Técnicas auxológicas

La auxología (del griego auxein -crecimiento- y logos -ciencia-) es la ciencia que estudia el crecimiento y desarrollo. Ambos fenómenos han sido objeto de interés científico desde tiempos remotos; no obstante, en la Antigüedad y también en el Renacimiento, el interés por las medidas corporales era principalmente estético. Los primeros estudios sobre crecimiento con una orientación científica se remontan a finales del siglo XVII. En 1654, J. S. Elsholtz (1623-1688), un médico alemán, se gradúa en Padua con una tesis titulada “Anthropometria”¹. Es la primera vez que se utiliza esta palabra como sinónimo de “medida del hombre”. El instrumento que él usó para sus mediciones, y que denominó “anthropometron”, era una regla vertical con una pieza horizontal deslizable, muy semejante conceptualmente a los actuales estadiómetros. El término “auxología”, es mucho más reciente, fue introducido por un médico francés, Paul Godin (1860-1942), en un artículo publicado en 1919: “La méthode auxologique”². Durante los años 1930-1970 en EE.UU. y 1950-1980 en Europa, se desarrollaron varios estudios longitudinales de crecimiento¹. Gracias a ellos se han establecido gráficas de crecimiento de referencia para diferentes poblaciones, se han diseñado nuevos instrumentos antropométricos más fiables y se han desarrollado métodos para valorar el ritmo de maduración de un sujeto o para establecer fases en el desarrollo puberal normal.

El campo y las técnicas que utiliza la auxología, como ciencia que estudia el crecimiento y desarrollo, son múltiples e imposibles de condensar en un trabajo de estas características; por ello, nos referiremos únicamente a la antropometría, una de sus parcelas más importantes desde el punto de vista clínico y pediátrico.

Antropometría auxológica

El término antropometría hace referencia al estudio comparativo de las medidas del cuerpo humano. El número de medidas diferentes que puede realizarse es, teóricamente, infinito; sin embargo, el número de parámetros antropométricos útiles para valorar el crecimiento de un niño es relativamente escaso. Pese a ello, son los indicadores de crecimiento más importantes en la práctica clínica; de hecho, la medición de la talla, el peso y el perímetro cefálico constituye una parte fundamental de la exploración pediátrica general.

La utilización de los parámetros antropométricos exige el empleo de una estricta metodología en la recogida de los datos^1,3 y su comparación con estándares o modelos de referencia adecuados para la población estudiada⁴. Una vez realizadas las mediciones y comparados los datos obtenidos, podremos determinar si el sujeto se encuentra o no dentro de los límites de variación normal, lo que expresaremos como percentiles o desviaciones estándar respecto a la media, para su edad y sexo. En general, deben considerarse como probablemente patológicos a los sujetos que se alejan más de 3 DE de la media (por debajo del percentil 1 o por encima del 99 en aquellos parámetros que no sigan una distribución normal), mientras que los situados entre 2 y 3 DE por encima o por debajo de la media (entre percentiles 1-3 y 97-99) serían casos límite, en ocasiones patológicos, que requerirán, en cualquier caso, un seguimiento cuidadoso.

Uno de los aspectos que más condiciona la utilidad clínica de la antropometría es la falta de fiabilidad de las mediciones. Toda medición antropométrica conlleva un margen de error^2,3,5,6. La forma más habitual de expresarlo es a través del llamado “error técnico de la medición” (ETM), que se obtiene tomando una serie de duplicados de la medida en un grupo de sujetos. Es importante recordar que, entre medida y medida, el sujeto objeto de la medición debe ser recolocado y que se requieren un mínimo de 50 duplicados para conseguir un margen de error aceptable. Cuando sólo un observador realiza las mediciones, la ecuación para calcular el ETM es:

å D²

ETM = -------

2 n

donde “D” es la diferencia entre los duplicados y “n” el número de sujetos medidos. Las unidades del ETM son las mismas que las de la medida antropométrica evaluada. En la práctica, una forma de mejorar la fiabilidad de las mediciones sería usar la media de dos o más mediciones, en vez de una sola; sin embargo, si, como se hace habitualmente, las mediciones no son ciegas, sino que las hace el mismo observador en rápida sucesión, su correlación entre sí es muy alta y lo único que se hace es dar una falsa impresión de precisión. Teóricamente, la media de dos mediciones tendría un ETM:

La fiabilidad de las mediciones requiere: 1. aparatos de medición apropiados, es decir, suficientemente precisos, 2. personal entrenado en las técnicas auxológicas y 3. controles periódicos y frecuentes de calidad, tanto del aparataje como del personal encargado de la recogida de los datos. Pese a que se cumplan estos requisitos, la reproductibilidad de las mediciones antropométricas es escasa; ya que, los tres elementos que intervienen en la medición: instrumento, observador y sujeto, son fuentes de error y la varianza de cada uno de ellos contribuye a la varianza total de la medición.

La talla y sus incrementos en el tiempo (velocidad de crecimiento –VC-) son los parámetros antropométricos más importantes en la valoración clínica del crecimiento de un niño y por ello nos vamos a referir especialmente a ellos, a la hora de evaluar la fiabilidad de sus determinaciones. Los aparatos que se emplean para medir la altura de un sujeto pueden ser muy diferentes; no obstante, pueden incluirse en cuatro grandes grupos: estadiómetros (tableros verticales con una tabla horizontal contrapesada para ajustar a la cabeza), minimetros (cintas metálicas que cuelgan de un gancho fijado a la pared y que se bajan hasta ajustarse a la cabeza del niño), tallímetros convencionales (escalas verticales con una barra horizontal movible) y gráficas de pared (gráficos que se fijan a la pared contra los que el niño se coloca para, con la ayuda de un bloque en ángulo recto colocado en su cabeza, leer directamente la talla del gráfico). La precisión de estos instrumentos fue analizada durante el Wessex Growth Study⁵ mediante la medición, en todos ellos, de una regla de aluminio de un metro de longitud. Se comprobaron 230 aparatos de medición, agrupados según la clasificación ya comentada. En todos los grupos hubo un error de, al menos, ± 1 cm; si bien, como cabía esperar, el menor rango de error fue para los estadiómetros y el mayor para los gráficos de pared.

La disponibilidad de aparatos de medición precisos y el empleo de técnicas correctas de medición, aunque son condiciones necesarias para que las mediciones antropométricas sean fiables, no son suficientes para conseguir una buena reproductibilidad. Mediciones repetidas del mismo niño, con el mismo aparato y por el mismo observador, raramente son iguales y menos aún si el observador es diferente. Más del 90 % de la variabilidad intraobservador parece ser achacable al niño^5,7. Éste, al contrario de lo que ocurre con un objeto rígido, tiene una medida que varía ligeramente de un momento a otro. La variabilidad interobservador depende de pequeñas variaciones de la puesta en práctica de las técnicas de medición (posición de la cabeza, mayor o menor tracción, etcétera)⁷. Considerando, todas estas fuentes de variación, un buen observador podría mantener su ETM para la talla por debajo de 2,5-3 mm. Esto quiere decir que en el 95 % de los casos la medición que haga de un sujeto estará entre ± 5-6 mm del valor real.

Cuando el parámetro antropométrico que medimos requiere de mediciones separadas en el tiempo, como es el caso del incremento de talla (VC), la imprecisión aumenta; ya que, se suman dos errores de medición. El ETM de una VC (ETM_vc) sería igual a:

Un buen observador con un ETM para la talla de 2,5 mm, tendría un ETM_vc de unos 3,5 mm/año; por lo que, en el 95 % de los casos la medición que haga de la VC de un sujeto estará entre ± 7 mm/año del valor real. Si la medición la realizan dos observadores diferentes, el error podría ser considerablemente mayor.

Una mínima formación parece ser suficiente para alcanzar una aceptable fiabilidad en la medición rutinaria de la talla; sin embargo, sólo el entrenamiento y la realización de controles periódicos de calidad permite alcanzar una aceptable fiabilidad en la determinación de la VC.

Talla/longitud .- Los niños desde el nacimiento hasta la edad de 2 años deben medirse en decúbito supino (longitud) y a partir de entonces en bipedestación (talla); ya que, es así como se han establecido las gráficas de referencia⁸. La diferencia media entre ambas mediciones en un niño de más de 20 meses es de unos 1-2 cm a favor de la talla en decúbito.

Un buen equipo antropométrico es importante para que la fiabilidad de la medición sea alta³; no obstante, lo es más el cuidado y la técnica con la que se realiza la medición. Los instrumentos de medición de referencia han sido durante años los equipos Harpenden (Holtain Ltd., Crymmych, Pembrokeshire, Wales, UK): estadiómetro Harpenden (talla en niños mayores de 2 años –figura 1-), tabla para medición en decúbito supino de Harpenden (longitud en niños mayores de 2 años –figura 2-), infantómetro de Harpenden (longitud en niños menores de 2 años) y neonatómetro (longitud en recién nacidos a término y prematuros). En los últimos años, los contadores mecánicos de estos instrumentos están siendo sustituidos por contadores digitales, menos susceptibles de presentar averías. Por otro lado, nuevos instrumentos han ido apareciendo en el mercado, en ocasiones considerablemente más baratos e igualmente fiables, como es el caso, entre otros, del magnímetro (talla en niños mayores de 2 años) o el kiddímetro (longitud en niños menores de 2 años) de Raven (Raven Ltd., Dunnow, UK)⁵.

Los aparatos para medir la longitud (figura 2) constan, en general, de una tabla horizontal graduada y dos soportes perpendiculares a ella, uno fijo para la cabeza y otro móvil para los pies³. Para realizar una correcta medición es necesaria la colaboración de dos personas. Se coloca al niño en decúbito supino sobre la tabla, con el eje del cuerpo perpendicular a los soportes y las rodillas y caderas en extensión; uno de los exploradores sujeta la cabeza del niño al soporte de forma que el plano de Frankfurt (plano imaginario que pasa por el suelo de la órbita y el margen superior del orificio auditivo externo) quede perpendicular a la tabla, mientras, el otro explorador, con una mano extiende las rodillas del niño y con la otra desplaza el soporte móvil hasta ajustarlo a las plantas de los pies, efectuando entonces la lectura. Los instrumentos para medir la talla en bipedestación son similares (figura 1), pero en este caso, la tabla graduada es vertical y el soporte móvil es el que se desciende hasta la cabeza³. Se coloca al sujeto de pie, con los talones, nalgas y espalda en contacto con la tabla y la cabeza con el plano de Frankfurt perpendicular a ésta. Se ordena respirar profundamente al niño al tiempo que el explorador tracciona ligeramente de las apófisis mastoides para conseguir la talla máxima. En el soporte se coloca un peso de aproximadamente 1 Kg. para mantener el contacto con la cabeza y minimizar el grosor del pelo. Para incrementar la fiabilidad, tanto de la medición de la longitud, como de la talla, se puede utilizar la media de dos o más mediciones consecutivas, recolocando al paciente después de cada una de ellas.

Velocidad de crecimiento (VC).- La VC es el incremento de talla por unidad de tiempo. Se expresa en cm/año y se aplica a la edad intermedia entre las edades en que se realizó la observación. El tiempo transcurrido entre las dos mediciones debe ser calculado con exactitud (intervalo decimal), extrapolando el crecimiento obtenido a un año, mediante una simple regla de tres. El intervalo ideal de observación es de un año (entre 0,88-1,12 años) y en ningún caso inferior a 6 meses; ya que, el error se incrementaría como resultado de las grandes fluctuaciones que, en periodos más cortos de tiempo, puede experimentar el ritmo de crecimiento⁹. El ejemplo más conocido de ello, serían las variaciones estacionales, con mayor crecimiento, en la mayoría de los niños, en primavera y verano.

La interpretación de una VC aislada, como normal o patológica, puede ser difícil, incluso cuando la metodología empleada es, teóricamente, idónea. Ello se debe en primer lugar al elevado error inherente a la medición de la VC (± 7 mm, en el caso de un único observador experimentado, con un aparato de medición adecuado) y, en segundo lugar, a la dificultad que existe en establecer en un momento dado el rango de normalidad. Siguiendo la teoría general, debería considerarse como potencialmente patológica una VC inferior al percentil 3; sin embargo, habitualmente, se utiliza como límite de la normalidad el percentil 25¹⁰, un concepto que deriva del análisis, según el cual, si un niño mantiene de manera constante un ritmo de crecimiento en el percentil 25, su talla definitiva será baja. Según este concepto una VC aislada por debajo del percentil 25 no es patológica, sólo lo sería cuando se mantuviera en ese rango indefinidamente; por el contrario, podría ser normal cuando sólo lo hace durante uno, dos e incluso tres años seguidos².

El origen de las oscilaciones en la VC, que condiciona la dificultad en el establecimiento de sus rangos de normalidad, radica en gran medida en la naturaleza cíclica del crecimiento¹¹. Durante el periodo prepuberal se alternan, con intervalos de aproximadamente dos años, periodos de crecimiento rápido y de crecimiento más lento (figura 3). Asociados a las variaciones cíclicas del ritmo de crecimiento pueden observarse otros fenómenos biológicos que dependen del tempo madurativo y del potencial genético de crecimiento de los individuos analizados y que contribuyen a modificar el rango de normalidad de la VC y a dificultar su interpretación. Los niños con talla baja constitucional (TBC) tienden a crecer de manera constante por debajo de la media de VC para la población, lo contrario de lo que sucede en los niños con talla alta constitucional. Otro aspecto a considerar es la existencia de periodos normales de deceleración de la VC: durante los primeros 12-18 meses de vida en los niños con una TBC o un tempo madurativo lento y en la fase peripuberal en los niños con tempo madurativo lento (depresión prepuberal de la VC)¹³.

La VC se considera, habitualmente, como el parámetro auxológico aislado más relevante en la valoración de los trastornos del crecimiento¹⁰; sin embargo, en los últimos años, la veracidad de este concepto está empezando a ser puesta en duda. Las dificultades en su interpretación y su menor fiabilidad hacen que se requieran, al menos, 2-3 años de seguimiento para poder establecer con seguridad su anormalidad y, para entonces, la desviación de los percentiles de talla sería igualmente evidente¹². Por otro lado, algunos pacientes con talla baja patológica son capaces de mantener, al menos durante un tiempo, velocidades de crecimiento que pueden considerarse normales.

La valoración del crecimiento en periodos de tiempo cortos (meses, semanas o incluso días)⁹ precisa de una metodología diferente, la knemometría. Esta técnica, introducida por Valk a principios de los ochenta¹⁴, utiliza un instrumento (knemómetro) capaz de medir con considerable exactitud la distancia entre la superficie superior de la rodilla y la inferior del talón (ETM oscila entre 0,09-0,16 mm. En animales de experimentación se ha utilizado el microknemómetro, con errores de medición entre las 60-80 micras. La utilidad clínica de estas técnicas es escasa; ya que, la irregularidad de los patrones de crecimiento en periodos de tiempo cortos no permite predecir el crecimiento a medio-largo plazo⁹. Por consiguiente, su principal utilidad es el estudio de las fluctuaciones en el crecimiento en experimentos fisiológicos y farmacológicos .

Perímetro cefálico (PC).- Es uno de los parámetros de crecimiento más importantes durante los primeros años de vida; ya que, refleja de manera indirecta el volumen intracraneal y el crecimiento cerebral que, en su mayor parte, se produce durante los primeros 4 años de vida. El PC representa la máxima circunferencia de la cabeza que pasa, habitualmente, por la glabela (punto medio más saliente del frontal situado entre las cejas, aproximadamente sobre una línea tangente a los bordes superiores de las órbitas) y el opistocráneo (punto más alejado de la glabela en el punto medio sagital). Se mide con una cinta métrica inextensible, ajustándola lo más posible al cráneo para minimizar el error debido al cabello³.

Las anomalías en el tamaño de la cabeza son frecuentes en algunos cuadros sindrómicos y osteocondrodisplasias. Microcefalia y macrocefalia son los términos con los que, habitualmente, se describe una cabeza anormalmente pequeña o grande para la edad; no obstante, en ambos casos, debe considerarse también el tamaño corporal¹⁵; ya que, una micro o macrocefalia para la edad cronológica puede ser relativamente normocefálica si consideramos el tamaño del niño. Esta circunstancia puede ser analizada mediante la correlación del perímetro cefálico con la edad talla (edad en la que la talla actual del niño se encontraría en el percentil 50) y no con la edad cronológica. También es interesante considerar que existe un considerable componente genético en el tamaño de la cabeza; de forma que, el perímetro cefálico de un niño debe ser comparado con la media del perímetro cefálico de los padres para poder establecer mejor el rango de normalidad¹⁶.

Antropometría nutricional

La antropometría nutricional tiene por objeto, a partir de la medición de diferentes parámetros corporales, determinar la situación y las variaciones del estado nutricional, así como algunos aspectos de la composición corporal. Los parámetros antropométricos directos más importantes en la valoración del estado nutricional son, además de la talla y el perímetro craneal, ya comentados: el peso, el perímetro braquial y los pliegues cutáneos¹⁷. Los hipocrecimiento debidos a estados crónicos de malnutrición subclínica son relativamente frecuentes en la infancia y la antropometría nutricional puede ser de ayuda para hacer el diagnóstico diferencial con hipocrecimientos constitucionales o por deficiencias hormonales, en los que los parámetros nutricionales se mantienen normales o, incluso, aumentados.

Peso.- El peso se debe medir con el paciente desnudo o con la menor ropa posible en una báscula de precisión previamente equilibrada^3,15. El niño debe estar de pie sin tocar nada e inmóvil. En los recién nacidos y lactantes se utilizará una báscula que permita colocar al niño tumbado o sentado. El peso para la edad es, probablemente, el parámetro antropométrico nutricional más utilizado; sin embargo, como dato aislado tiene poca utilidad. Para aumentar su sensibilidad como indicador del estado nutricional debe relacionarse con la talla. Esta relación peso/talla permite diferenciar los cuadros de malnutrición aguda, que afectan preferentemente al peso sin modificar la talla, de los hipocrecimientos nutricionales, en los que se alteran ambos parámetros, pudiendo, en ocasiones, permanecer normal su relación. La forma más sencilla de analizar esta relación es su comparación con curvas percentiladas de relación peso/talla¹⁸; si bien, sólo pueden ser usadas durante el tiempo en que la distribución del peso para la talla es independiente de la edad, lo que ocurre, en condiciones normales, entre los dos años y el inicio de la pubertad. También se utilizan diferentes índices que relacionan ambos parámetros; de ellos, el más empleado es el denominado índice de masa corporal o índice de Quetelet [Peso (kg) / Talla2 (m)], cuyos valores de normalidad para población española (en percentiles y DE para la edad y sexo) están debidamente normalizados¹⁸. Este índice es útil para valorar el estado nutricional, tanto en situaciones de normalidad como de sobrepeso o malnutrición.

Pliegues cutáneos.- Los pliegues cutáneos son parámetros antropométricos útiles para informar, aunque sea indirectamente sobre la composición corporal. Se miden con un calibre de espesor especial, cuya característica fundamental es la de ejercer una presión constante de 10 g/mm² y cuya precisión es de 0,1-0,2 mm (Holtain skinfold caliper). El espesor del pliegue cutáneo puede medirse en diferentes zonas anatómicas (pliegue tricipital, subescapular, suprailíaco, bicipital, etc.), pero los pliegues más utilizados en la práctica clínica son: el tricipital y el subescapular izquierdos¹⁸; ya que, permiten hacer una estimación de la distribución corporal de la grasa: generalizada (incremento de ambos pliegues) o de predominio troncular (incremento del pliegue subescapular). La técnica de medición de los pliegues cutáneos es sencilla³, pero requiere mucho entrenamiento y cuidado para ser precisa y su reproductibilidad, incluso en condiciones idóneas, es escasa.

Perímetros.- Los perímetros corporales pueden aportar información sobre el crecimiento y maduración de determinados órganos (perímetro craneal), pero también sobre la composición corporal (perímetros del brazo, pierna, torácico, abdominal, etc.). En este sentido, el que tiene posiblemente un mayor interés clínico es el perímetro braquial¹⁸. Se mide en lado izquierdo, con el brazo extendido y completamente relajado, con una cinta métrica inextensible, a una altura en el punto medio entre el acromion y el olécranon³. Estima, simultáneamente, el componente muscular y graso, por lo que su disminución es un buen indicador de malnutrición calórico-proteica, pero tiene el inconveniente de estar mal normalizado. Por su sencillez y precisión ha sido ampliamente utilizado como indicador nutricional en los países en vías de desarrollo. Un valor inferior al 75 % de la media para la edad indicaría malnutrición grave, entre el 75 y el 80 %, moderada, entre el 80 y el 85 %, leve, y por encima del 85 % se consideraría normal¹⁷.

Proporciones y segmentos corporales.- El crecimiento del cuerpo humano es, habitualmente, predecible y proporcionado; de forma que, las relaciones entre unas y otras medidas tienden a mantenerse relativamente constantes a unas edades determinadas. Esta proporcionalidad y relación está determinada e influenciada por factores genéticos, étnicos, hormonales y ambientales, y su valoración puede ser de gran utilidad en el diagnóstico de los hipocrecimientos disarmónicos, generalmente secundarios a osteocondrodisplasias¹⁹. Los parámetros antropométricos más utilizados son: talla sentado/distancia vértex-cóccix, longitud subisquial de las piernas, cociente segmento superior/segmento inferior, braza y mediciones segmentarias de los miembros.

La talla sentado es la distancia del vértex (punto más alto de la cabeza sobre el plano sagital) al plano de los isquión cuando se está en posición de sentado. Esta medición se emplea en la evaluación de hipocrecimientos por acortamiento del tronco. Se realiza con un estadiómetro diseñado ad hoc (figura 4) para ese propósito³. La postura es similar a la utilizada para medir la talla en bipedestación; es decir, el niño estirado, la cabeza con el plano de Frankfurt perpendicular a la barra vertical del estadiómetro y pegadas a ésta la parte posterior de la cabeza, espalda y nalgas. En el niño menor de 2 años la medición se realiza en decúbito en el infantómetro (distancia vértex-cóccix), colocando al paciente en decúbito lateral (o supino) con las caderas flexionadas a noventa grados²⁰. A partir de la talla (T) y de la talla sentado (TS) podemos calcular la longitud subisquial de las piernas (LSP = T-TS). Los patrones de normalidad de TS y LSP han sido establecidos^18,21,22; de forma que mediante diferentes métodos (gráficas percentiladas, cociente LSP/TS, etc.) podemos analizar la proporcionalidad corporal.

Otra forma de analizar si un hipocrecimiento disarmónico lo es por acortamiento del tronco o lo es por acortamiento de las extremidades inferiores es valorar el cociente entre el segmento superior (SS = talla - segmento inferior) y el segmento inferior (SI = distancia medida con una cinta métrica entre la parte superior del hueso púbico y la planta del pie). Aunque existen pequeñas diferencias sexuales, raciales y familiares en la proporción de estos segmentos, en general, la relación SS/SI por debajo de los 10 años es superior a 1, alrededor de los 10 años se iguala a 1 y por encima de los 10 años es inferior a 1¹⁵.

La braza es la distancia, tomada con una cinta métrica inextensible, entre las puntas de los dedos medios de cada mano, cuando los brazos están separados del cuerpo y extendidos horizontalmente. Una braza normal es la que se encuentra entre 4 cm por encima o por debajo de la media para la edad. Durante la infancia la braza es menor que la talla, pero a partir de los 10 años en los varones y de los 12 años en las mujeres la braza iguala la talla y después la supera¹⁵. La relación entre braza/talla en niños y adultos jóvenes oscila entre 0,9-1,1¹⁹ y su medición puede ser de utilidad en hipocrecimientos con acortamiento de las extremidades superiores.

La medición de los miembros o de segmentos de los miembros puede también ser útil en el diagnóstico de las displasias esqueléticas; ya que, muchas de ellas van a presentar una desproporción de los miembros o de alguna parte de ellos: acromelia, mesomelia o rizomelia. Por otro lado, diferentes cuadros clínicos se van a acompañar de asimetrías corporales en las que uno de los miembros puede estar más (hemihipertrofia) o menos (hemihipotrofia) desarrollado. Las medidas antropométricas que pueden tomarse son muchas (longitud de: miembro superior, brazo, antebrazo, mano, dedo medio, miembro inferior, muslo, pierna, pie, anchura de la mano, etcétera) y la descripción de la metodología para su medición excede los objetivos de esta revisión (ver referencias^3,15,20. Desgraciadamente, y pese a la utilidad clínica que puedan tener estas mediciones, los datos de normalización para la mayoría de ellas son escasos y más aún, los referidos a patologías específicas.

Curvas de crecimiento para patologías concretas .- En los últimos años se han desarrollado estándares de normalidad para hipocrecimientos específicos^23-25 (tabla I). La necesidad de tales gráficas es evidente; ya que, aportan información sobre las expectativas de crecimiento, lo que puede ayudar en la toma de decisiones terapéuticas, y pueden ayudar a diagnosticar patologías asociadas que impliquen desviaciones del patrón de crecimiento específico de la enfermedad. Pese a las indudables ventajas que supone disponer de estos estándares de normalidad, son muy pocas las patologías específicas que disponen de ellos y, en muchos casos, no son de la suficiente calidad como para ser utilizados como datos de referencia²⁵.

Antropometría en el paciente con aspecto dismórfico.- La aproximación diagnóstica al paciente con aspecto dismórfico o con múltiples anomalías congénitas es muy compleja. La antropometría básica es fundamental, pero también lo es aquella que, a partir de mediciones precisas de partes del cuerpo, nos permite diferenciar qué modificaciones son el resultado de la variabilidad normal y cuáles obedecen a trastornos disarmónicos del crecimiento corporal. Las medidas que podríamos tomar son muchas, entre ellas las ya comentadas y correspondientes a la antropometría básica (talla, peso, perímetro cefálico, VC) y a la medición de segmentos; no obstante, algunas de las más importantes, aparte de éstas, quedan reflejadas en la tabla II.

Las mediciones realizadas con una metodología correcta deben ser comparadas con referencias de normalidad¹⁵, no siempre disponibles (tabla I), para la población y etnia analizada. Toda medida por debajo del percentil 3 o por encima del percentil 97, para la edad y sexo, se situaría fuera del rango de normalidad y debería ser evaluada cuidadosamente. La interpretación de los datos se complica más aún, porque la normalidad de una parte del cuerpo depende no sólo de la edad y sexo, sino también del tamaño del resto del cuerpo; de forma que, las proporciones deben mantenerse. Cada medición tiene, por ello, un área corporal de referencia¹⁵.

En los pacientes dismórficos es interesante también analizar los percentiles de todas las medidas parciales en conjunto; ya que, aun estando todos ellos dentro de la normalidad, en ocasiones, pueden observarse crecimientos disarmónicos de diferentes partes del cuerpo (por ej.: un perímetro craneal en el percentil 10 y una talla en el percentil 97). La realización seriada de estas mediciones en el seguimiento de los pacientes permite dibujar gráficas longitudinales de crecimiento específicas de las diferentes partes del cuerpo y en su caso, establecer con seguridad la existencia de un crecimiento disarmónico.

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Tablas:

Figura 3. a) Variaciones cíclicas normales del ritmo de crecimiento (ver texto). b) Curvas de velocidad de crecimiento en varones con pubertad acelerada y pubertad retrasada. c) Curvas de velocidad de crecimiento en varones con talla alta y talla baja constitucional.

Tabla I. Referencias de estándares de crecimiento para patologías específicas
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· Displasia espondiloepifisaria congénita	Horton WA, et al. Am J Dis Child 1982; 136: 316
· Hipoplasia cartílago-pelo	Mäkite O, et al. Pediatr Res 1992; 31: 176
· Síndrome de Brachmann-de Lange	Kline AD, et al. Am J Med Gen 1993; 47: 1042
· Síndrome de Turner	Lyon AJ, et al. Arch Dis Child 1985; 60: 932 Ranke MB, et al. Eur J Pediatr 1983; 141: 81 Bernasconi S, et al. Acta Paediatr 1994; 83: 292 Ikeda Y, et al. Am J Med Gen 1982; 12: 271
· Síndrome de Down	Cronk C, et al. Pediatrics 1988; 81: 102
· Síndrome X frágil	Butler MG, et al. Pediatrics 1992; 89: 1059
· Síndrome de Laron	Laron Z, et al. Arch Dis Child 1993; 68: 768
· Síndrome de Noonan	Ranke NB, et al. Eur J Pediatr 1988; 148: 220 Witt DR, et al. Clin Gen 1986; 30: 150
· Síndrome de Prader Willi	Butler MG, et al. Pediatrics 1991; 88: 853
· Síndrome de Rett	Schultz RJ, et al. Am J Dis Child 1993,147:633
· Síndrome de Williams	Pankau R, et al. Eur J Pediatr 1992; 151: 751 Partsch CJ, et al. J Pediatr 1999; 134: 82

Tabla II. Medidas antropométricas en pacientes con signos dismórficos
Medición	Metodología
Tronco	Las medidas se comparan con las normales para la edad talla
· Distancia intermamilar	Distancia entre los centros de ambas mamilas en espiración media
Cráneo-facies	Las medidas se comparan con las normales para la edad en la que el perímetro cefálico se encuentra en el percentil 50
· Distancia intercantal externa · Distancia intercantal interna · Distancia interpupilar · Longitud fisura palpebral	Distancia entre los cantus externos de ambos ojos Distancia entre los cantus internos de ambos ojos Distancia entre los centros de ambas pupilas Distancia entre el cantus interno y externo del mismo ojo
· Oblicuidad de la fisura palpebral	Ángulo de inclinación de las fisuras palpebrales respecto a la horizontal medido con los ojos abiertos (rango normal: entre 0-7º)
· Posición de la oreja	Localización del borde superior de la oreja. Varios criterios de normalidad Þ borde superior de la oreja en o por encima de la línea: - Entre cantus externo y zona más prominente del occipital - Entre cantus interno y externo de un ojo - Entre cantus interno de ambos ojos
· Rotación de la oreja	Ángulo que forma el eje longitudinal medio de la oreja con la vertical en el plano de Franckfurt (rango normal entre 10-30 º)
· Longitud del philtrum	Distancia entre la base de la nariz y borde del labio superior en la línea media (rango normal entre ≈ 1-5 cm)
· Anchura de la boca	Distancia entre las comisuras de la boca
Miembros	Las medidas se comparan con las normales para la edad talla
· Longitud de la mano · Longitud de la palma · Longitud del dedo medio	Distancia pliegue de la muñeca- extremo distal del 3º dedo Distancia pliegue de la muñeca- pliege de flexión proximal del 3º dedo Distancia pliege de flexión proximal- extremo distal del 3º dedo
· Posición-tamaño del pulgar	Si el extremo distal del pulgar, colocado paralelo a la mano, está: - por debajo del pliegue de flexión del 2º dedo Þ pulgar hipoplásico o de implantación baja - por encima del pliegue de flexión del 2º dedo Þ pulgar de longitud normal o digitalizado Los ángulos que forma el eje del pulgar con el eje del índice deben estar entre 75-90 º
· Ángulo del codo	Ángulo que, a la altura del codo, forman el eje antebrazo-mano y el eje del brazo. Es habitualmente mayor en las mujeres (rango normal entre 7-22º, con una media de 14º en los hombres y de 16º en las mujeres)
· Longitud del pie	Es la distancia, medida por la planta, entre el borde posterior del talon y la punta del dedo más largo (1º ó 2º)

Técnicas auxológicas

Jesús Pozo Román* y Jesús Argente Oliver**

Antropometría auxológica

Antropometría nutricional

Bibliografía

Tablas: