M.
CASANOVA BELLIDO, M. CASANOVA ROMÁN
CÁTEDRA DE PEDIATRÍA. FACULTAD DE MEDICINA DE CÁDIZ.
El ser humano, desde el momento de la concepción está
ubicado en un microambiente constituido por la cavidad uterina y recibe las
influencias externas procedentes de
la madre y de su ecosistema, las cuales pueden actuar de manera favorable o
desfavorable sobre su crecimiento y desarrollo.
Tras
el nacimiento, se encuentra con un nuevo ecosistema al que progresivamente deberá
tener un proceso de adaptación biológica, psíquica y sociocultural. Los seres
vivos deben lograr un equilibrio con el medio que
les rodea, pues existen
influencias recíprocas que en ocasiones pueden tener un efecto perturbador.
En
la especie humana existen diferencias importantes entre los distintos tipos de
adaptación. La biológica, a veces está constituida por reacciones orgánicas
que surgen de manera automática, aunque casi siempre se trata de funciones
adquiridas tras un largo proceso de evolución. El hombre además es capaz de
producir respuestas inteligentes a las variaciones de los factores del medio
exterior modificándolos para conseguir efectos favorecedores y/o evitar su
influencia nociva. El avance de la tecnología sanitaria, impide en el género
humano el proceso de selección natural tan acusado en otras especies, con la
desaparición precoz de los individuos menos dotados. La psicológica y
sociocultural, exigen un gran esfuerzo pues su evolución es mucho más rápida
y en ocasiones sobrepasan la capacidad de adaptación y en consecuencia aparece
el conflicto ecológico.
Al
considerar al niño incluido en un hábitat determinado, rápidamente surgen
diferencias entre los paises con un alto grado de industrialización donde la
urbanización intensa, con su agregado de destrucción del medio natural y
social, la polución atmosférica, del suelo, de las aguas y el hacinamiento de
la población, crean conflictos individuales y colectivos que modifican los
sistemas de valoración con repercusión sobre la salud biológica, mental y
comportamiento humanos. Por el contrario, en las sociedades menos desarrolladas
el proceso adaptativo es mas lento y por lo tanto más asequible, pero surgen
otros tipos de problemas como las necesidades humanas no satisfechas de
habitabilidad, alimentación, educación y salud.
El ser humano ha demostrado a lo largo de su
existencia que es capaz de adaptarse a todos los tipos de ambiente que existen
sobre la tierra, pero esto no supone que se lleve a cabo en las condiciones mas
adecuadas, por lo que a veces constituye una desventaja biológica. La adaptación
al hambre es una vieja historia de los paises pobres que a la larga conduce a la
malnutrición crónica, mientras que en los paises mas desarrollados surge en
problema de la ingesta en exceso con los consiguientes efectos negativos para la
salud. (1-3)
Factores ambientales. Son de diversa naturaleza: físicos como clima,
urbanización, cuidad, hogar, escuela; biológicos como alimentos, fauna, flora
y sociales como cultura, relaciones, economomía.
Los agentes.
Incluyen un conjunto de elementos que forman parte del medioambiente de un modo
habitual o accidental y que poseen capacidad de actuar sobre el ser humano.
Pueden ser de naturaleza física como los mecánicos, térmicos, radiaciones; químicos
como tóxicos o caústicos y biológicos como bacterias, virus, protozoos,
rickettsias y hongos.
Modificaciones del ecosistema.
En el momento actual son muchos los factores que
pueden producir variaciones sobre alguno de los integrantes del ecosistema con
una repercusión sobre la salud.
Situación demográfica. El análisis de los problemas de la infancia
requiere un conocimiento previo de la estructura de la sociedad, de sus cambios
o tendencias y los factores que los provocan. En el análisis de la población
actual y de las proyecciones efectuadas por el INE para los años 2.005 y 2.010
se aprecia un aumento de individuos con edad superior a los 60 años y un
descenso de los de edades comprendidas entre los 10 y 30, manteniéndose los
grupos de menores de 5 años, lo cual supone una estabilización de la población
madura con un mantenimiento de la natalidad durante los próximos diez años. No
obstante se prevé un descenso del 19,25 al 16,23 % desde el año 1.991 al 2.005
para el grupo de población comprendido entre 0 y 14 años.
Estos
cambios se deben a los siguientes hechos: el aumento de la esperanza de vida en
los últimos años, situada para las mujeres y los varones por encima de los
80,5 y 73,3 años respectivamente; el descenso acusado de la natalidad y aunque
en nuestro país existen marcadas diferencias regionales, la media en el momento
actual es aproximadamente del 9,20 por mil. Esto significa una disminución
progresiva del número de hijos por mujer que en 1.997 fue de 1.16, cifra muy
baja con relación al 2,1 necesario para el mantenimiento del reemplazo
generacional. Un dato adicional que tiene también importancia por su relación
con determinadas patologías neonatales y situaciones de riesgo para el recién
nacido es el progresivo desplazamiento de las tasas de fecundidad hacia grupos
de mujeres de mayor edad.
Las
migraciones constituyen actualmente un fenómeno de marcada influencia tanto si
son internas como si proceden de otros paises, no solo por su repercusión sobre
la estructura demográfica, sino sobre otros aspectos socioeconómicos y
culturales. En nuestro país existen en este momento mas de seiscientos mil
emigrantes reconocidos de los cuales la cuarta parte son de procedencia africana.
(4,5)
Las
modificaciones del estilo de vida poseen amplias repercusiones sobre la salud
del niño y del adolescente que en ocasiones no se manifiestan de manera
inmediata, pero pueden constituir el inicio de importantes problemas de la edad
adulta.
Entre
sus causas hay que considerar la creciente industrialización, los nuevos
conceptos sociológicos que modifican las relaciones individuales y colectivas,
las ansias y nuevo sentido de la libertad sobre todo en los adolescentes, las
nuevas tendencias de la educación sin olvidar la gran influencia de los medios
de comunicación social sobre todo los audiovisuales. (3,6,7)
Algún aspecto como el incremento del fenómeno
migratorio ya comentado posee importantes consecuencias socioeconómicas, pues
contribuye a la masificación y a la aparición de núcleos marginales en las
grandes ciudades, donde a veces el agregado de pobreza, supone un alto riesgo
para la delincuencia juvenil. La progresiva incorporación de la mujer al
trabajo repercute sobre las relaciones familiares y también sobre el tiempo de
permanencia del niño en las
guarderías. Han surgido nuevos hábitos y costumbres como las formas de vestir,
cambios en el tipo de alimentación, modificaciones en los horarios de ocio y
diversión y en su forma de realizarlos, la iniciación precoz del adolescente
en la sexualidad y las cada vez más extendidas tendencias al consumo de tabaco,
alcohol y drogas. (3-8)
Se denomina contaminación fisicoquímica o biológica
a la presencia en el aire, agua, suelo o alimentos de sustancias que a una
determinada concentración durante un periodo de tiempo pueden causar molestias,
amenazar la vida y/o la salud. Esto puede suceder en el hogar, la escuela y el
medio rural o urbano. Son factores favorecedores el aumento de la densidad de
población, el crecimiento urbanístico y el desarrollo industrial.
Contaminantes químicos. Pueden ser de naturaleza gaseosa como el
monóxido de carbono (CO), óxido nitroso (N2O) o el dióxido
de nitrógeno (NO2). En verano se produce un tipo de niebla por humo,
que es el denominado “smog fotoquímico”. Se debe a la oxidación fotoquímica
de los gases producidos la automoción, como el dióxido de nitrógeno, que con
la luz del sol contribuye a la formación de ozono en la troposfera. Este, es un
potente oxidante, altamente reactivo, capaz de dañar las membranas celulares.
El dióxido de azufre (SO2) procedente fundamentalmente de
la combustión de carburantes fósiles como carbón y fuel-oil produce la
denominada contaminación reductora. La contaminación del aire se relaciona con
procesos de tipo respiratorio. El NO2 y SO2 reaccionan con
el vapor de agua formando óxido nítrico y ácido sulfúrico respectivamente
que se eliminan en forma de polvo (precipitación seca) o en forma de lluvia
(precipitación húmeda), es la denominada lluvia ácida que produce la
contaminación del suelo y de las aguas.
Los
halocarburos, clorofluorocarbonos (CFC) o freones procedentes de refrigerantes,
aerosoles y otros productos industriales cuando alcanzan la estratosfera tras su
descomposición liberan cloro atómico que por su elevado poder reactivo
cataliza la destrucción del ozono, con el consiguiente incremento de la radiación
ultravioleta en especial UV-B.
El
CO2, NO2, CH4 (metano) y halocarburos son
transparentes a las radiaciones que inciden sobre la tierra pero absorben la
radiación ultravioleta de onda larga que esta devuelve hacia la atmósfera para
mantener el equilibrio térmico, por lo que su aumento produce una elevación
de su temperatura, que es el denominado efecto invernadero. (1,3,9)
Los pesticidas organoclorados y bifenilos
policlorados (PCBs) poseen afinidad por las grasas por lo que se acumulan
durante largo tiempo. Su acción tóxica sobre el ser humano se produce
generalmente a través de la contaminación de los alimentos y es un dato de
gran importancia su detección en la leche de madres que hayan podido ingerir
alimentos contaminados. Se han relacionado
sus efectos con alteraciones oculares, neumopatías, dermopatías y síndrome de
PCB fetal caracterizado por piel oscura, hipocrecimiento, exoftalmos,
calcificaciones intracraneales y a veces muerte fetal. (3,10-12)
También
es conocida la toxicidad de algunos metales como el plomo y cadmio que se
depositan en el esqueleto, dientes y riñón; el plomo y el mercurio lo
hacen en el cerebro, sobre todo el derivado de este último, el metilmercurio
que se absorbe por via intestinal como un compuesto liposoluble con efecto
acumulativo. El aluminio se considera responsable de la producción de
enfermedad ósea, alteraciones neurológicas, cambios de personalidad,
alteraciones del habla y convulsiones. (1,3,12)
Contaminantes físicos.-Se considera contaminación física al conjunto de
alteraciones del ecosistema producidas por la energía en sus distintas formas,
por lo también se le denomina contaminación energética. Las radiaciones
electromagnéticas o no ionizantes de mayor interés son las ultravioletas cuya
acción continuada se relaciona con en cáncer cutáneo; la radiación laser
fundamentalmente por su efecto térmico y otras de gran longitud de onda y débil
frecuencia como las radiofónicas,
microondas y los campos electromagnéticos de muy baja frecuencia resultantes de
la transmisión de la electricidad por las líneas de alta tensión. Aunque se
les ha relacionado con alteraciones del crecimiento embrionario y con la
producción de determinados tipos de cáncer, hasta ahora
los estudios realizados en este sentido no han sido concluyentes.
Las
radiaciones corpusculares o ionizantes pueden ser naturales si proceden de los
rayos cósmicos o de los materiales radioactivos contenidos en la tierra como el
potasio 40 o el rubidio 87, aunque por hallarse en pequeñas cantidades no
parece que posean un efecto nocivo sobre la salud. El radón es un gas que se
produce por la desintegración de radio en el suelo, es insípido e inodoro y
tras su inhalación a través del aire o del agua contaminada se desintegra en
compuestos de corta vida media cuya permanencia en las vías respiratorias se ha
relacionado con el cáncer de pulmón. Las contaminaciones procedentes de
fuentes artificiales son siempre consecuencia de accidentes o de exposiciones a
diverso material radioactivo.
La
energía vibratoria, ruidos y vibraciones pueden producir alteraciones psicológicas,
auditivas y trastornos del sueño, problema hoy extraordinariamente frecuente en
las zonas de concentración juvenil de las ciudades.
Otros
contaminantes energéticos son el calor, la electricidad, la energía interna de
las moléculas como la contenida en las sustancias inflamables o explosivas y la
potencial y cinética de las
sustancias bajo presión sean gases o líquidos. (1-3)
Nuevas situaciones
Las modificaciones producidas en los determinantes de
salud: estilo de vida, medio ambiente, biología humana y tecnología sanitaria,
han influido sobre morbimortalidad variando la incidencia de algunas patologías,
pues mientras que unas han desaparecido o disminuido considerablemente, han
surgido nuevas situaciones entre las que ocupan un lugar destacado la comprensión,
estudio, prevención, despistaje precoz y tratamiento de los diversos problemas
funcionales que afectan a la conducta, desarrollo e integración social del niño,
así como los problemas psicosociales hallados en la práctica habitual.
A continuación se comentan algunos de los problemas
considerados de mayor interés en el momento actual.
Perinatologia.
Junto al descenso de la mortalidad perinatal, uno de los aspectos más
importantes es el progresivo aumento de recién nacidos de bajo peso, estimado
en un 5,6% lo cual entre otras causas, se relaciona con la mayor tasa de
fecundidad en los grupos de mujeres de mas de 34 años y con el retraso de la
edad del nacimiento del primer hijo. Estos R N constituyen un grupo de alto
riesgo, pues presentan gran cantidad de complicaciones algunas de aparición
tardía, por lo que es necesario establecer un adecuado seguimiento a medio y a
largo plazo. (4)
Infecciones.
Se han producido importantes cambios después de la implantación sistemática
del programa de vacunaciones, pues muchas de las enfermedades contra las
que existe una cobertura vacunal se encuentran en franco descenso o en vías de
desaparición. Por el contrario han surgido otras nuevas como el SIDA, se ha
incrementado el número de casos de meningitis por meningococo grupo C y ha
resurgido la TBC.
Un aspecto importante a resaltar en relación con las
infecciones es el creciente aumento de las resistencias bacterianas en parte
consecuencia del uso indiscriminado de los antibióticos.
Enfermedades crónicas.
El gran avance producido en el tratamiento de muchas de ellas ha contribuido a
una mayor supervivencia y a la aparición de efectos secundarios que
anteriormente no existían, por lo que surge la necesidad de establecer su
seguimiento y control. Esto plantea una nueva modalidad de asistencia sanitaria
que combine los cuidados específicos de la enfermedad con los habituales para
un niño de su edad. Las anomalías congénitas cuya frecuencia se estima en el
1.31%, las enfermedades osteomusculares y patología pulmonar crónica o
recidivante, como asma bronquial, bronquitis crónica y fibrosis quística
totalizan el mayor número de ingresos hospitalarios en el grupo de 0 a 14 años.
Dentro de este grupo es necesario citar la Diabetes, enfermedad cada vez más
frecuente, de cuyo buen control durante la infancia y adolescencia dependerá en
parte la calidad y la esperanza de vida del adulto. (13-14)
Problemas
nutricionales.
En los países industrializados la obesidad y las carencias subclínicas son los
problemas más importantes y contribuyen a ello los hábitos alimenticios
nocivos como aumento del consumo de grasas saturadas, colesterol, sal, alimentos
crudos, comidas ligeras y exceso de calorías. También son cada vez mas
frecuentes los derivados de trastornos del comportamiento alimentario como la
anorexia nerviosa y bulimia.
Trastornos
emocionales y de conducta. Los problemas de adaptación y de conducta, las dificultades de
aprendizaje y los trastornos en la organización y estructura de la personalidad
son cada vez mas frecuentes sobre todo en los adolescentes y suelen ir asociados
a factores sociales de riesgo. El abordaje de estos problemas debe realizarse de
un modo global prestando una atención paralela al niño y a su mundo interno y
a los factores de su entorno familiar, escolar y social según la etapa del
desarrollo en la que se encuentre.
Pediatría
social. Los
accidentes constituyen hoy la primera
causa de mortalidad infantil. Otros problemas de gran importancia son el
maltrato en sus diferentes modalidades, el abuso sexual, la incorporación
precoz del niño al trabajo, el abandono, los problemas derivados de los cambios
surgidos en la organización funcional de la familia por la incorporación de la
mujer al trabajo, estancias prolongadas del niño con cuidadores o en guarderías,
los hábitos nocivos cada vez mas arraigados en nuestra sociedad como la
drogadicción, el inicio en edades cada vez mas tempranas en el alcohol y
tabaco, los problemas sexuales y el embarazo en la adolescencia..
(8,15)
Riesgos
ambientales.
Los efectos de la contaminación ambiental sobre la salud humana constituyen uno
de los aspectos más novedosos de la medicina moderna. Existen varios organismos
internacionales que se ocupan de estos problemas y la OMS considera necesaria la
evaluación del impacto ambiental (EIA) cuyo objetivo consiste en predecir las
alteraciones o modificaciones que un determinado proyecto puede producir sobre
el medio ambiente y la salud humana, para actuar estableciendo las adecuadas
medidas protectoras. (1,3,9,12)
Actitudes y
respuestas
Las nuevas situaciones creadas exigen una respuesta
por parte de la Pediatría consistente en una modificación en la prioridad de
sus objetivos, pues junto a la restauración de la salud, adquieren cada vez
mayor importancia su protección y promoción, por lo que el pediatra ha de
asumir cada vez con mayor dedicación estas
funciones. (16-18)
Las acciones de protección de la salud inciden
directamente sobre el control y saneamiento ambientales en su más amplio
sentido y la higiene y control de los alimentos. La promoción de la salud
constituye todo el conjunto de medidas que
actúan sobre el individuo o la colectividad para modificar los estilos
de vida insanos prevenir la enfermedad. Sus ámbitos de aplicación son el
hogar, la escuela y la comunidad y
los encargados de su realización son los familiares, maestros, pediatras y la
administración.
La familia constituye el primer hábitat del niño y
en su seno debe recibir una alimentación adecuada, unas normas educativas básicas
y los correspondientes cuidados sanitarios. Su influencia, aunque compartida con
restantes medios continuará hasta la adolescencia.(19-21) Durante
los periodos de lactante y preescolar las principales acciones de promoción de
la salud han de centrarse en la realización de exámenes dirigidos al control
del peso, talla, tensión arterial, estado nutricional, inmunizaciones detección
de alteraciones visuales y auditivas, (22)
de la salud bucodental, del desarrollo psicomotor y trastornos de
conducta. Los familiares deben ser instruidos sobre las normas de alimentación,
juegos, prevención de accidentes y los hábitos y estilos de vida saludables.
La escuela es un elemento de gran importancia en la
integración social del niño, pues en ella recibe una gran parte de enseñanzas,
normas sobre conducta y estilo de vida que contribuyen al mantenimiento de su
salud corporal y psíquica. Además favorece la creación de una corriente de
influencia saludable sobre la
familia, pues el niño por su gran capacidad de recepción puede ser el
transmisor de este mensaje. Durante la edad escolar deberá realizarse el
control y vigilancia de otros aspectos además de los anteriormente citados,
tales como las alteraciones osteoarticulares, principalmente deformidades de
raquis; la exploración del testículo, la detección de problemas pedagógicos
y control sobre el posible inicio de hábitos nocivos.
En el adolescente, los problemas más importantes son
los retrasos del crecimiento, hipercrecimiento y trastornos ortopédicos; los
nutricionales como obesidad, síndromes carenciales y desequilibrios
nutricionales; retrasos puberales y problemas ginecólogicos; de maduración y
adaptación psicococial como inadaptación escolar, accidentes, depresión,
suicidio, anorexia nerviosa, drogadicción
y secuelas de enfermedades crónicas. Las principales medidas de educación para
la salud consistirán en normas de carácter dietético, educación sexual,
prevención de accidentes y estilos de vida saludables. (23-25)
Estos
nuevos aspectos de la Pediatría, obligan al pediatra a estar cada vez más
comprometido con los problemas relacionados con la promoción y prevención de
la salud infantil y aceptar cada vez con mayor amplitud el papel de consejero
para la prevención de los trastornos condicionados por los diversos estilos de
vida que se inician en la infancia, pero cuyas consecuencias se manifestarán en
edades posteriores. (3,7,16)
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