TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFALICO.

 INDICACIONES PARA EL INGRESO, LA OBSERVACION Y EL ALTA.

J. Sánchez Etxaniz, J Benito Fernández, S Mintegui Raso.

Urgencias de Pediatría. Hospital Infantil de Cruces-Barakaldo

El traumatismo craneal (TC) en la infancia es uno de los principales motivos de consulta en urgencias, siendo la mayoría de ellos consecuencia de accidentes banales. El perfil más habitual del paciente que consulta en nuestras unidades de Urgencias pediátricas con un TC es el niño de 1-3 años que ha sufrido una caida de escasa altura o un golpe  banal, preferentemente en el hogar, y que, aparte de la contusión de la piel y tejidos blandos, no presenta síntomas ni hallazgos exploratorios que hagan sospechar la existencia de una lesión intracraneal (LIC). En estos casos, excluyendo la sospecha de malos tratos, sería suficiente la explicación de una serie de normas sencillas a la familia para solicitar nueva valoración médica si la evolución no es la esperada. En el otro extremo no existen dudas de que es necesario practicar una TAC y proceder al ingreso en los casos de TC grave, con déficit neurológico, disminución del nivel de conciencia y/o herida penetrante. Sin embargo existen otros pacientes con un TC considerado como leve, que presentan sintomatología que puede hacer pensar en una LIC (pérdida transitoria de la conciencia, amnesia, vómitos, cefalea) y en los cuales la conducta a seguir despierta cierta controversia. En estos casos existen diferentes enfoques en el estudio a realizar, que van desde la realización sistemática de TAC para descartar LIC (con seguimiento posterior ambulatorio una vez descartada la misma); hasta la observación hospitalaria, recomendando la práctica de TAC en caso de existencia de cambios en el nivel de conciencia, presencia de focalidad neurológica y cefalea y/o vómitos persistentes 6 horas después del TC. Sin embargo, a pesar de los muchos estudios realizados al respecto, no existen en la actualidad criterios clínicos inequívocos para predecir qué niños con un TC leve están en un alto o bajo riesgo de padecer una LIC oculta inicialmente. Los estudios prospectivos  realizados con este fin han estimado la incidencia de LIC en los TC leves con Glasgow de 15  y sin focalidad neurológica entre el 3-7%: la mayoría de ellos mostraban diversa sintomatología inespecífica, y solamente en un 1% del total precisaron tratamiento específico. En un estudio prospectivo realizado en nuestra Unidad, de los 1.128 TC registrados a lo largo de un año, sólo en 11  casos (1%) se detectó una LIC, precisando solo 4  (0.3%) tratamiento quirúrgico. De los 11 casos con LIC, 4 tenían al ingreso un Glasgow de 15. Sin embargo, de estos últimos 1 presentaba focalidad neurológica a la exploración, y los otros 3 síntomas diversos. Muchos estudios coinciden en afirmar que la ausencia de sintomatología, unida a la normalidad de la exploración neurológica, tiene una alto valor predictivo negativo, pero un bajo valor predictivo positivo de existencia de LIC.

Tras la revisión de la bibliografía reciente  y las páginas electrónicas al respecto, la conclusión es que la decisión en cuanto al destino de los niños con TC que acuden a un servicio de urgencias pediátrico se debe apoyar en 3 tipos de criterios:

v    Criterios clínicos-exploratorios: Aunque los TC e , incluso las fracturas aisladas de cráneo, son más frecuentes en los 3 primeros  años de la vida, las LIC ocurren predominantemente en los niños de 10-14 años,  fundamentalmente en relación a la mayor violencia de las formas de producción del TC.  Los niños asintomáticos o con sintomatología leve (los vómitos, cefaleas y obnubilación leves referidos en los primeros momentos tras el accidente, en muchas ocasiones, son más reflejo del cortejo vagal que acompaña a estos accidentes, que expresión de la importancia del TC), con Glasgow de 15 y sin focalidad neurológica, pueden ser dados de alta directamente sin realizar ningún tipo de estudio. En estos casos es imprescindible que el traumatismo haya sido menor y que se pueda garantizar la posibilidad de seguimiento responsable y la accesibilidad a un centro hospitalario. Por el contrario, aún en ausencia de LIC en la TAC, la existencia de pérdida de conciencia mayor de 5 mn, la amnesia de  lo sucedido, un  mecanismo violento productor del TC (accidente de tráfico o bicicleta, agresión con un objeto contundente, o caida de una altura mayor de 2 metros), Glasgow de 13-14, vómitos y/o cefaleas intensas, aconsejan su ingreso en una unidad de Observación, al menos durante 4-6 horas, con reevaluación posterior. Cuando la sintomatología se  mantiene o  la exploración empeora, está indicado realizar una TAC, si no se había realizado previamente, o repetirla. Si la situación clínica mejora pueden ser dados de alta cuando normalicen el Glasgow y/o la clínica. Diversos estudios han confirmado la fiabilidad del alta con observación domiciliaria en los casos mencionados de disminución inicial del Glasgow y/o clínica moderada, si la TAC es normal. Los pacientes que presenten  focalidad neurológica o un Glasgow < 13 precisarán siempre ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos, y valoración por Neurocirugía, aunque la TAC inicial no demostrara ninguna lesión específica.

La existencia de una coagulopatía de base supone un riesgo añadido de padecer una lesión LIC, por lo que se recomienda siempre una estrecha observación hospitalaria, las primeras 24 horas.

Ante la sospecha de malos tratos todos los niños deben ingresar para completar el estudio y concretar las circustancias del accidente. Se debe tener en cuenta este diagnóstico especialmente en los niños menores de un año; y siempre que el mecanismo de producción no se corresponda con los hallazgos físicos o no se acierte a dar una explicación coherente de lo sucedido. La presencia de hematomas cutáneos en diferente estadío evolutivo, lesiones de quemaduras, de callos de fractura en cráneo o huesos largos, así como las hemorragias retinianas, son signos altamente sugestivos de existencia de maltrato

v    Criterios radiológicos:  se recomienda que todos los niños con LIC detectada en la TAC ingresen en UCIP para tratamiento (médico y/o quirúrgico, según los casos) y seguimiento. Los niños con fractura de cráneo aislada (no deprimida), TAC normal, asintomáticos y con exploración neurológica normal tras pasar un mínimo de 6 horas en la Unidad de Observación, pueden ser dados de alta para continuar observación domiciliaria, con indicación expresa de valoración pediátrica en las siguientes 24 horas. En los  casos de fractura craneal aislada en niños menores de 1 año, se  aconseja que esta observación hospitalaria dure al menos 24 horas, dado que los signos de deterioro pueden ser más difíciles de detectar que en edades posteriores . Todos los niños menores de 3 años con fractura de cráneo debieran ser explorados a los 2-3 meses del TC, para buscar defectos craneales que sugieran el desarrollo de  una “fractura creciente de cráneo” ó quiste leptomeníngeo. Aunque de presentación inusual, su incidencia aumenta en ese grupo etario (alrededor del 3% de las fracturas craneales a dicha edad).

v    Criterios sociales: se recomienda que en los casos en los que no se pueda garantizar una supervisión “fiable” por parte de los padres o cuidadores del niño; y en aquéllos en los que existan problemas para el desplazamiento de los mismos hasta el hospital en caso de empeoramiento, la observación clínica se realice en la U de Observación hospitalaria durante las primeras horas.

En la Tabla 1 se resumen las indicaciones para el alta domiciliaria, o ingreso en las diferentes unidades hospitalarias.

En el estudio realizado en nuestra Unidad, de los 1.128 TC atendidos solamente 179 (15.9%) precisaron ingreso hospitalario: la mayoría, 140 (12.4%), en la Unidad de Observación, por un periodo inferior a 24 horas; 18 (1.6%) en la Planta de hospitalización; y 21 (1.8%) en la UCIP. De los niños dados de alta, en 28 casos se solicitó una nueva valoración en el plazo de una semana tras el accidente, no precisando ninguno de ellos pruebas radiológicas, ni ingreso hospitalario.

Los familiares de todos los niños dados de alta en las primeras 24 horas  tras un TC deben recibir no sólo instrucciones orales en cuanto al tipo de vigilancia domiciliaria que se debe realizar las primeras 24 horas, sino que éstas deben estar escritas en un lenguaje sencillo en una hoja informativa. En ella deben aparecer claramente las circunstancias que obligan a volver al hospital para llevar a cabo una nueva valoración. Existen modelos prediseñados de muy parecidas características. En la Tabla 2 aparece el utilizado en nuestra Unidad.

Tabla I.

CRITERIOS DE ALTA

1.- Niño asintomático o sintomatología leve, con Glasgow de 15 y sin focalidad neurológica. Es imprescindible que el traumatismo haya sido menor y que se pueda garantizar la posibilidad de seguimiento responsable y la accesibilidad a un centro hospitalario. Puede ser dado de alta directamente.

2.- Todos los casos ingresados en la U. de Observación cuando normalicen el Glasgow y/o la clínica tras pasar un mínimo de 4-6 horas en Observación.

Los familiares de estos niños deben  recibir al alta una hoja impresa de instrucciones..

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

1.     En la Unidad de Observación

-        Traumatismo mayor (gran violencia del impacto: objetos contundentes, accidentes de coche o bicicleta, caidas de altura superior a 2 mt…).

-        No focalidad,  Glasgow de 15, pero pérdida de conciencia > 5 mn. ó amnesia ó síntomas persistentes (cefalea, vómitos…).

-        No focalidad, Glasgow de 13-14 y TAC normal.

-        Fracturas aisladas de cráneo, asintomáticos, sin focalidad y TAC normal.

-        Existencia de coagulopatía de base.

-        Problemática social: no se puede garantizar una supervisión adecuada de su evolución en domicilio, o existen dificultades para volver al hospital si empeora, en las primeras 24 horas.

2.- En la Planta de Hospitalización.

-        Sospechas de malos tratos, que no precisen UCIP.

-        Fracturas craneales aisladas en menores de 1 año.

-        Persistencia de síntomas más de 24 horas.

3.- En la UCIP.

-        Glasgow < 13, o focalidad neurológica, independientemente del resultado de la TAC.

-        LIC en la TAC (precise o no cirugía).

Tabla II.- HOJA DE RECOMENDACIONES PARA PADRES SOBRE TRAUMATISMO CRANEAL

Su hijo  ha sufrido un traumatismo craneal de carácter leve. Ha sido reconocido por personal médico, no habiendo encontrado ningún hallazgo preocupante en el momento actual. A pesar de ello, usted debe realizar una vigilancia domiciliaria estrecha  (incluso despertándole a la noche) durante las siguientes 24 horas.

Es normal que continúe un poco asustado, que no recuerde el momento del golpe, que tenga algún vómito esporádico o que se queje de cefalea difusa leve o en la zona del traumatismo en las próximas horas.

Pero si usted detecta alguno de los signos que se enumeran a continuación debe acudir de nuevo con su hijo a un servicio de urgencias para valoración:

- cefalea o irritabilidad intensas y persistentes.

- vómitos continuos  8 horas después del traumatismo.

- salida de sangre o de un líquido claro por los orificios nasales o por los oídos

- si está desorientado, confuso, no conoce a los familiares próximos, no sabe dónde está...

- alteración del equilibrio, de la forma de andar, de la visión o de la forma de hablar, etc

- movimientos extraños, incapacidad para moverse o pérdida de fuerza de manos o piernas.

BIBLIOGRAFIA

1.     Benito Fernández J, Mintegui Raso S, Sánchez Echániz J, Martínez González MJ, Fernández Cuesta MA. Traumatismo craneal en la infancia. ¿Permite la clínica seleccionar los pacientes en alto o bajo riesgo de presentar una lesión intracraneal?. An Esp Pediatr 1998; 48: 122-126.

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Páginas de Internet.

1.-  http://pediatric-emergency.com/headtrauma.htm

2.- http://www.homestead.com/emguidemaps/files/headinjury.html

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