CONVULSIONES NEONATALES

 

J. Quero, E. Valverde, A. Pellicer, F. Cabañas

Hospital Infantil “LA PAZ” F. de Medicina U. Autónoma de Madrid.

 

Las convulsiones son uno de los signos neurológicos mas frecuentes y ominosos en el recién nacido. Su reconocimiento clínico es muy importante pues puede ser el primero y único signo de alteración del sistema nervioso central (SNC).

Las características clínicas y electroencefalográficas (EEG) de las convulsiones neonatales  son muy diferentes a las del niño mayor y adulto debido a la inmadurez de su SNC.  Al contrario que en edades posteriores las convulsiones neonatales son rara vez idiopáticas, por lo que la búsqueda de su etiología es esencial para el establecimiento de una terapéutica temprana  en los casos tratables.

La frecuencia clínica es en torno al 0,5% de los nacidos a término y 20% de los pretérminos. En la población de cuidado intensivo el registro EEG continuado en pacientes miorrelajados muestra lógicamente  una incidencia  muy elevada, tan alta como del 40% en algunos grupos seleccionados de alto  riesgo.

Patogénesis

La base de una convulsión epiléptica es el imbalance entre potenciales postsinápticos excitatorios y potenciales postsinápticos inhibitorios, a favor de los primeros, que se traduce en una descarga (despolarización) excesiva y sincrónica de neurónas.

Para que la descarga, además de iniciarse por el imbalance mencionado, se mantenga se necesita que se reclute, dentro de la región donde se inicia, una masa crítica de neurónas. Se precisa, además, que existan trayectos funcionalmente intactos para que las convulsiones puedan propagarse y finalmente se  manifiesten como convulsiones epilépticas clínicas y electrográficas. El lugar (región) particular del cerebro afectado  determina  la expresión  clínica de la convulsión.

La mayor suceptibilidad del cerebro inmaduro a las convulsiones se debe al imbalance existente entre excitación e inhibición. Los factores potenciadores de epileptogénesis en el  cerebro inmaduros son los siguientes (1,2):

1- Aumento de excitabilidad celular:  Abundancia de sinápsis excitatorias, exceso relativo de glutamato (neurotransmisor excitatorio), densidad elevada de receptores excitatorios NMDA  (más fácilmente disparados por glutamato y menos inhibidos por magnesio). La bomba iónica celular dependiente de energía, Na / K-ATPasa, está frecuentemente deprivada de glucosa y oxígeno en el periodo neonatal permitiendo la entrada de Na y las salida de K de la célula. El cúmulo de K⁺ en el extracelular contribuye a un estado de hiperexcitabilidad.

2- Disminución de la inhibición celular: pobreza de sinápsis inhibitorias, baja densidad de receptores inhibitorios, bajos niveles de GABA (neurotransmisión inhibitorio), los receptores GABA_A en fase precoz del desarrollo pueden ser oxitatorios.

3- Menor eficacia del fenómeno de inhibición en la región que rodea al área de descarga neuronal.

4- La sustancia negra reticular (mesencefálica) del SNC inmaduro no suprime la actividad eléctrica cortical, como sucede en el adulto sino que, por el contrario, la amplifica.

Todos los factores señalados junto con la elevada densidad de sinápsis (muchas desaparecen posteriormente) en el cerebro neonatal normal potencia el inicio y la propagación de la actividad eléctrica en el cerebro inmaduro del recién nacido.

Patrones clínicos

El reconocimiento de las convulsiones neonatales puede ser difícil, por lo que se puede errar en su diagnóstico  tanto por defecto como por exceso. Los recién nacidos presentan frecuentemente movimientos involuntarios anormales que no son epilépticos. También los movimientos normales pueden ser confundidos con convulsiones en el recién nacido.

Las convulsiones tónico-clónicas generalizadas o la progresión ordenada de las convulsiones no se observa en el recién nacido, por lo general, como consecuencia de la organización  inmadura de la corteza cerebral y de la incompleta  mielinización de las conexiones interhemiféricas.

En la actualidad, tras años de estudio con monitorización de video-EEG en el recién nacido, se tiende  separar las convulsiones epi,épticas en las que las convulsiones clínicas (clónica, tónica, mioclónica) coinciden consistentemente, siempre, con una convulsión electrográfica, de las convulsiones no epilépticas, en las que la asociación entre las conductas clínicas estereotipadas y repetitivas (automatismos, convulsiones sútiles o mínimas) y las convulsiones electrográficas es muy inconstante. Igualmente las posturas tónicas generalizadas simétricas de miembros, tronco y cuello no se asocian por lo general con actividad convulsiva en el EEG, por lo que su fisiopatología presumiblemente es no epiléptica.

Por lo general, las convulsiones focales clónicas, tónicas (postura troncal asimétrica, cambio sostenido en postura de un miembro en flexión o extensión, o desviación ocular mantenida) o mioclónicas (sacudidas bruscas, rápidas por flexión o extensión  de  grupos musculares de miembros, cara, tronco, abdomen o diafragma. Son eventos aislados o pueden repetirse con frecuencia lenta) se relacionan de modo muy estrecho (una a una) con descargas convulsivas focales en el EEG, siendo, pues, fisiológicamente convulsiones epilépticas. Algunas formas de convulsiones mioclónicas  (sacudidas o contracciones erráticas, fragmentarias de miembros, tronco o cara) ocurren en ausencia de todo tipo de evento en el EEG. Las  posturas tónicas generalizadas, que pueden ser de flexión, extensión  o mixtas extensión/flexión, y la mayoría de los automatismos, frecuentemente llamados convulsiones sutiles (movimientos oro - buco - linguales, signos oculares, movimientos de progresión-remo, natación, pedaleo - y movimientos complejos estereotipados sin propósito), no se asocian de modo claro y consistente con actividad convulsiva en el EEG (fisiopatología presumiblemente no epiléptica) (3,4,5).

Es importante recordar que en un paciente determinado pueden presentarse varios tipos de convulsiones con diferente mecanismo fisiológico: epiléptico y no epiléptico. Los automatismos motores, que son las convulsiones clínicas (generalmente no epilépticas) más frecuentemente observadas, pueden presentarse en neonatos enfermos que también muestran convulsiones electrográficas, pero la cronología de ambas, convulsiones clínicas y convulsiones electrográficas no es coincidente, existe una disociación entre ambas. En la práctica  clínica puede no ser posible obtener una descripción clara  e inequívoca del episodio convulsivo, por lo que resulta  difícil clasificarlo, sobre todo porque no se dispone, por lo general,  de un registro EEG simultáneo con la convulsión clínica.

Algunos de los automatismos motores (convulsiones sutiles) y las posturas tónicas muestran características fisiológicas sugerentes de conductas de origen reflejo: son provocadas por estímulos táctiles o propioceptivos, presentan sumación temporo-espacial e irradiación y son inhibidas por la sujeción o inmovilización. Estas respuestas son similares a las observadas en modelos animales de fisiología refleja obtenidos por decorticación  (signos de liberación de troncoencéfalo) Las convulsiones epilépticas (focales clónicas y tónicas y algunas mioclónicas) no son sensibles a estímulos, no presentando sumación temporoespacial, ni pueden suprimirse mediante sujección o inmovilización suave. El clínico puede ayudarse de estas maniobras para valorar la naturaleza epiléptica o no epiléptica de las manifestaciones convulsivas del paciente.

La monitorización video-EEG ha demostrado también que muchas de las convulsiones  electrográficas registradas no se  acompañan de convulsiones clínicamente detectables, sobre todo en recién nacido pretérmino. La disociación electroclínica se produce con el uso de paralizantes musculares (vecuronium, pancuronium) que producen parálisis iatrogénica e impiden, por otra parte, la valoración neurológica. Algunos autores señalan que tras el uso de fármacos antiepilépticos puede desaparecer la convulsión clínica y persistir en el EEG.

La frecuencia  de convulsiones  subclínicas, o actividad convulsiva desacoplada con actividad eléctrica y ausencia de manifestaciones clínicas aparentes, en pacientes no miorrelajados es sorprendentemente alta, hasta el 80% del total de convulsiones electrográficas no se acompañan de una convulsión clínica coincidente. Parece que la inspección clínica capturara solo “la punta del iceberg” al tratar de cuantificar el número real de convulsiones, esto es del número de convulsiones electrográficas, que presenta el paciente. El diagnóstico clínico siempre puede realizarse, pues algunas de las convulsiones, aunque sea la minoría, se exteriorizan clínicamente; sin embargo, el recuento de convulsiones verdaderas es subestimado de modo muy importante (4). Las convulsiones electrográficas clínicamente perdidas no son de menor duración que las que coinciden con convulsiones clínicas.

Los automatismos motores y posturas tónicas generalizadas se asocian la mayoría de las veces a factores etiológicos responsables de lesión cerebral difusa: hipoxia-isquemia, meningitis o encefalitis grave, infarto o hemorragia en ambos hemisferios cerebrales o en un hemisferio con desplazamiento del tronco cerebral. Las convulsiones focales, clónicas o tónicas, se asocian a menudo a infartos o hemorragias localizadas, que tienden a producir lesión cerebral focal con  “aceptable conservación” de otras regiones cerebrales. Estas generalizaciones pueden ser de utilidad en la valoración clínica inicial, pero no pueden usarse para excluir etiologías concretas sin estudios específicos. De hecho, las convulsiones focales pueden también observarse en alteración cerebrales difusas causadas por asfixia, hemorragia subaracnoidea, hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e infección. No todas las etiologías suceden aisladamente, algunas se asocian entre sí. El hallazgo de un factor etiológico no debe frenar la búsqueda de otros si existe una sospecha clínica justificada.

Utilidad del EEG en las convulsiones neonatales

Aunque el diagnóstico de convulsiones neonatales se hace por lo general a nivel clínico, la realización de EEG puede servir para (3,4,5,6):

1.- Conocer si la convulsión clínica observada es epiléptica o no epiléptica, sobre todo en situaciones de duda como ante automatismos motores (convulsiones sutiles) o en presencia de convulsiones mioclónicas. Es obligado mencionar, una vez mas, que en un paciente puede presentar varios tipos de convulsiones, epilépticas y no epilépticas.

Para lograr este objetivo el paciente ha de presentar convulsiones frecuentes para que el EEG rutinario utilizado habitualmente coincida con una convulsión clínica. Cuando esta coincidencia no existe, cabe preguntarse si el EEG intercrítico (interictal) puede sugerir un mecanismo epiléptico para las convulsiones cínicas que presenta el paciente. Señalan los expertos que puede ser difícil  distinguir las espigas y ondas afiladas “normales” de aquellas otras con un significado patológico.

Los datos más importantes del EEG interictal en neonatos con convulsiones  confirmadas con el EEG, esto es con convulsiones epilépticas, son: a) existencia de un trazado de fondo anormal, b) presencia de un número excesivo de grafoelementos agudos transitorios, en relación con el número habitual  del EEG del recién nacido normal, c) presencia de espigas verdaderas (< 100 ms)  en oposición a ondas agudas (> 100-400 ms), d) espigas y ondas puntiagudas focales y persistentes en todas las etapas del sueño. Estas características estan presentes únicamente en la tercera parte de los neonatos con convulsiones electrográficas demostradas. En las dos terceras partes restantes el EEG intercrítico es menos característico y ocasionalmente el trazado es particularmente  normal.

Las espigas positivas sobre el area rolándica se asocian frecuentemente con patología de la sustancia blanca subyacente como leucomalacia periventricular o hemorragia periventricular. Las ondas agudas positivas rolándicas no se asocian con convulsiones.

2) Definir las convulsiones electrográficas neonatales (CEN) a través del análisis de su localización, duración, morfología y amplitud  (4). Los eventos ictales neonatales tienen casi siempre un inicio focal. Las convulsiones generalizadas, sincrónicas, simétricas con descargas de puntas y ondas lentas son excepcionales en el neonato. El lugar de origen de las CEN más frecuente es la región medio temporal, aunque se han registrado en todas las regiones cerebrales, incluyendo los vértices de línea media (Fz, Cz, Pz). Las descargas unifocales y muy repetidas obligan a descartar un daño cerebral localizado, como por ejemplo un infarto cerebral neonatal embólico. No obstante, la actividad epileptiforme focal no necesariamente implica patología focal. Descargas epileptiformes focales pueden presentarse en alteraciones sistémicas como hipoglucemia o lesiones hipoxico-isquémicas. La denominación de una convulsión como multifocal requiere al menos  tres “generadores” (focos) que descargan de forma independiente implicando ambos hemiferios. Las CEN no permanecen siempre en el foco de origen, pueden emigrar a regiones remotas, incluso al hemisferio contralateral, por lo general con cambios en la morfología durante la progresión de la CEN.

Aunque hay gran variabilidad inter e intraindividuo, la mayoría de las CEN son relativamente breves, aproximadamente 2-3 minutos, y siempre con una duración mínima de 10 segundos para diferenciar la CEN de las descargas epileptiformes aisladas. A veces se encuentra una convulsión única, ininterrumpida, extremadamente larga que satisface la definición convencional de estado epiléptico (> 30 minutos).Otra definición arbitraria, de estado epiléptico, que necesita también, de revisarse con el uso de registros EEG neonatales continuados, es la ocupación por la descarga del 50% del tiempo de registro.

Las ondas ictales pueden asumir muchas morfologías, variando desde ondas sinusoidales simples de cualquier frecuencia (beta, alfa, theta o delta) a patrones ictales o descargas más complejas. Es un marcador genuino de CEN la evolución de la morfología dentro de una misma convulsión individual o entre convulsiones, por lo que es sospechoso de artefacto la presencia de una morfología fija, sin ninguna variación, monótona, aunque ritmica, originada en fuentes no cerebrales (descargas de electrodos, artefactos arteriales, bombas mecánicas, respiradores).

Generalmente la CEN comienza con un voltaje bajo que aumenta gradualmente cuando la descarga  se extiende. Por contraste, la terminación suele ser brusca, cayendo desde un alto voltaje a cero. Algunas convulsiones, por otra parte, reducen  progresiva y paulatinamente su voltaje hasta su desaparición.

El perfil  temporal (“historia natural”) de las convulsiones neonatales no puede conocerse únicamente con la observación clínica, debido a la frecuencia tan alta de disociación electroclínica o convulsiones electrográficas desacopladas observada en la fase aguda de la encefalopatía neonatal. Habrá que monitorizar con vídeo clínico-EEG para comparar con la evolución clínica habitualmente descrita: brote inicial de convulsiones durante los primeros 2-3 días de la enfermedad, desaparición gradual de las convulsiones, en paralelo con la administración de fármacos  antiepilépticos, durante la primera semana de la enfermedad y finalmente la terminación de las mismas. Un número significativo de pacientes gravemente enfermos muestran un estado epiléptico electrográfico durante días, a veces cuando ya ha pasado la fase aguda encefalopática grave.

3.- Detección de patrones con mal pronóstico en el trazado de fondo del EEG intercrítico.

Representa la información habitualmente más utilizada por los neonatólogos. Es obligado tener presente el patrón propio del trazado de fondo (actividad de base) según la edad postconcepcional del paciente. Los patrones anormales con implicaciones para nacidos pretérminos y a término son los siguientes (5): a) paroxístico, brote supresión o salvas-supresión (burst-suppresion), b) inactividad electrocerebral , c) patrón constante, invariable, de bajo voltaje, d) trazado de fondo persistentemente lento, e) ondas aguadas positivas rolándicas y f) dismadurez o asincronismo en el trazado de sueño. La supresión unilateral del voltaje sobre un hemisferio es también un patrón de mal pronóstico (4). Los estudios EEG seriados tienen un mayor valor para la toma de decisiones  al valorar la persistencia o resolución de las alteraciones neurofisiológicas descritas.

La evidencia electroencefalográfica  de lesión cerebral difusa (patrón de salvas-supresión, bajo voltaje continuo, silencio eléctrico, dismadurez, ondas agudas multifocales) no es específica, pudiendo ser la consecuencia de hipoxia-isquemia,infarto, infección, alteración metabólica o anomalía estructural. (7).

4.- otros objetivos  ya esbozados previamente son la detección de convulsiones electrográficas en pacientes paralizados con relajantes musculares, y valorar la respuesta a los fármacos antiepilépticos utilizados. Se utiliza para ayudar al diagnóstico de determinados síndromes epilépticos neonatales.

Los comentarios previamente señalados justifican el interés actual por la monitorización continua del EEG, aun cuando constituye un abordaje engorroso y duro, que requiere un enorme esfuerzo.  El monitor de función cerebral (MFC) presenta la señal de un canal del EEG filtrada, rectificada y comprimida en pantalla/papel a la cabecera del enfermo. En neonatos el trazado del MFC se obtiene vía de un par de electrodos aplicados en lóbulos parietales con un elctrodo de referencia en lóbulo frontal. La  velocidad el registro es de 6-30 cm/hora y la escala de amplitud semilogaritmica. El trazado de bajo voltaje puede ser distinguido del que tiene un voltaje normal, y las convulsiones prolongadas   producen un patrón de puntos, como de puas o erizado. Las convulsiones de corta duración (5-30s) o que no se generalizan no pueden ser detectadas. La naturaleza comprimida del trazado hace difícil la exclusión de artefactos. No obstante ha demostrado su utilidad pronóstica en las primeras horas de vida de  neonatos con encefalopatía hipoxico-isquémica (8,9,10).

Aproximación etiológica

Mas de las dos terceras partes de los neonatos que presentan convulsiones tienen enfermedades médicas o neurológicas que son la causa de sus convulsiones, que pueden ser, por ello, consideradas como ejemplos de convulsiones reactivas agudas. Dicho de otro modo, si no hubiera aparecido la enfermedad causal, la convulsión no habría ocurrido. En estas circunstancias, el recién nacido no tiene un bajo umbral de convulsión innato; lo que contrasta con las convulsiones que inician su aparición en niños mayores en los que si existe intrinsecamente un umbral de convulsión reducido, que explica el origen de convulsiones espontaneas en ausencia de una provocación específica.

La aproximación clínica al recién nacido con convulsiones se dirige a identificar con rapidez la causa o causas de las convulsiones, para evitar el retraso de medidas terapéuticas (aporte de glucosa, uso de antibióticos, por ejemplo), que condicionaría que la enfermedad subyacente progresara lo que podría motivar un mayor daño cerebral.

El momento de aparición de las convulsiones , y las características de las mismas pueden orientar la aproximación etiológica (11). La aparición en las primeras 24 horas de vida sugiere: encefalopatía hipóxico-isquémica por asfixia perinatal, hipoglucemia, meningitis bacteriana, infección congénita (ruveola, CMV, toxoplasmosis), laceración del tentorio cerebeloso o de la hoz del cerebro, abstinencia de drogas (secobarbital, alcohol, propoxifeno, opiaceos), efecto directo de drogas (cocaina), uso de agentes anestésicos locales en el parto (mepivocaína), dependencia de piridoxina. Entre las 24-72 horas de vida: meningitis bacteriana, contusión cerebral con hemorragia subdural, abstinencia de drogas (secobarbital, alcohol, propoxifeno, opiáceos), hemorragia intraventricular en el prematuro, hemorragia subaracnoidea, digenesia cerebral, hipocalcemia precoz, hiperglicinemia no cetósica, alteraciones del ciclo de la urea. Finalmente, la aparición entre los 3 y 7 días de vida inclína a valorar: disgenesia cerebral, infección adquirida por herpes simplex, meningitis, kernicterus, hipocalcemia tardía ( a menudo con hipomagnesemia), hiperglicinemia no cetósica, alteraciones del ciclo de la urea, enfermedad de jarabe de arce, otros errores innatos del metabolismo, convulsión neonatal benigna (“quínto día”).

En la figura 1, modificada de Mizrahi, se señalan  las sucesivas etapas del cuidado inicial y de la valoración etiológica de las convulsiones en el recién nacido. El énfasis inicial  está dirigido hacia la identificación de las  categorías etiologícas más importantes : hipoxia-isquemia, infección del SNC o sistémica, alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hipocalcemia, e hipomagnesemia) y hacia las lesiones estructurales cerebrales (hemorragia, infarto, malformación). Aunque la edad de comienzo, previamente señalada, y el tipo de convulsión presentada puede ser de ayuda para el diagnóstico etiológico, se suele realizar la siguiente bateria de exámenes iniciales: glucemia, Ca, P, Mg, pH y gases, Na, Cl, K, serie blanca (fórmula y recuento), Hb/Htº, LCR, (glucosa, proteinas, células, Gram, cultivo), hemocultivo y ultrasonografia cerebral.

Un segundo apartado de causa de convulsiones neonatales  menos frecuente (figura 1) incluye: malformaciones cerebrales congénitas, errores innatos del metabolismo, problemas genéticos, tóxicos y drogas y otras etiologías. Entre los estudios posteriores, en relación con los capítulos etiológicos señalados, se acostumbra a señalar los siguientes: amonio, cuerpos cetónicos (plasma, orina), lactato, gap de aniones, enzimas hepáticas, aminoácidos, y ácidos orgánicos en sangre, orina y LCR, cuerpos  reductores en orina, estudio de infecciones congénitas TORCH, uso diagnóstico de piridoxina, TAC (hemorragias, calcificaciones , Torch, esclerosis tuberosa) y RM (disgenesia cerebral).

Una vez más se recuerda que en un mismo paciente pueden ser operativos de modo concomitante un número de factores etiológicos de convulsiones cerebrales. En ciertas situaciones como encefalopatía hipóxico-isquémica o meningitis pueden coexistir hipoglucemia e hipocalcemia. Obviamente en los nacidos a término es más común la encefalopatía hipoxico-isquémica y la hemorragia subaracnoidea, y en los inmaduros la hemorragia intraventricular. La hipocalcemia, en la actualidad, es infrecuente pues se previene su aparición en los pacientes de riesgo. En centros de referencia la abstinencia de drogas puede ser una causa no infrecuente de temblores e irritabilidad (alcohol, heroina) y de convulsiones (barbitúricos, cocaina).

El síndrome epiléptico neonatal más frecuente es la convulsión neonatal familiar benigna autosómica dominante, que suele comenzar en torno al tercer día de vida y resolverse después de varios meses. Por el contrario la encefalopatía epiléptica mioclónica precoz (hiperglicinemia no cetósica, acidemia propiónica, acidemia D-glicérica) y el síndrome Ohtahara (etiología malformativa) se asocian con un deterioro neurológico progresivo (muerte, retraso mental, tetraplejía).

Tratamiento de las convulsiones neonatales.

La decisión de usar o no fármacos antiepilépticos (FAE) ante una convulsión neonatal está basada, por lo general, en las siguientes variables:

1) Tipo de convulsión clínica, asegurándose que no se trata de conductas motoras normales, temblores, hiperexplexia.

2)  Determinar la  fisiopatología  epiléptica (clónicas focales/multifocales, tónicas focales y mioclónicas generalizadas) o no epilépticas (posturas tónicas generalizadas, muchos automatismos motores y mioclónicas locales, fragmentaria o erráticas), mediante la valoración de la respuesta de la convulsión clínica a la sujección y a la estimulación. En la actualidad no se aconseja, por lo general, el uso de FAE en neonatos que presentan aisladamente convulsiones no epilépticas. En estos pacientes, como se señaló previamente, puede registrarse en  la monitorización continua del EEG convulsiones electrográficas aisladas sobre un trazado de fondo anormal.

3) Secuencia y duración de la convulsión. Aún cuando no existen criterios definidos, algunos autores (11) usan FAE cunado las convulsiones epilépticas duran más de 3 minutos, o se producen más de 2 ó 3  episodios en 1 hora.

4)Gravedad de las convulsiones. Si las convulsiones interfieren con la ventilación pulmonar, con alteración del recambio gaseoso por hipoventilación, a veces apnea, deben ser tratadas con FAE al tiempo que se asegura una vía aerea permeable y se restablece el intercambio gaseoso. Es obligada la monitorización de constantes vitales, tensión arterial incluida, para control de la disfunción autonómica presente en las convulsiones mas graves o prolongadas. Por el contrario, cuando las convulsiones valoradas clinicamente o con el registro del EEG como epilépticas son catalogadas como breves, infrecuentes y no graves se debe vigilar  estrechamente al paciente valorando su evolución. El uso de FAE en este grupo de pacientes es opcional, por existir controversia en torno al mismo. Si se opta por el tratamiento de las convulsiones breves y sin disfunción autonómica asociada, algunos autores recomiendan usar como FAE de inicio una benzodiacepina en lugar de fenobarbital.

5) Etiología e historia natural del proceso convulsivo:  En las convulsiones neonatales secundarias a imbalances metabolicos aislados (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) el tratamiento es el específico para normalizar la homeostasia metabólica. En  convulsiones neonatales en pacientes con infección intracraneal, errores innatos del metabolismo, hematoma subdural (supra/infratentorial) se debe iniciar el tratamiento apropiado específico, médico o quirúrgico, junto al tratamiento sintomático con FAE.

6) Registro encefalográfico Por lo general el neonatólogo ha de valorar el uso de FAE cuando aún no se dispone de un EEG.

7) Por último se ha de valorar, desde el comienzo hasta la retirada de los FAE, los potenciales efectos adversos de la convulsión y de los fármacos antiepilépticos.

Desde hace tiempo se discute sobre la importancia de la eliminación de las convulsiones electrográficas y sobre la duración óptima de la terapia anticonvulsivante.La duda más importante es si es necesario o no tratar todas las convulsiones neonatales hasta lograr la “quietud electrica”, puesto que con el uso de fenobarbital, el FAE  más frecuentemente usado en recién nacidos, aumenta la disociación electroclínica, y aun cuando clínicamente el paciente ha mejorado y está tranquilo, las convulsiones electrográficas no se han suprimido, pudiendo existir tantas como antes del uso de fenobarbital. Se ha demostrado que tanto las convulsiones electroclínicas como las electrográficas pueden acompañarse de cambios fisiológicos, incluyendo un aumento de tensión arterial y de flujo sanguíneo cerebral (12).

En un estudio más reciente  se ha evidenciado en neonatos de alto riesgo que en las convulsiones neonatales electroclínicas y electrográficas  se produce un aumento en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (VFSC), medido  por ultrasonido Doppler transcraneal. En algunos de estos pacientes el aumento mencionado no estuvo asociado a un incremento en tensión arterial (13). Los autores señalan que el aumento en VFSC probablemente es debido a las excesivas demandas cerebrales de glucosa y oxígeno, y que la persistencia de una velocidad de flujo excesiva podría causar edema cerebral y contribuir a producir vasoparálisis y pérdida consiguiente de los mecanismos autorreguladores del flujo sanguineo cerebral.  Especulan los autores que el tratamiento hasta lograr abolir las convulsiones electrográficas podría mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Los aspectos prácticos del tratamiento de las convulsiones neonatales (Tablas 1, 2, y 3) han cambiado poco en los últimos 30 años. A pesar de los importantes avances en el tratamiento de la epilepsia de los niños mayores y adultos, el tratamiento de las convulsiones neonatales sigue siendo insatisfactorio.  El fenobarbital se mantiene como primer FAE y la fenitoina omo segunda opción cuando no hay respuesta con una dosis total de 40 mg / kg de fenobarbital. La fenitoina puede causar una depresión miocárdica importante por lo que debe evitarse en pacientes que requieren soporte inotrópico. Algunos autores señalan mejor control EEG con midazolam y clorazepam y aunque no se ha publicado una evaluación correcta de los mismos, utilizan el midazolam como FAE de segunda linea. (14).

Pronóstico

El factor pronóstico más importante es la etiología de la convulsión neonatal. Por ello el pronóstico es mucho peor en los pacientes con malformaciones cerebrales congénitas, encefalopatía hipóxico-isquémica o meningitis postnatal que en los recién nacidos con hemorragia subaracnoidea pequeña o hipocalcemia transitoria.

El trazado de fondo del EEG tiene mucho mayor valor predictivo del pronóstico que el patrón de descarga epileptiforme. Los recién nacidos con convulsiones frecuentes, prolongadas, con disfunción autonómica o refractarias al tratamiento, tienen un pronóstico mucho mas pobre que el de los pacientes con convulsiones infrecuentes, breves y no asociadas a apnea o hipertensión arterial. Como  excepción la convulsión neonatal benignas familiar y la convulsión neonatal benigna (“quinto día”), clónicas focales y más rara vez tónicas focales pero muy frecuentes en el paciente, tienen un buen pronóstico. Por último, los pacientes con exploración neurológica normal en el momento del alta hospitalaria evolucionan mucho mejor que aquellos otros con examen clínico neurológico  anormal.

Tabla 1. Terapéutica etiologica de convulsiones neonatales de origen metabólico

	Terapeutica inmediata	Mantenimiento
Glucosado 10%	2 ml / kg iv	Hasta 8 mg / kg / minuto iv
Gluconato cálcico 10%   9,3 mg de Ca elemental / ml	2 ml /kg iv (> 10 min) 18 mg Ca elemental / Kg	8 ml / kg /día iv (75 mg de Ca elemental / kg / día
Sulfato magnesio 15%   14,7 mg de Mg elemental / ml	0,6-0,85 ml / kg im 8,8-12,5 mg Mg elemental / kg	0,6-0,85 ml / kg im cada 12 h hasta normomagnasemia
Piridoxina	100 mg iv

 

Tabla 2. Convulsiones Neonatales. Fármacos antiepilépticos

	Dosis
Fármaco	Inicial	mantenimiento	Rango terapéutico	Vida media
Fenobarbital*	20mg / kg iv hasta 40 mg / kg	3-4 mg/Kg en dos dosis	20-40 mcg/ml	100 h después del 5-7 día
Fenitoina**	20  mg /Kg iv 30-45 min	3-4 mg /Kg en 2-4 dosis	15-25 mcg/ml	100 horas (40-200)
Diazepam*	0,25/kg iv (bolo) 0,5 mg/kg (rectal)	Puede ser repetida una o dos veces		31 - 54 horas
Lorazepam*	0,05 mg/kg iv 2-5 min	Puede ser repetida		31-54 horas

Reacciones adversas: * depresión SNC, hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria

                                   ** arritmias cardiacas

Lorazepam como sedante en prematuros: mioclonus y conductas estereotipadas anomales.

Tabla 3. Convulsiones refractarias. Fármacos antiepilepticos.

	Dosis		Rango
Fármaco	Inicial	Mantenimiento	Terapeutico	Notas
Midazolam	0,2 mg / kg / iv > 5 min	0,01 - 0,06 mg / kg / h iv		Desarrollo de tolerancia; S.de abstinencia
Lidocaina	4 mg / kg / h iv 2 mg / kg iv	Redución diaria 1 mg / kg / h ó 6 mg / kg / h	2,8-10,5 mcg/ml	Rango terapéutico estrecho; puede ser convulsivante con niveles de 7,5 mcg/ml
Clonazepam	0,1 mg / kg iv  > 5 min	4 mcg / kg / h	28-117 mcg/ml	Dosis más elevadas pueden ser menos efectivas

 

     

 

 

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BIBLIOGRAFIA

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