.