HÁBITOS SALUDABLES EN PEDIATRÍA Y REPERCUSIÓN EN LA EDAD ADULTA

Departamento de Pediatría. Hospital Universitario. Facultad de Medicina de Valladolid

La actividad médica tradicional, en sus variantes diagnóstica y curativa, ha sido analizada de forma crítica en abundante bibliografía médica; poniendo de relieve la necesidad de potenciar la actividad preventiva (1,2). Pero la teoría de la promoción de la salud infantil y la educación para la salud, se circunscribe preferentemente a la prevención de las enfermedades en el propio niño, en la edad infantil. La doctrina de la prevención, ha tardado en plantear y sobre todo en generalizar, el enfoque de la promoción de la salud infantil como prevención de la patología en el adulto.

En coherencia con esta ideología, se desarrolló el interés por los problemas de salud pública y mas recientemente, por la actividad que le corresponde a la Pediatría en la promoción de la salud, con el fin de reducir la prevalencia de patología en el niño que ha de alcanzar la edad adulta (1,3,4). A lo largo del tiempo, la Pediatría ha evolucionado desde especialidad equivalente a las homólogas del adulto, a su actividad como Medicina Integral del niño y como Medicina del Desarrollo, alcanzando sus objetivos. Actualmente surge la necesidad de cumplir un nuevo rol, que demanda la prevención de las enfermedades del adulto (1,2). Tendencia que constituye un creciente clamor y que esta condicionada por factores sanitarios, sociales, culturales y económicos.

La “Medicina Degenerativa” y el control de las enfermedades crónicas del adulto, en cuanto huellas dejadas en ese “superviviente de la infancia”, pueden ser modificadas mediante la Medicina del Desarrollo y la promoción de la salud del niño (1). La prevención precoz es posible, atajando los procesos patológicos en su raiz; y seguramente será la medida eficaz. Este es uno de los retos que tenemos delante de nosotros, cuyo alcance requiere años de evolución.

La alta prevalencia de algunas enfermedades del adulto, como las enfermedades cardiovasculares (ECV), están gravadas con alta mortalidad en ese tramo de la edad del individuo. Y las acciones médicas en ese sujeto y ese tiempo evolutivo del hombre, apenas alcanzan a mantener la prevalencia estable. Es perceptible que la modificación de esos resultados, puede alcanzarse mejorando la condición de salud de ese individuo, cuando aún es niño. Es decir, promover un niño sano, es el fundamento para lograr un adulto más sano.

La prevención de la patología prevalente en la edad adulta, se había considerado una cuestión lejana y como inversión de futuro. Pero algunos proyectos de política sanitaria comunitaria, han desarrollado en nuestro pais (5), programas incipientes para alcanzar esos objetivos en plazos inmediatos y sucesivos. Es una clara apuesta, que hemos de confesar, que nos ha sorprendido favorablemente; después de ver esfuerzos importantes, tanto por parte del colectivo de la Pediatría nacional, como por la de algunas ilustres y representativas figuras individuales, que parecían abocados a un silencio administrativo (1,2).

El estado vital de la Pediatría nacional, se refleja de algún modo en el programa científico de este XXIX Congreso. En el que se incluyen análisis del pasado reciente y se pretende realizar prospección sobre el futuro que se perfila a caballo de dos milenios. Así entendemos que se ha programado la aportación sobre el Estado Actual de la Pediatría; y el panel sobre Hábitos Saludables y su repercusión en la edad adulta, que se nos ha encomendado. Con estas nuevas perspectivas, la Pediatría puede situarse en la vanguardia de la Medicina Preventiva (1).

A lo largo del siglo XX, la esperanza de vida en los Estados Unidos pasó de 47 años (1900) a 78 años (1995), es decir, la expectativa de vida media ha subido 30 años en la última centuria (6,7). Este cambio no se atribuye al efecto de los logros en la cirugia, la anestesia o a las recientes innovaciones como la aplicación del láser o el conocimiento del ADN; sino a la potabilización del agua, la higiene personal y ambiental, la generalización de las vacunas, la mejoría en la disponibilidad de alimentos y la nutrición y la modificación de los hábitos generales de la población. Es decir, cosas “simples” son determinantes de logros “mayores” para la población, de ahí el desarrollo y vigencia de la Salud Pública y del concepto de estilo de vida saludable.

Estos hechos no son exclusivos del acervo de conocimientos médicos, sino tema de comentario en la opición pública (7). De ahí se infiere, que los cambios en el futuro siglo XXI, pueden venir en parte de la mano de la robotización, el genoma, los microchips genéticos o la medicina regenerativa. Pero los avances más significativos se prevé que estén vinculados a los mismos fundamentos de Salud Pública que fueron la base del progreso en el siglo XX. Y en particular la promoción de hábitos saludables como el abandono del tabaco, alcohol y otras drogas, la práctica deportiva, la nutrición adecuada, y el desarrollo de nuevas vacunas.

La información disponible demuestra que las enfermedades CV (enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares, arteriopatía periférica), causan más muertes en Estados Unidos que todas las demás causas juntas (5). También son la primera causa de muerte en Europa (8) en España y en Castilla-León (5)Y aunque la frecuencia de muertes por enfermedad coronaria tiende a decrecer, la enfermedad persiste como un problema mayor de Salud Pública. Todas las metodologías de investigación médica, son congruentes en evidenciar como causas mayores de alteración de la Salud Pública a estas enfermedades (1,9). Es por ello, que tanto las comunidades como la propia Medicina, han enfatizado la necesidad de mejorar la salud CV (10).

Además se ha establecido, que lo hechos precursores de esta enfermedad del adulto; se establecen en la infancia (1,3,4,9,11,12,13). Pero su reconocimiento es díficil de evidenciar en el niño, porque la emergencia de factores de riesgo en niveles anormales, constituyendo los criterios que los identifican en el adulto, no son evidentes entonces (12). También es de conocimiento general que las etiologías mayores están constituidas por la aterosclerosis y la hipertensión arterial; relacionadas a su vez con factores de riesgo, en gran medida susceptibles de modificación: ingesta calórica excesiva con obesidad, niveles elevados de colesterol, sedentarismo, hábito de fumar y beber alcohol, nivel cultural bajo, estructura social deficiente, y limitado acceso a los servicios sanitarios (6). Niveles altos de colesterol, muestran relación directa con la mortalidad por cardiopatía isquémica; hecho refrendado a nivel experimental. Y la disminución de colesterol se relaciona con la disminución de enfermedad coronaria; circunstancia ya apreciable con descensos de 15 mg/dl (1). Grande (14) comunica que descensos del colesterol de 1%, se acompañan de disminución de 2,6% en el riesgo de enfermedad coronaria; y que en datos de Helsinki alcanzan al 4%.

Los hechos que apoyan la información precedente, se apoyan fundamentan en tres pilares: 1) Observaciones epidemiológicas; 2) Estudios anatómicos; y 3) Estudios de seguimiento de poblaciones.

1) Las observaciones epidemiológicas, son la mejor evidencia disponible en la que basar la potencia de las estrategias preventivas (9). Una de las aportaciones más importantes, ha sido el Estudio Cardiaco de Bogalusa (15), que proporciona conocimiento sobre el origen precoz de enfermedad CV, y sobre los estilos de vida y el ambiente, como factores para el desarrollo de enfermedad CV.

Los estudios de seguimiento de cohortes, han demostrado el carácter de riesgo de diferentes factores, como la presión elevada (9). El estudio Heart Smart (16), demostró los factores determinantes, su distribución en la población, la interrelación entre ellos y la tendencia a persistir en el tiempo. La interrelación de factores de riesgo en el adulto, es similar a la que se encuentra en los niños, con agrupamientos o “clusters” de factores como obesidad, hipertensión y dislipoproteinemias; así como obesidad de distribución central, hiperinsulinismo y síndrome de resistencia a la insulina (12,17).

2) Además de los estudios epidemiológicos clínicos y sobre presión arterial, en los últimos 30 años se han aportado evidencias establecidas en la práctica de autopsias y estudios anatómicos ecocardiográficos (9,12,17). Estudios anatómicos en autopsias revelaron la progresión de las lesiones coronarias; así como la menor prevalencia en el caso de mujeres, aunque estuvieran sometidas a idénticas condiciones que los varones (12,17).

3) Del estudio sobre emigración de poblaciones, se ha conocido que además de los hechos culturales, también los ambientales albergan factores de riesgo (9). Asímismo, los patrones de comportamiento constituyen factores de riesgo para enfermedad CV; y se adquieren en la etapa infantil, tal como los que llevan a la obesidad y la hipertensión (12,17).La vigilancia de la mortalidad y sus cambios, muestran el valor de la prevención aplicada a las enfermedades CV (9). Estudios comparativos de poblaciones, muestran que hay países con baja prevalencia de enfermedad CV, que a su vez tienen bajos niveles de colesterol; por tanto la prevención es una realidad posible (9). Si hay evidencias suficientes de que la enfermedad CV del adulto se inicia en la infancia, también son concluyentes los hechos relativos al efecto de la prevención; y puesto que la aterosclerosis comienza en la infancia, también la prevención debe inicarse entonces. A este respecto, se están dando a conocer nuevos datos sobre colesterol, obesidad e hipertensión relacionados con las medidas preventivas en niños (10). Tales estudios se han llevado a cabo sobre amplias poblaciones y durante tiempo prolongado. Como el desarrollo del programa Heart Smart, que alcanza a 8.000 niños a lo largho de un período de 12 años; y sus programas de Educación para la Salud en niños escolares durante 10 años (16). En definitiva la evaluación del riesgo CV ha sido un gran avance médico de la década de los 90 recien finalizados.

Producto de las investigaciones reseñadas, ha sido el establecimiento de su origen multifactorial (1,8) y del catálogo de factores de riesgo en el que se han citado hasta 200 diferentes (tabla 1). Las enfermedades CV, como tantas otras, implican una base genética (1,3,8), que se evidencia por el acúmulo de prevalencia en algunas familias y/o su manifestación en edades inusualmente precoces; antes de los 50-55 años en varones y de 65 años en mujeres. El riesgo de la edad, sexo, condición familiar e historia personal, no son susceptibles de modificación sustancial; pero sí lo son los llamados factores de riesgo modificables; relacionados con aspectos fisiológicos (lipidos, presión arterial), culturales (tipo de dieta), hábitos (tabaco, alcohol), estilos de vida (actividad física, sedentarismo), patrones de conducta y comportamiento (horas de televisión, videojuegos), estructuras sociales y factores ecoambientales (8,9,12,17,18). Algunos de éllos, como índice de masa corporal (IMC), colesterol y presión arterial, han sido evaluados en programas españoles FUENLABRADA(19), RICARDIN(4), GALINUT(20).

Una vez identificados, los factores de riesgo han sido motivo de estudio a lo largo y ancho de todo el mundo. Partiendo de la idea de que las enfermedades CV son un problema de masa, los factores de riesgo han sido analizados a través de estudios de poblaciones (3,4,9,21). Fruto de ello ha sido la aportación de conocimientos firmes en diversos órdenes. La identificación precoz de algunos de ellos, como hiperlipidemia, hipertensión y obesidad, han permitido constatar la tendencia a mantenerse elevados, o en límites altos de la normalidad, a lo largo de los estudios de seguimiento que alcanzan desde el recien nacido hasta los 30 años; y en series longitudinales vigiladas entre 6 y 15 años consecutivos (3,6,12,17,18). Entre otros se conoce el fenómeno de canalización o “tracking” para el peso, talla, colesterol total, colesterol-LDL y presión arterial (3,15). Asi se ha demostrado que la presión arterial y el IMC, son mas elevados en los niños de Galicia que en el conjunto de España. Y reflejo del tracking puede ser la elevada prevalencia de hipertensión en la población gallega, en la edad media de la vida (20). Asimismo, los niveles de lipidos en la población infantil de Navarra (3), están por encima de la población nacional; aunque muestran tendencia a la disminución, en el control evolutivo de seis años, sin medidas de intervención. En el estudio RICARDIN (4), el percentil 95 se distribuye de la siguiente manera: colesterol 200 mg/dl; IMC entre 21 y 28 (según edades); presion sistólica entre 120 y 150 mmHg; y presión diastólica entre 80 y 85 mmHg. En la Conferencia de Consenso sobre lípidos (21), el colesterol fue de 174+29 mg/dl y el colesterol-LDL 103+25 mg/dl.

También se ha comprobado que los factores de riesgo están influídos por la evolución biológica del sujeto, mostrando cambios durante el período de crecimiento y desarrollo. Asi, la sangre del cordón del recién nacido tiene un colesterol total en torno a 70 mg/dl, que es similar en todas las razas y regiones. A lo largo de la lactancia, se incrementa a 135 en el sexto mes, 145 al año, 157 entre 2 y 5 años y 163 a los 14 años. Los niveles varían de forma clara en función de la dieta. De maneera que los niños que toman leche entera, muestran valores de 162 mg/dl, frente a los 122 mg/dl de los que son alimentados con leche descremada con adición de acido linoleico. Este dato demuestra que la respuesta a la dieta, del niño en crecimiento, es semejante a la del adulto (14). De la misma forma que se evidencia para las variables raza y sexo; o se constata la complejidad de los mecanismos hemodinámicos y metabólicos de la hipertensión arterial en el niño (17).

La prevención primaria de enfermedades CV del adulto, a través de la intervención sobre el niño, requiere conocer todos los datos concernientes al adulto; que incluyen los factores de riesgo enumerados y sus características dinámicas, con protocolos de estudio y normas específicas. Por otra parte, los datos hallados en Galicia (20), con obesidad y valores de presión arterial elevados desde edad temprana, refrendados en idénticos niveles en la edad adulta; y los aportados por Grande (14), sugieren que, si se programa algún tipo de intervención preventiva sobre los factores de riesgo, debe ser establecida desde la misma temprana edad. De esta forma, es viable la predicción precoz, para influir sobre los susceptibles de modificación (ingesta calórica, grasa, sal, actividad física, drogas, etc).

Sin embargo, en España se constatan peculiaridades que obligan a tener en cuenta algunos aspectos en los programas de intervención; y que se reflejan en lo que se ha denominado primera y segunda paradojas (22). Comparativamente con otros paises, en España tenemos una baja mortalidad por enfermedad CV; a pesar de que los factores de riesgo son altos. Es decir, mientras que los comportamientos son contrarios a lo que recomienda la teoría lipídica de la aterosclerosis; con deterioro en la dieta desde la década de los sesenta, por aumento de la ingesta de grasa saturada y colesterol, con menoscabo de hidratos de carbono, las enfermedades CV están disminuyendo. El estudio sobre el colesterol en niños y adolescentes españoles, no muestra mejoría de esa tendencia, a pesar del programa de promoción de salud infantil (3). Es como si hubiera algo “protector”, sea de índole ambiental, dietético o genético, que podría constituir el “factor mediterráneo”.

La segunda paradoja se relaciona con la distribución geográfica de los hábitos y de la mortalidad por enfermedad CV. Las regiones del norte y oeste, consumen mas grasa total y saturada; y sin embargo, presentan menos mortalidad que las zonas mediterráneas. Fenómeno que no se explicó por otros factores de riesgo clásicos, como la hipertensión, hipercolesterolemia y hábito de fumar. Una posible hipótesis, establece que la mortalidad CV es mas baja, porque los niveles de colesterol HDL son mas altos y protegerían a estas poblaciones (22,23). Algunos estudios han demostrado que el HDL es mas alto en escolares (NICAM) y adultos (PRECE) españoles que en los americanos. Pero no hay diferencias con poblaciones europeas (PROCAM). Aumentos de 1 mg en HDL, equivalen a un descenso de 2-3% de prevalencia de enfermedad coronaria. Podría ser que cierta grasa considerada saturada (cerdo), tuviera componentes con alguna capacidad de protección (cerdo ibérico); o que el consumo moderado de los vinos tintos también la tuviera. Los programas de intervención españoles deben mantener los hábitos de estilo mediterráneo; y mejorar otros aspectos, como la tendencia a cambios dietéticos hacia modelos foráneos. Si hay asociación entre HDL y efecto antioxidante, pueden ser beneficiosos los aportes de vitamina C, vitamina A y carotenos; y los alimentos que los contienen en mayor medida.

Con una lista de 200 factores de riesgo (1), el estudio etiológico y el control de programas de intervención, se aventuran complicados. Las referidas paradojas deben ser consideradas en los diseños de intervención y control, cuyos resultados deben ser cuantificados.

Los programas de intervención para la profilaxis de hipertensión, sugieren que la prevención es factible. Es decir, la modificación de los factores de riesgo como práctica de Salud Pública, desciende la morbilidad y la mortalidad. La base de la intervención, se establece sobre las demostraciones de relación entre la salud del niño y del adulto. El fenómeno de tendencia y canalización de factores de riesgo a lo largo del tiempo (tracking), otorga a la detección de estos factores en el niño, la suficiente potencia predictiva para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular en el adulto 16). Además, es conocida la tendencia a interrelacionar entre si, de algunos de esos factores, a modo de anidamientos o clusters (15,16).

Por tanto, es necesario identificar a los niños con riesgo elevado, para modificar en éllos los factores de riesgo; y de esa forma, prevenir las lesiones que causan las enfermedades CV; repercutiendo de esta manera en su salud de adulto. Teniendo en cuenta que el pediatra no va afrontar la clínica, sino la prevención.

El estilo de vida, está estrechamente relacionado con el comportamiento general de la comunidad y es una cuestión de masas de población. Por tanto, para alcanzar cambios a largo plazo, deben programarse medidas saludables basadas en la comunidad. Con el valor añadido de que la adopción de estilos de vida saludables trasciende a generaciones venideras (24). Hay publicaciones disponibles, tanto sobre recomendaciones, como ensayos clínicos y controversias (1,10,21), en el contexto de que el concepto de Sistema de Salud requiere un diseño racional, con recursos para la prevención y promoción de la salud (6). La modificación de los factores de riesgo, debe ser activa, a través de métodos de cribado (21), educación y promoción para la salud (5), y mediante campañas de masas, puesto que los factores reúnen esas características (1,9).

Algunos ensayos clínicos han demostrado la eficacia de medidas de intervención y de prevención secundaria en individuos de alto riesgo (6,8,11); y que el efecto de la prevención de la enfermedad CV emerge en pocos años, con la contrapartida de la seguridad de las medidas empleadas. A su vez, los ensayos de Salud Pública, han mostrado que las comunidades pueden organizar y mantener los programas de prevención a nivel efectivo, así como la capacidad de detección de los que ofrecen mejores resultados (9).

Los estudios en la juventud indican que el riesgo de enfermedad CV del adulto empieza pronto; y los programas de prevención inciden en primer término, en la disminución del riesgo elevado (4,9). Los programas de promoción de la salud CV aplicados en la escuela elemental, tienen gran potencial para la prevención de estas enfermedades en el adulto (5,20).

Como objetivos en la intervención se han de considerar los estilos de vida, los hábitos nutricionales, el patrón de conducta personal, la estructura social, y las variables biológicas (18). Como ejemplo se puede tomar el examen de niños de riesgo o de grupos, en lo que se pretende que sea una reforma en el cuidado de salud a través de la medicina clínica; y en el futuro se logren cambios, a través de programas de educación para la salud (5,21).

Los modelos de aplicación serán los destinados a casos de alto riesgo ya referidos(6,11), y los de promoción de la salud de la población general. Si nos preguntamos: ¿ dónde se encuentran los individuos entre 5 y 18 años de edad ¿. La respuesta es: en la escuela. Por tanto, la educación para la salud debe realizarse, a través de la educación del niño en la escuela. Son conocidos el de Promoción de la Salud, Educación para la Salud Cardiovascular, el de Estilos de Vida Saludables y el de Comprensión de Necesidades. Respecto a los cuales se han hecho revisiones en los últimos años (11,15,17,24). Otros, pueden ser los de búsqueda de regímenes de tratamiento y prevención, a través de dietas cardiosaludables, ejercicio físico, cribado de niveles de colesterol y de presión arterial (10). Desde el punto de vista práctico, la prevención debe establecerse con dos estrategias diferentes:

1) Intervención clínica en casos de alto riesgo, por enfermedad metabólica o por antecedentes familiares.

2) 2) Intervención de salud pública sobre la población, a través de programas de educación y promoción de la salud; para que se adopten y mantengan estilos de vida saludables.

a) Recomendaciones dietéticas; b) Recomendaciones generales; c) Evaluación de parámetros (tabla 2).

En la prevención de la obesidad infantil, debe considerarse la etapa prenatal (ganacia gestacional de la madre inferior a 12 kg); etapa de lactante (lactancia materna, introducción de alimentación complementaria después del 4º-6º mes); y de escolar hasta adolescencia (educación nutricional, promoción de actividad física regular, control de grupos de riesgo).

Programas de alcance poblacional han sido, el Programa Nacional para la Educación sobre el Colesterol (NCEP) de los Estados Unidos; con el objetivo de reducir los niveles altos de colesterol en adultos y en niños. Así como la Guía para la Prevención de enfermedades Cardiovasculares de la Asociación Americana del Corazón (AHA) (25). Ambos, con objetivos de alcance nacional, para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad CV en el año 2.000.

En la misma línea, tenemos en España las Guias de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología, y las Recomendaciones del grupo de Trabajo de las Sociedades Europeas de Cardiología, Aterosclerosis e Hipertensión (8); la Guía de la alimentación para la población pediátrica, de la Conferencia de Consenso sobre Lipidos en Pediatría (tabla 2) (21); y el II Plan de Salud de Castilla-León (5). Textualmente, el plan dice: “ Entre los cuidados prestados por los sistemas de salud, la atención Materno-Infantil es la que va a redundar en mayores beneficios, ya que sus efectos se prolongan a lo largo de toda la vida”. Con esta base conceptual, la Consejería de Sanidad y Bienestar Social ha priorizado el área de la infancia. Se ha establecido un objetivo general para las intervenciones sobre los estilos de vida (alimentación, ejercicio físico, tabaco); y objetivos específicos para los estilos de vida relacionados con los problemas de salud en grupos de edad prioritarios como es la infancia. Las estrategias se basan en programas de educación para la salud, colaboración de los servicios sanitarios y sociales y promoción de intervenciones directas sobre el entorno, para favorecer los comportamientos saludables (tabla 3).

La efectividad ha sido confirmada entre otros, en el Proyecto Karelia del Norte (Finlandia)(24), en el que se han tomado como objetivos, la consecución de cambios en comportamientos, en los niveles de factores de riesgo, y en la enfermedad coronaria. Como resultados, los niños del estudio modificaron favorablemente la frecuencia de fumadores, los hábitos nutricionales y los niveles de colesterol. El diseño se basaba en la aplicación de consejos prácticos en el marco familiar, estrategia que se mostró efectiva en el cambio de hábitos nutricionales. Por lo demás, no se demostraron efectos de impacto emocional desfavorable en ese grupo de niños.

También han sido demostrados cambios en la conducta y reducción en los factores de riesgo, en varios programas generales de educación para la salud, aplicados a escolares (26-28), como el Heart Ahead, el Superkids-Superfit y el School-Lunch del Heart Smart en el Bogalusa Heart Study. Asi como el Know Your Body, de la American Heart Foundation; y el Heart Treasure Chest de la Asociación Americana de Cardiología (AHA). Los programas tienen mejor relación coste/beneficio y por tanto son más rentables, cuando son de naturaleza multifactorial y de mayor amplitud; por lo que los que están orientados a escolares deben constituir uno de los componentes de las reformas dirigidas al cuidado nacional de la salud (13). Las inversiones en educación temprana, por tanto en la infancia, serán recompensadas con creces, por el destierro de enfermedades crónicas en el adulto y por su contribución a la consecución de un mejor estado de salud para las naciones.

Las estrategias para su desarrollo pueden ser diversificadas, aunque requieren un esfuerzo concertado. Así, deben ser compatibles y complementarios los consejos de la consulta clínica, los programas más amplios dirigidos a la salud y a la comunidad, y los mensajes de diversos origen orientados a las masas de población. La incorporación de conceptos de comportamiento, refuerzan las posibilidades de éxito de los programas (9,24). Las evaluaciones de los programas de intervención han puesto de manifiesto, tanto a nivel formativo, como cuantitativo, que las variables y parámetros modifican su cuantía con el método pretest/postest (16).

Por otra parte, los logros obtenidos en el último decenio, son fruto de la activa cooperación, esfuerzo y apoyo de profesionales de la salud: internistas, médicos generales, de atención primaria, de familia y pediatras; en las diferentes vertientes de la educación de pacientes, evaluación de riesgos e intervención directa en la aplicación de programas (9,24). Naturalmente los pediatras serían los encargados de la conducción de programas para niños. Además, deben tenerse en cuenta los profesores, organizaciones comunitarias, la industria y el gobierno.

Hemos intentado desarrollar la relación contenida en el binomio “habitos en pediatría” / ”edad adulta”. Esta relación se expresa en la realidad tangible de los hechos aportados y las necesidades derivadas; asi como por la hipótesis de exigencia a los pediatras de que asuman un nuevo rol. El nuevo papel, supera el enfoque de la doctrina clásica, de atender a la prevención de enfermedades prevalentes en la población infantil; por el enfoque de resolver problemas de enfermedad crónica amenazantes para esa misma población en lontananza; es decir, enfermedades que van a ser prevalentes en su adultez. De esta forma, podríamos dar cumplimiento al mandato de investigación de la OMS que recomienda: 1) establecer despistaje precoz de poblaciones de alto riesgo sociosanitario; 2) búsqueda de indicadores de salud adecuados; 3) aportación de nuevos modelos asistenciales.

En algunas Comunidades, identificado el problema concreto de las EC-V, ya se han formulado las políticas y las estrategias según objetivos. Se han definido las metas, orientaciones y prioridades. La secuencia de la intervención, requiere la continuidad con establecimiento de presupuestos, plan general de acción y programas específicos. Aspectos básicos, para que los pediatras, profesores y familias ejecuten los programas y la evaluación, lo que permitirá después conocer los efectos y la efectividad.

Si la patología cardiovascular es prevalente en torno a los 50 años, y la detección de factores de riesgo a partir de los 5-10 años, los efectos de los programas de intervención requieren plazos aproximados a los que, tentativamente, se recogen en la tabla 4. Los plazos parecen conminar a no retrasar la acción. Ha habido una serie de grupos pioneros en este camino; y grupos activos en la actualidad; pero el reto consiste en extender el proyecto, con una llamada general a toda la Pediatría.

El desarrollo concreto de estos programas, implica directamente al trabajo pediátrico y eleva su cuantía y relevancia. Pero esto requiere un esfuerzo de adaptación coherente de nuestro pensamiento y filosofía. Las voces y el testimonio escrito de muchos de nuestros maestros en términos de Pediatría Preventiva y del Desarrolo, tienen ahora toda la vigencia. Es necesario un cambio de actitud y comportamiento del profesional, que debe dedicar un mayor porcentaje de su tiempo a labores de consejero y educador para la salud.

1. Cruz M.Promoción de la salud del adulto en la edad pediátrica. An Esp Pediatr; Junio 1994. XXV Reun Anual As Esp Pediatr Barcelona;61:97-103.

3. Iñigo J, Elcarte R, Palau J, Landa V. Modificaciones en los niveles medios de lípidos séricos en la población infantil y juvenil de Navarra entre 1987 y 1993. Rev Esp Cardiol,1996;49:166-173.

4. Malaga S, Rey C, Bosch V, Gorostiza E. Factores de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia en España. Estudio RICARDIN. An Esp Pediatr, 1995;71:255-258.

5. Castilla-Leon. Análisis del Estado de Salud de Castilla-León. Consejería de Sanidad, Junta de Castilla-Leon,1998.

6. Spencer HC. Perspectives of public health and prevention. Am J Med Sci,1995;310 Supl 1:S83-S85.

7. Serna de la JL. ¿Qué ocurrirá con la salud pública ¿.El Mundo, año IX, nº 370. Salud, S11.

8. Backer de G, Graham I, Poole-Wilson P, Pyorala K, Wood D, Zanchetti A. Prevención de la enfermedad coronaria en la práctica clínica. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) y Sociedad Europea de Hipertensión ESH). Rev Esp Cardiol,1995;48:773-780.

9. Blackburn H. Population strategies of cardiovascular disease prevention: scientific base, rationale and public health implications. Ann Med,1989;21:157-162.

10. Feinstein JA, Quivers ES. Pediatric preventive cardiology: healthy habits now, healthy hearts later. Curr Opin Cardiol, 1997;12:70-77.

11. Berenson GS, Pckoff AS. Preventive cardiology and its potential influence on the early natural history of adult heart disease. The Bogalusa Heart Study and the Heart Smart Program. Am J Med Sci,1995; 310 Suppl 1:S133-138.

12. Berenson GS, Wattigney WA, Bao W, Srinivasan SR, Radhakrishnamurthy B. Rationale to study the early natural history of the heart disease:the Bogalusa Heart Study. Am J Med Sci,1995;310 Suppl 1:S22-28

13. Wynder EL. From the discovery of risks factors for coronary artery disease to the application of preventive measures. Am J Med Sci,1995;310 Suppl 1:S119-122.

14. Grande Covian F. Prevención de las enfermedades cardiovasculares en la infancia. Bol Pediatr,1988;29:361-372.

15. Berenson GS, Wattigney WA, Bao W, Nicklas TA, Jiang X, Rush JA. Epidemiology of early primary hypertension and implications of prevention: The Bogalusa Heart Study. J Hum Hypertens,1994;8:303-311.

16. Downey AM, Frank GC, Webber LS, Harsha DW, Virgilio SJ, Franklin FA, Berenson GS. Implementation of “Heart Smart”: a cardiovascular school healt promotion program. J Sch Health,1987;57:98-104.

17. Berenson GS, Srinivasan SR. Precursors of cardiovascular risk in young adults from a biracial (black-white) population: the Bogalusa Heart Study. Ann NY Acada Sci,1997;817:189-198.

18. Hunter SM, Bao W, Berenson GS. Understanding the development of behaviour risk factors for cardiovascular disease in youth:The Bogalusa Heart Study. Am, J Sci,1995;310 Suppl 1:S114-118.

19. Lopez D, Plaza I, Muñoz MT, Madero R, Otero J, Hidalgo I, Baeza J et al. Estudio de Fuenlabrada: Lipidos y lipoproteinas en niños y adolescentes. An Esp Pediatr, 1989;31:342-349.

20. Vazquez M. Evolución del perfil lipídico y del riesgo aterogénico del niño al anciano. El Estudio GALINUT. Tesis, Fac de Medicina. Univ de Sant de Compost, 1998.

21. Lipidos. Lipidos en Pediatría. Conferencia de Consenso. An Esp Pediatr,1998;118, Supl.

22. Oya M. Colesterol-HDL y mortalidad cardiovascular en España. Rev Esp Cardiol,1998;51:988-990.

23. Senti M, Mesiá R, Pena A, Elosua R, Aubó C, Bosch M, Sala J, Marrugat J. Determinantes antropometricos y dietéticos de la concentración sérica de colesterol de las lipoproteinas de alta densidad en un estudio de base poblacional. El estudio REGICOR. Rev Esp Cardiol,1998;51:979-987.

24. Puska P. Possibilities of a preventive approach to coronary heart disease starting in childhood. Acta Pawdiatr Scand Suppl 1985;318:229233.

25. Williams CL, Bollella M, Wynder E. Preventive cardiology in primary care. Atherosclerosis,1994;108 Suppl 1:S117-126.

26. Cos de AI,Vazquez C, Gargallo M, Larrañaga J, Sola D, Muro E, Fernández P, Lopez C. Consumo de alimentos comerciales en la infancia. Influencia de un programa de información nutricional. Med Clin (Barc),1991;97:361-365.

27. Harsha DW. The benefits of physical activity in childhood. Am J Med Sci,1995;310 Suppl 1:S109-113.

28. Moore LL, Nguyen US, Rothman KJ, Cupples LA, Ellison RC. Preschool physical activity level and change in body fatness in young children. The Framingham Children´s Study. Am J Epidemiol,1995;142:982-988.

Tabla 2. Recomendaciones según la Guía para la alimentación pediátrica. (conferencia de Consenso sobre Lipidos en Pediatría)

Ac gr saturados <10%; Monoinsat: 10-20%; poliinsat:7-10%; Ac gr Trans < 4% de ac gr.

Tabla 3. Objetivos especificos del Programa de intervención del 2º Plan de Salud de Castilla-León

1)- En el 2000, la participación en el Programa de Salud Escolar será del 80%.

2)- En el 2000, el Servicio de Revisión del Niño Sano habrá alcanzado una cobertura del 65%.

3)- En el 2000, existirán sistemas de registro homogéneo sobre la morbi-mortalidad materno-infantil en Castilla-León.

4)- En el 2000, se habrá creado una Unidad Regional de Referencia para Diagnóstico Precoz de Alteraciones Metabólicas Congénitas

5)- En el 200, se habrá potenciado la investigación sobre detección de enfermedades genéticas

6)- En el 2000, se mantendrá la colaboración interdepartamental para el desarrollo de actividades de educación para la salud en la escuela

7)- En el 2000, se habrá realizado un estudio sobre los factores de riesgo cardiovascular de la población de Castilla-Leon.

8)- En el 2000, se habrá realizado la encuesta de nutrición de la población castellano-leonesa

9)- En el 2000 se habrán realizado actividades de educación para la salud sobre alimentación saludable en el 25% de los centros escolares.

10)- En el 2000, se habrán realizado actividades de educación para la salud sobre promoción del ejercicio físico en el 50% de los centros escolares

12)- En el 2007 habrá disminuido la mortalidad prematura por enfermedades cardiovasculares

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Tabla 4. Efecto de programas de intervención. Intervalos previsibles y edades de cambio tentativas en variables y resultados.

5 años 5 10 10 15 50 45

10 años 5 15 10 20 50 40

15 años 5 20 10 25 50 35