XXIX  Congreso Nacional de Pediatria

MESA REDONDA

PAPEL DEL PEDIATRA ANTE LOS TUMORES DEL SISTEMA

NERVIOSO SIMPATICO

ESTRATIFICACION Y ENFOQUE TERAPEUTICO GLOBAL

Unidad de Oncología Pediátrica

Hospital Universitario Materno – Infantil de Canarias 8 Las Palmas de Gran Canaria )

Melwani Melwani, K

Dominguez García, A

Gago García, C

K. Melwani Melwani

Unidad de Oncología Pediátrica

Hospital Universitario Materno – Infantil de Canarias

Avenida Marítima s/n

35016. Las Palmas de G.C.

tlf: 928.444711

Fax: 928.444775

La presencia de una clínica sugestiva de neuroblastoma nos obliga a poner en marcha una bateria de exámenes complementarios que nos conduzca a la confirmación diagnóstica y a la clasificación de los pacientes en estadíos, los cuales nos pueden orientar hacia la modalidad terapéutica a elegir y al pronóstico de la enfermedad.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS.-

               Las pruebas diagnósticas a realizar para confirmar la existencia del neuroblastoma y su extensión son las siguientes[i]:

1.- Estudio hematológico completo. En el podemos detectar la existencia de diversos grados de citopenias que nos orienten hacia una posible extensión medular de la enfermedad.

2.- Bioquímica completa en sangre y orina. Nos indica el grado de afectación de las funciones renal y hepática básicamente.

3.- Técnicas de imagen. Son fundamentales para conocer la localización y la extensión local del tumor y variarán en función de la misma. Inicialmente se recomienda realizar una radiografía de tórax y una ecografía de abdomen; a partir de estas técnicas podemos decidir la realización de una tomografía computerizada y/o resonancia magnética según la localización del tumor para conocer mejor sus características topográficas.

 Independientemente de estas técnicas es conveniente realizar siempre un rastreo gammagráfico con MIBG para detectar posibles metástasis a distancia; en caso de dudas con esta técnica podemos realizar así mismo una gammagrafía con Tecnecio 99.

4.- Marcadores tumorales. El neuroblastoma es uno de los tumores que nos ofrece mayor variedad de sustancias, tanto en sangre como en orina, para confirmar el diagnóstico y en muchos casos para detectar recidivas. Las  más importantes a utilizar en la práctica clínica son: LDH, Ferritina, Enolasa neuronal específica y Catecolaminas urinarias ( Acido vanilmandélico, ácido homovanílico y dopamina ).

5.- Aspirado y biópsia de médula ósea. El estudio de la médula ósea es imprescindible  para conocer la infiltración medular tan frecuente en esta enfermedad.

6.- Estudio anatomopatológico. Importante para confirmar el diagnóstico. Las muestras  se pueden obtener tanto a través de una biopsia percutánea como a cielo abierto y en aquellos casos muy localizados a partir de la pieza tumoral extirpada.

7.- Estudios de biología molecular. En los últimos años se han estudiado numerosos parámetros a nivel genético para intentar comprender mejor la particular biología de este tumor. Quizás el más conocido y utilizado en la práctica clínica sea la amplificación del gen N-Myc que se asocia a tumores refractarios al tratamiento y de peor pronóstico[ii]. Otros datos como la delección del 1p o un bajo índice de DNA también se asocian a enfermedades de peor evolución.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS.-

Una vez completados los estudios antes citados podemos confirmar el diagnóstico y así mismo encuadrar al paciente en los estadíos de extensión.

Los criterios diagnósticos de neuroblastoma son[iii]:

1.- Diagnóstico anatomopatológico del tumor con o sin aumento de la excreción de catecolaminas fraccionadas o sus metabolitos en la orina, o

2.- Un aspirado o biopsia de médula ósea positivo para células tumorales con positividad simultánea de las catecolaminas o sus metabolitos en la orina o suero.

ESTADIAJE.-

De los numerosos sistemas para estadiaje del neuroblastoma utilizados a lo largo de la historia, el más aceptado en la actualidad es el Sistema Internacional de Estadiaje del Neuroblastoma (INSS), y que divide a esta enfermedad en cuatro estadíos^3,[iv]

Estadio 1: Tumor localizado completamente extirpado con o sin enfermedad microscópica residual. Ganglios linfáticos homolaterales negativos.

Estadío 2A: Tumor localizado con resección quirúrgica incompleta. Ganglio linfáticos homolaterales negativos.

Estadío 2B: Tumor localizado con resección quirúrgica incompleta o completa con ganglio homolaterales positivos.

Estadío 3: Tumor primario unilateral que infiltra a través de la línea media con o sin adenopatías regionales positivas. Tumor unilateral localizado con adenopatías positivas contralaterales. Tumor de la línea media con extensión bilateral por infiltración (irresecable) o con adenopatías positivas.

Estadío 4: Metástasis en ganglios linfáticos a distancia, huesos, médula ósea, hígado, piel y otros órganos.

Estadío 4S: Tumor primario localizado (definido según estadío 1, 2A y 2B) con diseminación limitada a piel, hígado y médula ósea (menor del 10%) (sólo en niños menores de un año).

ENFOQUE TERAPEUTICO.-

La valoración terapéutica de un paciente diagnosticado de neuroblastoma debe ser multidisciplinar incluyendo las opciones de quimioterapia, radioterapia, cirugía e inmunoterapia. Hoy en día para conseguir un enfoque terapéutico adecuado se deben valorar diversos factores entre los que priman fundamentalmente el estadío, la edad y la amplificación del gen N-Myc².

GRUPOS TERAPEUTICOS.-

Teniendo en cuenta estos tres factores y siguiendo las recomendaciones, tanto de la Sociedad Española[v] como de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica[vi], podemos dividir a estos pacientes en los siguientes grupos terapéuticos¹:

1.- Enfermedad de bajo riesgo: Incluye todos los Estadíos 1, independientemente de la edad y de la amplificación del N-Myc, así como los Estadíos 2 a cualquier edad, pero con N-Myc negativo y los Estadíos 3 y 4 S en menores de un año así mismo con N-Myc negativo. En los Estadíos 1 el tratamiento sera exclusivamente la extirpación quirúrgica; el estadío 2 precisará quimioterapia estándar postoperatoria y en cambio el estadío 3 en menores de un año con N-Myc negativo precisará quimioterapia previa seguida de extirpación quirúrgica. Por su parte el estadio 4S se puede ver beneficiado con una actitud fundamentalmente expectante[vii] ya que en un elevado porcentaje de casos se puede conseguir la remisión espontánea; sólo algunos pacientes necesitarían la  administración de quimioterapia y/o radioterapia para disminuir el tamaño fundamentalmente en casos de infiltración hepática masiva que ponga en compromiso la vida del niño.

2.- Enfermedad de riesgo intermedio. Incluye al estadío 3 en pacientes mayores de un año y al estadío 4 en pacientes menores de un año, pero con N-myc negativo⁶. El abordaje va a ser multidisciplinar incluyendo tanto quimioterapia, cirugía como radioterapia  pero a dosis estándar.

3.- Enfermedad de alto riesgo: Incluye a los estadíos 2 y 3 a cualquier edad con N-Myc positivo^2,5, el estadío 4 en menores de un año con N-Myc positivo⁶ y el estadío 4 en mayores de un año independientemente de la amplificación del N-Myc^5,6. En todos estos casos el abordaje debe ser así mismo multidisciplinar pero utilizando quimioterapia a altas dosis seguido de transplante autólogo de médula ósea o células progenitoras de la médula[viii]; en algún momento puede ser necesario utilizar así mismo las opciones de cirugía y/o radioterapia.

PRONOSTICO.-

Va a depender como ya hemos indicado de diversos factores; así en los pacientes de bajo riesgo es esperable una supervivencia alrededor del 90%; en los de riesgo intermedio la supervivencia varía entre el 25 y el 50%. En cambio los pacientes encuadrados en el grupo de alto riesgo aún con los tratamientos intensivos utilizados hoy en día siguen teniendo muy mal pronóstico² siendo la supervivencia esperada alrededor del 10%; es por ello que en la actualidad se precisa continuar con los estudios que ayuden a identificar nuevas posibilidades terapéuticas para conseguir mejorar el mal pronóstico de estos pacientes.

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