Cuando se habla de atender adolescentes en la consulta de pediatría, aparecen dificultades. El adolescente plantea unos problemas espinosos, diferentes a los que el pediatra ya sabe enfrentarse, y que pueden producir turbación. Pero, en el fondo, se trata de acabar la tarea de ser guía en el crecimiento y desarrollo de la persona humana, desde el momento de su concepción hasta la llegada a su madurez bio-psico-social. Esta debe ser la irrenunciable tarea del pediatra.

El desarrollo de la atención a la salud integral del adolescente desde la pediatría puede ser un importante reto para la pediatría española del siglo XXI, como el desarrollo de la neonatologia ha representado un hito importante en el siglo que termina. Aceptar atender adolescentes en la consulta significa, entre otras cosas, adaptarse a un lenguaje y a un vocabulario. Y aprender a valorar los factores y las conductas de riesgo. Entre estas, que duda cabe, está la experimentación y el consumo de substancias tóxicas, un problema que va en aumento. Un problema que exige una actualización constante de los conocimientos del pediatra. Pero que a la vez supone una actividad más de tipo preventivo, con las cuales tanto nos hemos familiarizado los médicos de niños.

Por ello, el objetivo último de esta comunicación es animar a los pediatras de atención primaria para que atiendan también a sus pacientes adolescentes y, con respecto al tema de la experimentación con drogas, ejerzan dos funciones que ya les son muy familiares, por tratarse de dos actividades muy básicas de la atención pediátrica:

1.- La prevención primaria, entendida como la intervención comunitaria en forma de educación sanitaria que pueda evitar el consumo de substancias tóxicas. Esta prevención primaria deberá tener como base el refuerzo de los factores de protección.

2.- La prevención secundaria, entendida como detección precoz del uso de substancias, para así poder intervenir acerca del adolescente y de su entorno. Supone una aproximación de nuestros servicios de salud pública al lugar donde se encuentra el adolescente y ofrecerle una adecuada atención.

En esta comunicación se aportan los elementos básicos para entender al adolescente que consume tóxicos, las líneas de actuación del pediatra, y una aproximación a las diferentes substancias que consumen los adolescentes.

La anamnesis constituye, como siempre, el pilar fundamental de todo acto médico. La entrevista dirigida al adolescente tiene unas peculiaridades y requiere unas condiciones especiales que hacen que se convierta, muy a menudo, en el primer acto terapéutico.

Para entrevistar al adolescente conviene saber escuchar y observar mucho, siendo a vez muy cautos a la hora de emitir juicios de valor, sin ninguna prisa por tomar apuntes, sin sentir necesidad por usar la palabra. Para entrevistar al adolescente conviene establecer, antes que nada, una buena relación, exponiendo, con claridad y sin miedos, los conceptos de confidencialidad, utilizando un lenguaje correcto e inteligible, y rehuyendo el papel de “padre sustituto”.

La entrevista al adolescente debe partir de preguntas abiertas, utilizando respuestas “en espejo”, ofreciendo breves resúmenes sintetizadores del aluvión de material aportado, y ofreciendo siempre el apoyo y la comprensión de los problemas. Suele ser muy útil hablar sobre terceras personas y utilizar ejemplos.

Pero la entrevista no debe ser un interrogatorio. Dentro del tema que nos ocupa (las drogas), se puede llevar la conversación, de forma tranquila y distendida, hacia preguntas tales como:

- Chico, la vida está cada vez más cara. ¿Cómo te financias? ¿De donde obtienes el dinero? ¿Cómo lo gastas?

- ¿Lo has probado? ¿Sueles consumirlo cuando estás solo o cuando estás con el grupo?

- En tu grupo, ¿acostumbráis a consumir alcohol durante la semana o solamente durante el fin de semana?

- Y cuando sales de marcha, ¿a que hora te permiten regresar? Y, ¿a que hora regresas?

- ¿Has viajado alguna vez con alguien que conducía borracho, fumado, o colocado?

La anamnesis a los padres puede complementar los datos aportados por el adolescente. Hay que prepararla bien, evitando que el adolescente se pueda sentir molesto, ya que hay que mantener su privacidad y su derecho a la intimidad. Es muy interesante observar la interacción familiar. Y es muy importante mantenerse neutral, siempre como consejero, nunca aceptando el papel de juez Las preguntas que acostumbro a plantear a los padres son del siguiente tipo:

- Cuando llega a casa tarde, después de una salida, ¿lo ven? ¿Cómo lo ven? ¿Hablan con él?

El consumo de substancias tóxicas constituye uno de los “pasos al acto” más típicos de la adolescencia. El sentimiento de invulnerabilidad y la necesidad de probarlo todo por si mismo le hacen vulnerable a probar las substancias psicoactivas.

McDonald considera cinco etapas clásicas en el proceso de inicio, consumo y adicción a las drogas (tabla 1). Las posibilidades de recuperación son mayores cuanto antes se intervenga en esta sucesión de etapas.

Conviene familiarizarse también con unos conceptos que se utilizan al hablar del consumo de substancias tóxicas. De acuerdo con la Asociación Médica Americana, podemos entender así los siguientes conceptos:

Abuso: es todo uso de droga que causa daño físico, psicológico, económico, legal o social al individuo que la usa o a otros afectados por su comportamiento.

Intoxicación: supone los cambios en el funcionamiento fisiológico, psicológico, afectivo, cognoscitivo, o de todos ellos, como consecuencia del consumo excesivo.

Adicción: trastorno crónico que se caracteriza por el uso compulsivo de una substancia, con el consecuente daño físico, psicológico o social, y la continuación del uso a pesar del daño.

Dependencia psicológica: es el estado emocional de necesidad urgente de la substancia, ya sea por su efecto positivo o para evitar el efecto negativo asociado a su ausencia.

Dependencia física: es el estado de adaptación fisiológica a la substancia, habitualmente caracterizado por el desarrollo de tolerancia a los efectos de la droga y a la aparición de un síndrome de abstinencia cuando no se dispone de la substancia.

Mucho se ha investigado sobre las motivaciones que llevan al consumo de substancias tóxicas y se ha llegado a la conclusión de que las causas son múltiples y, a menudo, se sobreponen entre ellas. Destacaríamos:

Pero existe, además, un tema que nos preocupa: la asociación entre el “trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad” ya la vulnerabilidad al consumo de substancias psicoactivas. Nos encontramos con que muchos maestros (e, incluso, muchos pediatras) ignoran la existencia de este trastorno. Al llegar la etapa de la adolescencia, la impulsividad y la sensación de fracaso personal (más allá del fracaso académico) pueden llevar al consumo de substancias. A menudo repetimos a los padres que el hecho de tomar una medicación específica para este trastorno (el metilfenidato, que no deja de ser una substancia psicoactiva) disminuye el riesgo de drogadicción en la adolescencia y juventud.

Una pregunta frecuente que se hace el profesional de la pediatría es hasta que punto puede hacerse cargo de la asistencia al adolescente que consume substancias tóxicas. Un aspecto importante es el autoconocimiento que el pediatra debe tener sobre sus posibilidades reales de ofrecer este apoyo que suele sobrepasar los límites de lo que consideramos estrictamente médico y necesita un apoyo en el entorno sociofamiliar del adolescente.

Existen unos factores que indican una posible evolución tórpida y aconsejan la consulta con un profesional especializado en el tema. Estos factores son (Silber):

- El inicio del consumo de drogas durante la niñez o en la adolescencia inicial.

- Apología del uso de la droga o falta de motivación para abandonar el uso de substancias.

- Por lo que se refiere al tipo de droga, el uso de alucinógenos o de drogas por vía endovenosa.

- Importancia del papel de las drogas: dispuesto a sacrificar relaciones para seguir consumiendo substancias.

Tiene interés práctico conocer cuales son los criterios para tratar al adolescente desde los servicios de atención primaria, realizar una interconsulta con un profesional especializado, o referir ya a un Programa específico, que puede incluir la internación. (tabla 2)

Un reciente informe de la Oficina de Estadísticas de las Comunidades Europeas (EUROSTAT) asegura que entre un 50 % y un 80 % de los jóvenes de 15 años de la Unión Europea ya han probado el tabaco. El número de fumadores se incrementó entre los adolescentes de más edad durante 1998. Ya que la nicotina tiene un elevado potencial adictivo, la mayor parte de los jóvenes fumadores continuaran siéndolo hasta que alcancen la madurez.

¿Por qué comienzan a fumar los adolescentes? Sabemos que la influencia y la presión del grupo de amigos va en aumento desde los 10 a los 14 años y que después decrece. La necesidad de potenciar la autoimagen tiene más importancia a los 11 que a los 13 años. Hay que considerar también la importancia de la imagen de aquellos adolescentes varones con un retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad: un cigarrillo en las manos puede dar una sensación de seguridad ante el grupo. Se ha relacionado el inicio a los 11 años con la conducta de seguir fumando a los 15. Se conoce bien el efecto del ejemplo de los padres.

Para la prevención primaria, es importante conocer los factores de riesgo, que son bastante comunes al consumo de otros tóxicos. Se ha comprobado que a menor rendimiento escolar corresponde una iniciación precoz. Existen otros factores de predicción, así como de progresión en el hábito (tabla 3)

Como médicos de adolescentes nos interesa la prevención secundaria, la detección precoz de los adolescentes que se inician en el consumo de tabaco y el acceso efectivo hasta ellos para poder hacer intervenciones concretas. Ya que la adicción a la nicotina aparece a los 2 años de haber iniciado el hábito tabáquico, los casos de adolescentes que se inician en el tabaquismo podrían dejarlo si se les ofrece la oportuna ayuda.

En nuestra experiencia personal, el desplazamiento de la consulta a los propios Centros de Enseñanza Secundaria (ESO, bachillerato y ciclos formativos) ha brindado oportunidades a los adolescentes que querían dejar el hábito tabáquico y no encontraban ni la forma ni el momento de acudir al Centro de Salud.

El consumo regular de alcohol comienza cada vez a una edad más temprana, según el informe de la Oficina de Estadísticas de las Comunidades Europeas (EUROSTAT). Cerca del 20 % de los jóvenes españoles de 15 años ya se han emborrachado al menos en dos ocasiones.

Entre sus efectos perjudiciales destacan los problemas psicosociales y emocionales, el alto riesgo de accidentes, y las dificultades en el desarrollo, en el aprendizaje, y en el área emocional. Pero además, el consumo de alcohol disminuye el nivel de alerta por lo que se refiere a la prevención de otros factores de riesgo. Por ejemplo, bajo la influencia del alcohol puede “descuidarse” la utilización del preservativo en una relación sexual.

Para muchos adolescentes, los derivados del cannabis no pertenecen al grupo de substancias adictivas. El consumo de marihuana o de haixís no representa, para ellos, ninguna situación de riesgo. Además, el cultivo doméstico de la planta ha dotado a su consumo de un halo de “naturalidad” que lo normaliza. Es difícil, en esta situación, convencer al adolescente de la toxicidad que tienen los derivados del cannabis y de las consecuencias de la cada día más frecuente adicción.

En unas interesantes aportaciones al I Congreso Virtual de Psiquiatría, Luís Nuñez llega a unas importantes conclusiones que conviene tener bien presentes. La posibilidad de transmitir estos conceptos a nuestros adolescentes ya constituye un arte que requiere estrategia, paciencia y saber comunicar. Los conceptos básicos son:

- El delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), metabolito más activo del cannabis, posee un efecto tan activo como otras drogas por lo que se refiere a las alteraciones en la percepción, semejantes a los efectos que producen las drogas alucinógenas o psicomiméticas.

- Se han descubierto dos tipos de receptores para el THC en las zonas cerebrales relacionadas con la memoria, los aspectos cognitivos y la coordinación motora. Estas funciones serian las más afectadas por el consumo de THC.

- Existe un síndrome de abstinencia que puede aparecer a las pocas horas y puede durar hasta dos días. Los síntomas son cansancio, diarrea, insomnio, irritabilidad, sudoración, salivación, nauseas, aumento de la temperatura corporal, anorexia, pérdida de peso y temblor. El insomnio suele durar más días y suele ser la causa que lleva de nuevo al consumo de la droga.

- El uso crónico o, en ocasiones, el uso aislado en sujetos sensibles, inexpertos o predispuestos, produce episodios breves de ansiedad, pánico, disforia o depresión, despersonalización, conductas bizarras y delirios o alucinaciones. Se habla de “reacción aguda de pánico”.

- Se ha descrito un estado psicótico con síntomas esquizofrénicos y maníacos con una duración de semanas o meses, en personas vulnerables.

- El uso crónico de cannabis se ha asociado con un estado de desmotivación, apatía, deterioro del rendimiento académico y cambios en la conducta

- No existe, de momento, el “porro terapéutico”. La única indicación terapéutica que ha sido aprobada es en el caso de la anorexia y la pérdida de peso asociada al SIDA. Las informaciones sesgadas de estas noticias científicas han llevado a afirmar, en algunos ambientes, que el cannabis tendría un efecto terapéutico en la infección por VIH.

Las pastillas que contienen derivados de anfetaminas y otros productos son una alternativa económica a la cocaína y se suelen asociar a determinados ambientes de discoteca. Su uso crónico se asocia a pérdida de peso, agitación y paranoia. La intoxicación aguda puede llevar a cuadros de irritabilidad, insomnio, temblor, diaforesis y cuadros psicóticos. La deshidratación puede tener graves consecuencias.

No podemos terminar esta lista sin mencionar las otras substancias tóxicas que suelen consumir nuestros adolescentes. La cocaína, a pesar de su elevado precio, suele estar presente en muchas “fiestas” que se organizan por motivos diversos. Los alucinógenos (LSD, tripi) merecen bastante respeto debido a la posibilidad de un “mal viaje”, pero así y todo no deben ser olvidados. Hemos encontrado casos de muchachas que inhalaban “speed” para disminuir su peso corporal. Y van entrando en nuestro mercado los hongos alucinógenos y el peyote. Nuestro deber será estar bien informados sobre estas sustancias que están al alcance de los adolescentes.

Hasta este momento hemos puesto énfasis en el tema del riesgo. Pero en nuestra sociedad pluricultural es más importante fijarnos en el desarrollo de los factores protectores. Sabemos que las sustancias tóxicas van a seguir estando presentes en nuestra sociedad, al alcance de nuestros adolescentes, en las salas de fiesta, o a través de sofisticados sistemas de compraventa por correo. Por lo tanto, la estrategia preventiva debe basarse en aumentar los factores de protección frente al riesgo. Estos elementos de protección (descritos en la tabla 4) deberían integrar los planes de estudio de los escolares, antes de llegar a la etapa de la adolescencia.

Aceptamos que el adolescente debe ser atendido por su médico de atención primaria y, desde la pediatría, volvemos a insistir en la especial capacitación que el pediatra tiene para atender adolescentes hasta, por lo menos, los 18 años de edad. Desde esta premisa, proponemos la existencia de unas Unidades de Atención al Adolescente, como apoyo a los sistemas de Atención Primaria, que puedan atender y orientar los casos de “adolescentes difíciles”. Estas Unidades de Atención al Adolescente funcionarían como las especialidades, a nivel extrahospitalario, en centros de referencia.

Insisto en el ámbito extrahospitalario para facilitar el acceso del adolescente y evitar el “olor” de hospital. E insisto en la necesidad de crear estas unidades específicas para evitar derivar a los Programas de Drogadicción a cualquier adolescente que haya experimentado con substancias. En estas Unidades se podrían resolver gran parte de las consultas que se refieren a adolescentes experimentadores.

Teniendo en cuenta las barreras que el adolescente encuentra para llegar al Centro de Salud, proponemos desplazar nuestra Consulta a los propios Centros donde se encuentra habitualmente el adolescente. Nuestra propuesta consiste en estar disponibles durante dos horas semanales en cada Instituto, en un despacho, sin llevar material de exploración ni recetas, garantizando la confidencialidad, para atender aquellas consultas que los alumnos puedan realizar sobre los problemas de salud integral que les preocupen. El modelo está adaptado y “traducido” de las “High School Clinics” de Norteamérica, y supone un acercamiento al adolescente que duda en acudir a nuestro centro.

Desde el mes de noviembre del año 1998 venimos desarrollando un “Programa de atención a adolescentes y jóvenes”, en el Institut Català de la Salut de Girona. Compaginamos la consulta especializada con la atención en siete Centros de Enseñanza Secundaria. La experiencia es altamente satisfactoria y creemos que se deben incrementar los esfuerzos para conseguir una atención plena al adolescente que presenta una situación de riesgo.

Etapa 0: Curiosidad. Una autoestima baja fuerza el deseo de ser aceptado por sus compañeros. La curiosidad normal, añadida al sentimiento de inmortalidad, le puede llevar a consumir una sustancia tóxica que cambie su temperamento. Si le sienta bien y no tiene consecuencias desagradables, puede pasar a la etapa1

Etapa 1: Aprendizaje. El adolescente está aprendiendo el uso de las drogas, pero se limita a consumirlas en reuniones de grupo, especialmente durante los fines de semana. Continua el consumo debido a las intensas presiones de los compañeros de grupo. El posible malestar por las relaciones perturbadas con la familia o la escuela encuentra un alivio con el consumo de drogas.

Etapa 2: Búsqueda. El adolescente busca los efectos de la droga y adquiere sus propios suministros. Se convierte en consumidor habitual durante los fines de semana y consumidor diario en ocasiones. Se producen cambios en su comportamiento, baja el rendimiento académico y abandona los interese extraescolares.

Etapa 3: Preocupación. El adolescente está ensimismado y concentrado en los cambios de sus propios estados anímicos y se ha hecho dependiente. Necesita las drogas para mantener el bienestar. Para ello no le importa robar, hacer novillos en el colegio, o mentir. Puede empezar a traficar con drogas para conseguir el dinero necesario para su propio consumo.

Etapa 4: Destrucción. El adolescente tiene ya una dependencia crónica de la substancia y sufre, a menudo, un síndrome cerebral orgánico. Las drogas ya no le producen euforia. Sus compañeros les llaman “zombies” o “colgados”.

TABLA 2

CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO O LA REFERENCIA DEL ADOLESCENTE QUE CONSUME DROGAS

(Academia Americana de Pediatría, )

PRIMER NIVEL: ATENCIÓN PRIMARIA

Profesional con conocimientos sobre el uso y abuso de substancias

Uso de drogas intermitente, experimental o no inusual para la edad y el grupo

Psicopatologia no significativa, reacción de ajuste

Desarrollo adecuado de las actividades académicas y sociales.

Progreso adecuado en el desarrollo de las tareas

Ausencia de conducta antisocial.

SEGUNDO NIVEL: INTERCONSULTA CON SERVICIO ESPECIALIZADO

Falta de experiencia del profesional de atención primaria

Abuso significativo de drogas

Alteraciones psicopatológicas

Falta de desarrollo de las actividades académicas y sociales

TERCER NIVEL: PROGRAMA ESPECÍFICO, INTERNAMIENTO.

Abuso compulsivo de drogas

Anormal desarrollo de las actividades educativas y sociales.

Peligro inminente para la salud mental o física del paciente

Conducta antisocial persistente

Fracaso del tratamiento ambulatorio

Alteraciones psicopatológicas que requieran control de conducta o medicación.

TABLA 3

CONSUMO DE TABACO ENTRE ADOLESCENTES

FACTORES DE PREDICCIÓN

SINTOMAS DEPRESIVOS

RECHAZO HACIA LA ESCUELA

BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR

ABSENTISMO ESCOLAR

PADRES FUMADORES

AMIGOS FUMADORES

PROFESORES FUMADORES.

FACTORES DE PROGRESIÓN

CREENCIAS SOBRE EFECTOS BENEFICIOSOS DEL FUMAR

SENTIMIENTOS DEPRESIVOS

RECHAZO HACIA LA ESCUELA

TABLA 4

FACTORES PROTECTORES

(G D Comerci y D I McDonald, 1990)

RECURSOS Y OPORTUNIDADES ACCESIBLES

ATENCIÓN EN SITUACIONES DE ESTRÉS SOCIAL

FUERTES INTERRELACIONES: FAMILIA, ESCUELA, COMUNIDAD

MEDIOS DE COMUNICACIÓN ORIENTADOS HACIA HÁBITOS SALUDABLES

MODELOS DE CONDUCTA POSITIVA (LÍDERES, ÍDOLOS)

MEDIO AMBIENTE SOCIAL POSITIVO

Comerci G.D., McDonald D.I. Prevention of substance abuse in Children and adolescents. Adolescent Medicine: State of the Art Reviews 1:1 Hanley and Belfus Filadelfia, 1990

Cornellà J. Técnicas de entrevista con el adolescente. En J. Sasot y FA Moraga (eds): Psicopediatria del adolescente. Prous Science. Barcelona, 1998

Mc Donald D.I. Drugs, drinking, and adolescent. Yearbook Medical Publishers. Chicago (USA), 1984.

Silber TJ, Munist MM, Maddaleno M, Súarez Ojeda EN (eds): Manual de Medicina de la Adolescencia. Organización Panamericana de la Salud, Washington, USA, 1992

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Terricabras JM. Aspectos éticos de la relación médico-adolescente. 3ª Reunión Anual de la Sección de Medicina de la Adolescencia de la AEP. Ponencias y Comunicaciones. Bitó Produccions. Girona, 1992