FORMACIÓN  ESPECIALIZADA EN PEDIATRÍA GENERAL.

Manuel  CRESPO  

Catedrático de Pediatría de la Universidad de Oviedo.

I.- SISTEMA DE FORMACIÓN DE  MÉDICO ESPECIALISTA

El sistema de formación de un médico especialista tiene por objeto facilitar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes que le capaciten para prestar con eficacia la asistencia a pacientes de su especialidad, tanto en el medio hospitalario como fuera de él, para realizar funciones de prevención y de educación sanitaria y para asumir su autoformación continuada. En el sistema español  se resalta que la formación teórica se basará en el “autoestudio” tutorizado, mediante el cual el médico en formación alcanzará el nivel de conocimientos necesarios para la toma de decisiones (1). La  Guía de Formación de Especialistas recoge las siguientes  actitudes: Como médico  ha de aprender a anteponer el bienestar físico, mental y social del niño a cualquier otra consideración, y ser sensible a los principios éticos y legales del ejercicio profesional. Como clínico ha de saber cuidar la relación con el niño y su medio familiar, así como la asistencia integrada y completa del enfermo. Como técnico ha de mantener una actitud crítica para valorar la eficacia y el coste de los procedimientos que utiliza, y demostrar su interés  por el autoaprendizaje y por el perfeccionamiento profesional continuado. Como científico  aprenderá a tomar las decisiones  sobre la base de criterios objetivos y de validez demostrada y, finalmente, como componente de un equipo asistencial  se ejercitará en mostrar una actitud de colaboración con los demás profesionales de la salud.

Comprende evaluaciones anuales segun se recoge en  O.M. del Ministerio de la Presidencia de 22 de junio de 1.995 por la que se regulan las Comisiones de Docencia y los sistemas de evaluación de la formación de Médicos y de Farmacéuticos  Especialistas. La Comisión de Docencia es un órgano colegiado de la máxima importancia en la calidad de los programas formativos de especialistas y está presidida por el Jefe de Estudios que ha de ser un médico especialista del propio hospital con " acreditada experiencia clínica, docente e investigadora". En cada Centro, y para cada especialidad, se designará uno o más  tutores a propuesta del Jefe de la Unidad Asistencial. El tutor  propone los planes individuales de formación, supervisa la realización de los programas y realiza la evaluación continuada de los MIR. En el marco de la  situación económica, cultural y política  la Unión Europea se han  ido dictando una serie de normas  recogidas en diversas Directivas que han impuesto cambios sucesivos en la legislación española.

La formación que permite la obtención de un  diploma, certificado u otro título de médico especialista responderá, por lo menos, a las condiciones siguientes: a) Con el cumplimiento y validación, previos, de  seis años de estudios en el marco del ciclo de formación de médico que, en síntesis, supone la formación médica total en, por lo menos, los años indicados a 5.500 horas de enseñanza teórica y práctica, impartidas en una Universidad o bajo el control de una Universidad. b) Recibiendo enseñanza teórica y práctica. c) Desarrollando una formación a tiempo completo y bajo el control de las autoridades u organismos competentes. d) Llevando a cabo la formación en un centro universitario, en un centro hospitalario y universitario o, en su caso,  en un establecimiento sanitario autorizado a tal fin por las autoridades u organismos competentes. e) Realizando la formación en puestos específicos reconocidos por las autoridades competentes. f) Participando personalmente, como médico candidato a especialista, en la totalidad de las actividades médicas de los servicios, incluidas las guardias y en las responsabilidades  de los servicios  de que se trate. g) Dedicando a ésta formación práctica y teórica toda su actividad profesional durante toda la semana de trabajo y durante todo el año. h) Recibiendo una retribución adecuada. La duración mínima de la formación en  Pediatría no será inferior a cuatro años.

II.- LA FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS EN EL ÁMBITO DE LA PEDIATRÍA ASISTENCIAL, HOY.

En el momento presente tanto la formación del pediatra como la labor asistencial hospitalaria tiene un llamativo desafío: hacer frente  a la coexistencia de la pediatría general con la subespecialización pediátrica. Es evidente la necesidad de la subespecialización, reservada para hospitales terciarios o de referencia, con simultaneidad con la Pediatría general; aquella impulsa la investigación y mejora la aplicación de los modernos conocimientos y técnicas, pero corre el riesgo de una tendencia centrífuga, excesiva independencia, desarrollar " propias unidades", con disminución del nivel de cuidados al niño y de peor calidad de la enseñanza de la Pediatría (2 ).

De otro lado, es preciso considerar los llamados" horizontes profesionales para los nuevos pediatras"(3): Número creciente de los mismos, buena preparación, con necesidad de adaptación a la ampliación de la edad pediátrica, progresiva especialización con el reto del trabajo multidisciplinario, de la conservación del difícil pero necesario equilibrio entre " generalistas" y " especialistas", con las perspectivas de conseguir mejores científicos y verdaderos expertos, con peor experiencia desde el contacto continuado con el niño sano y enfermo (Tabla I). En otras palabras, surge la necesidad de adaptarse a la evolución de la pediatría y a sus tendencias en el paso desde una Pediatría eminentemente asistencial y clínica, empírica a una Pediatría científica en clínica, docencia e investigación, con el riesgo de que la especialización extrema conduzca a deshumanización y agreda los fundamentos de la Pediatría.

El perfil del pediatra de nuestros días puede encuadrarse en alguno de los cuatro síndromes siguientes: "Síndrome del pediatra fatigado" (por la excesiva carga asistencial en determinados sectores); "síndrome del pediatra insatisfecho" (SUMPER Y FRIEDMAN: frente al subespecialista se encuentra con escasos recursos y peor prestigio social); "síndrome del pediatra inquieto" (ROYER: por la influencia que la crisis demográfica tenga en su profesión) o " síndrome de Ulises" ( por un especialismo mal entendido) ( Tabla II). Los programas y sistemas formativos han de tender a conseguir  el pediatra "verdadero", aquel que atiende la totalidad del organismo, proyecta las posibles anomalías, sobre su futuro biológico, psicológico y social, y aspira a conseguir un adulto bien adaptado a su medio ( 3 ).

III.-TENDENCIAS, EXPECTATIVAS Y REALIDADES DE LA ESPECIALIZACIÓN PEDIÁTRICA. Factores que influyen en su orientación.

Hay una serie de factores que  modulan las tendencias  de la medicina del siglo XXI (4) y, por lo tanto, también de la Pediatría:

1. - El concepto de salud en la sociedad actual.-. El término “ bienestar”  de la definición de la OMS implica la  integración de salud, confort y felicidad, todo ello alcanzado y protegido de riesgos en el ámbito del denominado “ Estado de  bienestar”.

2. -La socialización de la asistencia sanitaria: se concibe  la salud como un bien social.

3. - La crisis del Estado del bienestar y la escasez de recursos para la asistencia sanitaria. La socialización de la asistencia sanitaria se ha convertido en un problema económico prioritario (mayor demanda sanitaria, avances tecnológicos atractivos para los usuarios y los propios médicos, emergencia de nuevas patologías, especialmente infecciosas, aumento de estilos de vida nocivos y el abuso de substancias adictivas).

4. - Transformación de la estructura social y demográfica: acceso masivo de la mujer al trabajo remunerado, transformación o quiebra de las relaciones jerárquicas en la familia, en la  docencia y en la administración. Mortalidad y natalidad muy bajas, población en vías de envejecimiento y una incipiente inmigración originaria de países pobres.

5. - El Sistema Nacional de Salud en España. La asistencia médica ampliada al de asistencia sanitaria,  comprende  no solo  Medicina curativa, sino también prevención de  enfermedades,  educación sanitaria y  promoción de la salud. La práctica de la Medicina pasó al “hospitalocentrismo” y, en la última década, a la potenciación de la extrahospitalaria. El médico  se ha alejado del modelo “generalista” para ser “especialista”, a causa de la complicación tecnológica de los procesos diagnósticos y de los métodos terapéuticos. La enseñanza de la Medicina completó el esquema de formación pregraduada de médicos generales, con otro basado en la  postgraduada de especialistas (Sistema MIR).

6. - De la Medicina curativa a la Medicina Preventiva, con mayores beneficios mediante la interacción de la práctica de Medicina curativa con la preventiva (“ Medicina clínica preventiva”).

7. - La transformación de la relación médico-enfermo. Los avances tecnológicos han contribuido a aislar al médico, rodeado de excesivo “ ruido informático y tecnológico”, del paciente como persona. (“deshumanización de la medicina"). La medicina  clínica es en gran parte una actividad interpretativa que trata de ajustar las abstracciones científicas a los casos individuales; por ello, la relación médico-enfermo sigue siendo clave en la actividad médica. La asistencia médica se ha transformado en las últimas décadas de forma extraordinaria. Otras estructuras, como las docentes, no han evolucionado al mismo ritmo, por lo que se crean desfases y desequilibrios entre los contenidos actuales del ejercicio profesional del médico y la formación que recibe en la Universidad ( 5 ).

Los principios generales de la formación pueden resumirse en los siguientes (4,5): 1. - Tiene que existir una adecuación del número y características de las profesiones sanitarias a las necesidades de la sociedad. 2. -  Hay una formación “universitaria” de las profesiones sanitarias - más allá de la simple formación profesional, que exige definición de contenidos y ha de ser adquirida fundamentalmente en el paso por la Universidad. 3. -  La formación  actualmente es una “formación en servicio”, tanto en la etapa pregraduada como en la postgraduada. 4. - Tras la licenciatura, el médico, siguiendo las recomendaciones del Comité Consultivo para la formación de los médicos de la Unión Europea (1.994), debe iniciar su fase de especialización con el siguiente perfil: a) Capacidad de resolver problemas clínicos y de tomar decisiones. b)Amplio conjunto de conocimientos y de habilidades que le permita seguir cualquier programa de formación postgraduada. c) Haber sido educado científicamente no tan sólo en cuanto a conocimientos, sino muy especialmente en lo que se refiere  a principios de la metodología de investigación. d) Disponer de las actitudes correctas de un médico: dedicación, responsabilidad, pensamiento crítico, conciencia ética, capacidad de comunicación con el paciente, entendida esta relación como un “pacto de confianza” y también con la sociedad, conciencia de gasto, e integración en el sistema sanitario.

Establecida la formación especializada con un sistema y programa bien estructurado que sigue las recomendaciones de la Unión Europea, uno de los mayores peligros actuales es caer en la rutina y el consiguiente deterioro. El nuevo residente se va a percatar del profundo “desencuentro” entre la formación pregraduada y la especializada no corregido a pesar de los nuevos planes de estudios; también, de la deficiente programación de la metodología de la investigación clínica y de la “influencia” de la llamada “asistencia gestionada” que implica predominio creciente de la asistencia de corta estancia y de la extrahospitalaria, con organización centrada en el paciente y trabajo multidisciplinario.

El conocimiento adquirido en la Universidad se caracteriza por su naturaleza teórica. Los conocimientos académicos consisten en “ saber el qué”; el conocimiento profesional - que se fundamenta en el conocimiento teórico - lo excede con creces. La formación o educación de un médico es hoy un proceso extraordinariamente complejo que consta de tres fases: la formación pregraduada, la  postgraduada o especializada y la continuada. Los rasgos generales en la formación de los médicos europeos, en general, van a ser: 1. - Tendencia a la especialización. 2. - Exigencia de contención y racionalización del gasto. 3. - Desplazamiento de la práctica clínica desde el hospital a la comunidad. 4. - Desarrollo científico y tecnológico. 5. - Desarrollo de aspectos psicológicos y “ la responsabilidad social” de la enfermedad. Para  estos  escenarios de la asistencia sanitaria han de preparase los profesionales de la Pediatría.

En la formación de nuevos modelos de profesionales para la asistencia sanitaria se observa una llamativa asincronía con los cambios asistenciales. La formación de los médicos  se encuadra en tres etapas: formación pregraduada, separada por el título de Licenciado en Medicina de la  postgraduada, que culmina con  la obtención del título de especialista y la continuada (Tabla III). Para la formación pregraduada el objetivo, hoy, no es el ejercicio inmediato de la profesión, sino el de alcanzar  conocimientos, habilidades y actitudes apropiadas para poder iniciar y culminar con éxito la formación médica especializada. Para la formación postgraduada o especializada, convertir el recién graduado en Medicina en un especialista. El sistema español, proceso formativo bien estructurado, positivamente valorado y homologado en la Unión Europea, tiene un llamativo “desencuentro” entre la formación pregraduada y la formación especializada con repercusiones negativas para ambas. La formación” en servicio” es mucho  más que la “ formación práctica” y está estrechamente ligada a la atmósfera docente de la institución.

El modelo departamental impuesto por la legislación española, cuando se aplicó indiscriminadamente por las Universidades y las Facultades de Medicina  a los Departamentos universitarios, como desarrollo de la LRU 11/ 1.983, los define como “ órganos básicos encargados de organizar y desarrollar investigación y enseñanzas propias de su área de conocimiento”. La falta de correspondencia  entre la normativa de los Departamentos y la formación postgraduada de los médicos es grave, y los convierte en inoperantes. Si nos atenemos a la normativa general universitaria (LRU) los denominados estudios de  postgrado en Medicina comprenden tan sólo el tercer ciclo o doctorado, y deja sin considerar la formación de especialistas y la formación continuada. Hay que añadir la inadecuación de contenidos entre  los programas de doctorado y los de la especialización. El aprendizaje de la metodología de la investigación debe estar incluido en los objetivos de la formación médica especializada, así como el desarrollo de un proyecto de investigación. Los Departamentos Universitarios han de revisar las actividades que normalmente les corresponden en el tercer ciclo del doctorado entre otras cosas, haciendo más realista la formación de investigadores y de profesores, ofreciendo programas en la metodología de la investigación, conjuntos o complementarios, para la formación postgraduada de especialistas.

Una especialidad se define como un área, con su contenido teórico y práctico, desgajada históricamente de un tronco común, área en la que se incluyen  conocimientos, habilidades y actitudes, que progresivamente se han considerado como especiales. Más adelante llamaremos la atención sobre el carácter especial de la Pediatría, con rasgos y condicionamientos intrínsecos que se alejan de los que configuran el resto de las especialidades médicas.

 El proceso que tiende a la especialización, está dando lugar al progresivo desarrollo, dentro de las especialidades ya reconocidas, de áreas de capacitación específica o subespecialidades, en la terminología de la mayoría de los Estados miembros de la Unión Europea. El previsto reconocimiento de áreas de capacitación específica o subespecialidades plateará problemas de competencia entre especialidades y entre las propias áreas de capacitación específica. Inquietud bien recogida en la pregunta que se hace BALLABRIGA (6): Quo vadis, Pediatría?. La tendencia a la subespecialización dentro de las especialidades reconocidas debe ser atemperada en el mejor interés de una visión integrada de la asistencia de los pacientes, mediante diseño, dentro de cada especialidad, de una fase de formación troncal, base común de conocimientos, habilidades y actitudes, que  permitan al médico  una aproximación lo más completa posible, en primera instancia a la patología del enfermo.

Los diseños de los nuevos modelos educativos de cara al siglo XXI han de tener en cuenta: mayor énfasis sobre la prevención, tendencia hacia la especialización, exigencia de una actividad médica eficiente como necesidad de contener el gasto sanitario,  desplazamiento  de la práctica clínica al ámbito extrahospitalario con progresiva potenciación de la asistencia primaria, necesidad de asumir críticamente el rápido desarrollo científico y tecnológico, creciente conciencia de la responsabilidad social, y capacitación para llevar a cabo eficaces programas y efectivos de educación en salud (4 ).

IV.-FORMACIÓN  DE ESPECIALISTAS  EN  PEDIATRÍA   EN    PAÍSES DESARROLLADOS,    CON ESPECIAL REFERENCIA AL  SISTEMA MIR.

En el sistema y en los contenidos de la formación del especialista en Pediatría se han ido imponiendo cambios y adaptaciones  similares a los de otros países desarrollados( 7, 8, 9). Los contenidos de los programas formativos han prestado interés por los problemas prioritarios de la Pediatría: desde los de la alta tasa de mortalidad infantil a la biología y patología molecular. Han destacado siempre el afán por la vertiente preventiva; se adaptaron a los avances científicos y técnicos ( desarrollo de las áreas específicas o subespecialidades pediátricas); se adelantaron en el planteamiento de situaciones de gran prevalencia y transcendencia comunitaria ( Pediatría Social); consiguió recientemente la ampliación de la edad de asistencia pediátrica hasta los 14 años y ha luchado por la defensa de los derechos del niño sano y enfermo. Y la pediatría ha incorporado el concepto de que como ciencia es una "manera y modo especial de aplicar la Medicina  integral a la época de la vida que se inicia con la fecundación y que concluye con el fin de la adolescencia". El programa vigente (1.996) comprende dos grandes áreas  de desarrollo simultáneo: A) Area  Clínica; y B) Area de Salud Infantil. Señala unos "objetivos generales " bastante coherentes con los expuestos en los programas europeos. E incluye los aspectos más importantes  de la Pediatría asistencial, preventiva y curativa (10).

Las bases fundamentales del programa de formación de especialistas en Pediatría son estudio y  práctica tutelada con responsabilidad progresiva. Tiende tanto a formar la "personalidad pediátrica" del médico postgraduado, como a sus conocimientos, habilidades y actitudes profesionales. Existe un consenso generalizado en apoyar el concepto de troncalidad de la Pediatría destinado a la mejor formación del Pediatra generalista. La subespecialización precoz es negativa, al amputar la completa concepción del niño y sus modos de enfermar. La formación en áreas específicas ha de ser una adquisición de saberes posterior a la especialización en Pediatría. En general, en los programas tradicionales aparece una carga excesiva en la formación clínica hospitalaria, con notorio desequilibrio con las necesidades reales de la práctica clínica ulterior. Es recomendable una mayor dedicación a los aspectos preventivos y sociales de la pediatría, a la denominada "nueva morbimortalidad", a la adolescencia y  al conocimiento del niño sano y de sus necesidades (Tabla IV).  Al analizar los programas formativos en la Unión Europea ha de tenerse en cuenta que lo que caracteriza a la pediatría de este viejo continente no es su uniformidad, sino más bien la diversidad ( 11 ).

V.- CRÍTICAS Y CAMBIOS NECESARIOS EN LA FORMACIÓN MÉDICA POSTGRADUADA TRADICIONAL.

      Las diferentes estructuras de los Sistemas de Salud de los diversos países de la Unión Europea y de los tipos de relación entre pediatría primaria y hospitalaria, hacen difícil establecer un solo programa que sea capaz de satisfacer las necesidades educativas en Pediatría en todos los países de  Europa (12, 13).

La epidemiología y la demografía son factores determinantes en la enseñanza y formación pediátricas. Con diferente exigencia, la pediatría clásica y la nueva morbilidad pediátrica se encuentran tanto en países desarrollados como en los en vía de desarrollo. Un buen número de pediatras puede estar poco cualificado para la atención a niños y  adolescentes con problemas de fracaso escolar, drogadicción, intento de suicidio...El adolescente en muchos países es " un huérfano pediátrico" (" demasiado viejo para los pediatras, demasiado joven para los internistas). Incorporar la adolescencia  como parte integral de la pediatría es tendencia mundial ( 14 )(Tabla V).

Otro tanto acontece con los cuidados a prestar a los niños crónicamente disminuidos, con terapéuticas más eficaces en la patología aguda y en los sobrevivientes de enfermedades crónicas (cáncer, enfermedades genéticas y endocrinas),  accidentes, intoxicaciones, etc. Los programas han de estar dirigidos tanto a dar respuesta a los problemas comunes del niño (el 80- 90 % de los que se van a presentar), como a satisfacer los requerimientos de patología compleja con profesionales altamente especializados(" pediatra hospitalario", "pediatra especializado"). Otros hechos  que imponen cambios en el sistema actual de formación pediátrica han sido recogidos muy acertadamente por BALLABRIGA (15, 16)) cuando señala que se aprecia  pérdida de la visión unitaria del pediatra, tendencia al gasto innecesario en exploraciones  superfluas o por protección frente a las demandas por malpraxis, aparición del "síndrome del superespecialista ", progresivo deterioro en la comunicación entre los diferentes miembros del staff por falta de coordinación y  en la capacidad para la comunicación con la familia del niño enfermo. El mismo autor llama la atención sobre las lagunas en la formación básica pediátrica, requiriendo más dedicación a los cuidados de  atención primaria y de urgencias, en mejorar la capacidad de comunicación con niños, padres y otros profesionales y enfatizar mas los aspectos  de la pediatría preventiva y social, entendiéndola  como la ciencia  de la interacción entre el niño y el adolescente de una parte y la sociedad de otra.

CHARNEY ( 17 )  en 1.995, afirmaba que el " objetivo de la  formación del residente de pediatría está claramente identificado como la preparación  para ser pediatra general competente". Llama la atención   la disparidad entre el contenido educativo de la experiencia  en pacientes internados durante la residencia y el contenido de la práctica clínica. "Si los residentes ven solo neurólogos tratando niños con convulsiones, endocrinólogos  tratando niños con diabetes  y psiquiatras  tratando a los que presentan problemas de la  conducta, estos hechos  mandan un poderoso mensaje sobre cómo debe practicarse la medicina".

Vertientes fundamentales en la formación y la actividad profesional son, en mi criterio (3,18): a) El pediatra como promotor de salud y educador sanitario, que tiende a prestar cada día, mejores cuidados para niños cada vez más sanos, a la vez que se integra en el amplio campo de la pediatría social, de la pediatría preventiva, de los Derechos del Niño y de las Instituciones de Protección al Niño. b) El pediatra como clínico, el pediatra clásico, tradicional, con excelente formación para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y abierto siempre a la consideración de la nueva morbilidad. Es el pediatra generalista con predominio de la vertiente clínica. En no pocas ocasiones, su formación le permite trabajar como un auténtico " experto " en un área específica. c) El pediatra acreditado en un área específica, pediatra especialista, que posee los adecuados conocimientos teóricos y las suficientes habilidades para su quehacer como " subespecialista". Como señala  RAMET (11)  tres tipos de orientaciones han sido reconocidas para el board europeo de Pediatría: La formación en pediatría ambulatoria,  en pediatría secundaria ( actividad en hospital) y en pediatría terciaria ( actividad pediátrica especializada). Sin embargo, el compromiso formativo y asistencial no se aborda de forma homogénea en todos los países (19, 20).

Hacia un marco  formativo base a través de la opinión de expertos europeos. Bases del futuro  "European Paediatric Board". Preparado por un grupo de expertos en educación pediátrica, se ha elaborado un documento de trabajo con la consideración  de " bases para la discusión" del  European Pediatric Board (21 ). El objetivo a  alcanzar es " la adquisición de  conocimientos básicos y  experiencia  en la evaluación del desarrollo - somático, social, psicológico e intelectual - del niño y del adolescente  hasta la conclusión del desarrollo somático y también, de la etiología, patogénesis, fisiopatología, semiología, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento, rehabilitación y prevención de las alteraciones y enfermedades tanto congénitas como adquiridas  en la infancia y la adolescencia". Un ambicioso programa para desarrollar en cinco años.

 El médico en formación adoptará una actitud de identificación afectiva (empatía), aprenderá a ganarse la confianza de niños y padres, se adiestrará en el diálogo médico-profesional con niños y padres en circunstancias comunes y en situaciones especiales (malformaciones, tumores, enfermedades incurables...). Comprenderá otras culturas, conocerá los derechos del niño y  principios de ética pediátrica, y aprenderá  a mantener discreción y  leal relación con sus colegas, a realizar autocrítica, a trabajar con espíritu interdisciplinar y a colaborar en equipos  y grupos o asociaciones de ayuda en situaciones especiales ( fibrosis quística, cáncer, ..). Se destaca la necesidad del  conocimiento del niño sano comprendiendo su crecimiento, desarrollo, maduración  y variantes y posibles desviaciones  ("pediatría del desarrollo"), el interés por los  cuidados al niño sano y enfermo: los somáticos a diferentes edades y los básicos requeridos por el niño que enferma, atenciones psicosociales, cuidados y alimentación a neonatos y prematuros e higiene sexual, entre otros. Las necesidades y recomendaciones nutricionales, la alimentación según grupos etarios y la profilaxis vitamínica (especialmente  D y K) y de la caries dental son otros aspectos en el capítulo de nutrición y alimentación normal.

 Gran dedicación se prestará  al  conocimiento y habilidades en pediatría preventiva y social,    estudio de las necesidades primordiales  somáticas, psicosociales  y cognitivas de lactantes, niños y adolescentes, de la interacción padres - niño, de la higiene del niño sano y enfermo, la declaración de enfermedades infecciosas, la investigación ambiental, la prevención de contagio en el hospital y las normas de aislamiento, la prevención de infecciones nosocomiales a  pacientes de riesgo ( inmunocomprometidos  y en la UCI) y  la especial frente a la infección por VIH y a valorar los factores socioambientales que influyen sobre la salud y la enfermedad ( causas de minusvalía, grupos de riesgo, repercusiones de la minusvalía sobre la salud y el desarrollo, características de la familia,  hábitos educacionales, y factores geográficos, culturales y étnicos, entre otros).

Se recomienda el conocimiento de la epidemiología de la región  y la pediatría preventiva básica; los programas de screening  de salud regionales ( metabólicos neonatales, hipoacusia, déficit  de visión, fibrosis quística, neuroblastoma, riesgo de SIDA...) y los  de screening selectivo. De igual modo, el estudio del síndrome de la muerte súbita, la identificación precoz de alteraciones del desarrollo y de enfermedades, inmunización, polución ambiental, educación sexual y  prevención de accidentes e intoxicaciones. Entre los aspectos  de  protección al niño se incluyen  los derechos del niño, la valoración de las necesidades básicas, los principios básicos pedagógicos y educacionales, los patrones de la subcultura de la violencia, deprivación, maltrato,  identificación del síndrome del niño maltratado, la negligencia  física, emocional y mental, el abuso sexual, la prevención de la deprivación y los malos tratos...

 Al igual que en los programas tradicionales  se recogen habilidades y actitudes  en la patología prevalente y más importante en el niño y el adolescente: enfermedades congénitas y adquiridas, desde los aspectos de la dismorfología y genética, a la patología neonatal y de la adolescencia, la pediatría del desarrollo, y la agrupada por órganos y sistemas. En fundamentos en especialidades relacionadas con la pediatría, como expresión de la medicina integral aplicada a la edad infantil, se  engloban diferentes aspectos de Cirugía Infantil, Ortopedia, Ginecología, ORL, Oftalmología y Odontoestomatología. Los programas y sistemas asistenciales han de estar dirigidos a la atención de los  múltiples y variados problemas del niño en los umbrales del tercer milenio (22).

Otra crítica al sistema actual se relaciona con el sistema evaluador que implica “alto riesgo de fracaso a través de su ineficacia”. En opinión de RAMOS ( 23 ) por tres razones:  atomización  de los residentes en las unidades docentes ( dificultad para determinar al “destacado” o “excelente” sin relacionarlo con la mayoría), el  comprensible paternalismo de tutores y jefes de unidades y la  heterogeneidad de los programas entre diferentes unidades.  En su criterio, debe establecerse  examen voluntario y premiado con un diploma especial similar al  Board certificate y que en el R.D. 117/84 se definia con el título de  especialista diplomado. Diploma que debería tener un destacado valor en la carrera profesional con la adecuada puntuación a la hora de acceder a un puesto de trabajo.

VI.-FORMACIÓN DE PEDIATRA GENERAL COMPETENTE VERSUS  PEDIATRA   SUBESPECIALIDAZADO. Un difícil pero necesario equilibrio formativo y asistencial.

 Atendiendo a los condicionamientos intrínsecos de la Pediatría y de la Niñez y Adolescencia. Llegar al “equilibrio perfecto  entre pediatras generalistas y pediatras especialistas en lo que son hoy problemas muy complejos en muchos países y a diferentes niveles, no solo es cuestión del deseo, sino del irreversible correr de los tiempos” (SANCHEZ VILLARES, 24 ,25,26 ). La primordial labor, por ahora, reside en “intentar la adecuada integración en un cuerpo común de doctrina, con todas las posibilidades asistenciales que requiere la diversificación de las técnicas especializadas”.

 La formación para la asistencia  al niño no debe estar ajena a tres grandes aspectos que marcan la orientación de la nueva Pediatría: 1) La fuerte carga del componente de prevención de la enfermedad y de la promoción de la salud. 2) La necesidad de implantar cambios en la enseñanza tradicional  “ para una nueva Pediatría”. Y 3) El reto  de afrontar las “ nuevas fronteras formativas, organizativas y asistenciales” - incluyendo las subespecialidades - de la Pediatría en los países desarrollados.(Tabla VI). Con la separación e individualización del periodo de la formación MIR-Pediatría como "un todo", se evitará lo denunciado por WOISKI ( 27 ) cuando afirma que la" subespecialización precoz "es ineficaz debido a la tendencia a limitar la correcta percepción de las realidades de la salud infantil, que debe ser obtenida antes de adentrarse en un aprendizaje más profundo y más estrechamente centrado.

 Lo anterior, sin embargo, requiere la advertencia de que habrá de ser muy meditada la  incorporación de pediatras que “solo sepan hacer lo correspondiente a una subespecialidad y no estén en condiciones de participar” en los fundamentos asistenciales de un hospital pediátrico. La perspectiva que ofrece la fragmentación de las especialidades verticales  aplicadas a la medicina del adulto, ha de ser  referencia obligada para evitar repetir sus errores en el campo pediátrico. El establecimiento y desarrollo de una subespecialidad pediátrica debe conllevar a  mejor nivel asistencial, investigador  y docente del Servicio; si como resultado de su existencia asistimos al “empobrecimiento formativo progresivo” en el resto de la plantilla, habrá que cuestionar el modelo que está siendo aplicado. Un modelo  de organización  pediátrica hospitalaria  es el  que considera que el área de atención infantil es  un “ todo continuo” (0 - 16 años) frente a la desintegración de las especialidades del adulto.

La Pediatría nació a finales del siglo XIX con un  principal objetivo: la lucha contra la patología de mas incidencia y prevalencia comunitaria, con el propósito de reducir las altas tasas de morbimortalidad (24,28). El pediatra  cubiertas en gran parte las primeras exigencias que imponía el desolador panorama  habitual a finales del siglo XIX y comienzos del presente, comienza a valorar lo que denomina  condicionamientos intrínsecos de su saber y quehacer. Así se percata de que el principal objetivo no se cifra en la atención a un órgano, aparato,  sistema o enfermedad - razón de las especialidades clásicas -, y ni siquiera en el tratamiento exclusivo de las enfermedades del niño. Coincidiendo con las corrientes antropológicas,  se toma conciencia de que la "verdadera personalidad de la Pediatría reside en los propios atributos biológicos de una época de la existencia humana que va desde el nacimiento  hasta la adolescencia, y durante el cual tienen lugar los fenómenos peculiares del crecimiento y maduración evolutiva, en íntima relación con los del medio habitual del niño: familiar, escolar y socioambiental, de los que es inseparable"

Sería un grave error que los subespecialistas pudieran llegar a desgajarse de lo que desde el punto de vista conceptual es más importante: la visión unitaria y global del ser y existencia del periodo de la niñez. El coordinar el trabajo de los especialistas pediátricos, y mejor de los pediatras especializados, y el integrarlos en un quehacer común, ni es empresa fácil ni podrá lograrse de la noche a la mañana. La citada integración no puede significar que los pediatras especializados no sientan afinidad con los especialistas en patología adulta. La Medicina, tanto del adulto como la del niño, necesitan saber engranarse en la exigencia interdisciplinaria que tienen hoy las ciencias. La primordial labor, por ahora, reside en" intentar la adecuada integración en un cuerpo común de doctrina, con todas las posibilidades asistenciales que requiere la diversificación de las técnicas especializadas".

La Pediatría, en sus aspectos formativos y asistenciales, ha de esforzarse por: 1. -  Mantener el concepto de troncalidad o unidad de la niñez y adolescencia y de sus modos de enfermar. 2. - Disponer de conocimientos y habilidades a tono con el estado actual de las ciencias médicas. 3. - Exigir equipamiento técnico y  dotarse de las habilidades, actitudes y aptitudes que demandan tanto los derechos del niño como la propia sociedad. 4. - Mantener su interés por al niño aún no nacido y ampliar su atención hasta el final biológico, psicológico y social del proceso de crecimiento, desarrollo y maduración. Esto es, hasta la finalización de la adolescencia. Por ello ha de evitar dos problemas reiteradamente señalados. Uno, que con el desarrollo de las subespecialidades pediátricas indujéramos a la “ precoz diferenciación” hacia una subespecialización a los médicos residentes, antes de haber adquirido la correcta  percepción de las realidades de la salud infantil, abocando, sin duda, a saber mucho de unas cuantas enfermedades, limitando su formación  en el conocimiento “del niño  y su enfermedad”. Otro, que el impulso a las subespecialidades favorezca el funcionamiento de las Unidades “ especializadas”, más o menos autónomas, como  reductos cerrados con cierta tendencia centrífuga y funcionamiento “ en paralelo”. Probablemente, la solución esté en hacer depender el éxito de los subespecialistas de la íntima colaboración con la Pediatría general (Tabla VII).

        El pediatra acreditado en un área específica ha de ser un auténtico pediatra especialista que posee los adecuados conocimientos teóricos y las suficientes habilidades para su quehacer como " un destacado experto”(29). El futuro inmediato ha de asentarse  sobre tres pilares básicos. Uno, la acreditación de Unidades docentes, hecha con criterio riguroso, selectivo y realista. Dos, el reconocimiento del  “status” de subespecialistas  a quienes, en el momento de implantarse el proceso, avalen  su dedicación y curriculum. Y tres, seguimiento de un programa formativo teórico y práctico, con evaluación final para los futuros aspirantes. El inicio de ésta formación requiere, como requisito indispensable, la posesión del título de Especialista en Pediatría.          

       Otras consideraciones avalan la formación como pediatra general competente. La de ofrecer una visión global tanto del niño como  de la pediatría, constituyendo la Medicina del niño la mejor  garantía  para la promoción de  su salud y prevención de la enfermedad. La pediatría ha de ser la medicina del niño, no de sus “ aparatos” y “sistemas”, tanto en docencia, como en asistencia y educación. La formación como pediatra  y la requerida para subespecialista han de plantearse  como etapas sucesivas con criterios de complementariedad y no de  antagonismo, incluyendo aspectos de troncalidad, equilibrio, humanismo, integración y tecnificación ; de progreso y  evolución y no de  desmembramiento. Sería  preferible en vez de  hablar de “ pediatría de especialidades”, hacerlo de la “nueva  pediatría  con  subespecialidades".

          Enseñanzas del análisis comparativo con el fenómeno de la especialización en la Medicina del Adulto. La visión global ha de ser patrimonio de todo médico que atienda niños, del problema, del niño - su paciente - y del medio socio-familiar donde está inmerso, especialmente ante el enfermo pluripatológico o, cuando menos, demandante de múltiples cuidados: diagnóstico-terapéuticos, preventivos, de educación sanitaria al propio niño y a su familia, promotores de la salud, asesores  sobre hábitos saludables, instauradores de la guía anticipada...En opinión de no pocos internistas nuestro sistema de salud ha convertido a unos en médicos descartadores y a los otros en temporeros y dispensadores, eso sí, dejando sin sitio a la Medicina Interna”. Una advertencia a los pediatras.

Si en un momento obviáramos la formación de la “personalidad pediátrica” y la visión asistencial íntegra,  que requiere evitar la disociación entre praxis en periodo formativo y ulterior ejercicio profesional, pondríamos en peligro la asistencia a niños en atención primaria - piedra angular de la salud del niño - y comprometeríamos el buen funcionamiento en la asistencia hospitalaria, incluida la de los centros de tercer nivel. Tampoco los recursos destinados en una sociedad de bienestar a los problemas de salud, importantes, pero siempre escasos, haria posible un camino similar al seguido en la Medicina del adulto.

Ahora bien, el progreso de la Medicina del Niño y del Adolescente  necesita de un perfecto equilibrio - difícil, pero imprescindible - entre “generalistas” y “ especialistas”. El desarrollo de las subespecialidades no ha de ir por anular o “desproveer” de contenidos la Pediatría clásica. Su porvenir pasa por  conseguir y mantener una Pediatría sólida, y el de esta, por garantizar el futuro de aquellas.          

  Manteniendo la formación completa en Pediatría general sin precoces “recortes”:1. - Se obviará la atomización de la asistencia, evitando la situación paradójica de que, reconocido el valor intrínseco y fundamental de la formación pediátrica integral, fuera cuestionada por los propios subespecialistas y gestores de la sanidad. 2. - La competencia en pediatría general  no se se requiere solo para hospitales pequeños y atención primaria. El concepto de niño, niñez y asistencia integral es intrínseco con nuestro quehacer, sin diferenciación geográfica o numérica. 3. - Existe peligro real de que en los grandes hospitales, las subespecialidades puedan “ahogar”  la Pediatría general, conllevando pérdida de calidad asistencial y formativa. 4. - Es nocivo el mito de que vende más el último avance tecnológico que la buena práctica. 5. - El concepto de “troncalidad” es reclamado por los internistas, sumidos en la desintegración de la Medicina Interna. 6. - El pediatra, aún con 4 años de formación, debe admitir la necesidad de las subespecialidades en técnicas, tanto diagnósticas como terapéuticas,  y en la valoración y cuidados de enfermos complejos. 7. - Se impone afrontar esta “nueva y generaliza situación” como un fenómeno de evolución y adaptación, frente a un proceso de competitividad, desplazamiento y desintegración.

VII.-EL PEDIATRA DEL SIGLO XXI: necesidad de recuperar  fundamentos y carácterísticas de la práctica pediátrica.

La formación del pediatra del siglo XXI debe hacernos reflexionar sobre determinadas “cualidades” en peligro de extinción. La profesión de pediatra ha de ser ejercida con capacidad para una actuación inteligente y moralmente correcta como reclama ROZMAN (30) para la profesión médica. Los muchos recursos técnicos hacen que no pocos pediatras  renuncien a actuaciones basadas en sus propias capacidades de observación, percepción sensorial e inteligencia, es decir, abdican del empleo de sus propias capacidades humanas. El acto médico que comienza con la historia clínica, es un acto esencialmente humano, siendo mucho más complejo que una fría recogida de datos anamnésicos. Marca el inicio de la relación médico-paciente que determinará, en buen medida, la eficacia  del acto profesional. El pediatra recoge no solo los síntomas subjetivos del niño, sino que se percata de la influencia de sus características psíquicas y circunstancias sociales. Con la anamnesis y la exploración física podrá llegar a la formulación de hipótesis diagnósticas bastante seguras. Solo en este momento, recurrirá de forma mesurada y proporcionada a las exploraciones complementarias. En la elaboración del diagnóstico definitivo  seguirá un proceso intelectual  con las directrices del método clínico ( similar al método científico). La elaboración del diagnóstico es un proceso intelectual del hombre y la inteligencia artificial jamás lo podrá igualar.

 El pediatra del siglo XXI ha de estar preparado para obviar algunos de los defectos actuales que amenazan con potenciarse. La breve o escueta anamnesis – que conlleva a una mala relación médico-niño-familia-, la omisión de una detallada y completa exploración física recargando las exploraciones complementarias (“ método diagnóstico de la perdigonada”), y la terapéutica dirigida a los síntomas por no haber alcanzado un diagnóstico correcto son  componentes del ejercicio clínico en el que el pediatra ha renunciado a sus dones humanos más preciados. Siguiendo el discurso de ROZMAN (30),  necesitamos rescatar el componente “humano del acto clínico”, impregnando la actividad profesional de bondad moral, parte integrante de la  competencia clínica que  usa el método científico  incorporando los aspectos psicopatológicos del niño y de su entorno; otro tanto cabe de decir de la reincorporación de dos condiciones éticas: corrección y bondad. La incorrección implica falta de suficiencia técnica. La pericia en el arte de curar define la “corrección técnica” del ejercicio médico y convierte a quien lo realiza en “buen médico”; la bondad humana, por su parte, define la “bondad moral” del profesional y hace de él un “buen médico”. Son dos factores imprescindibles: la falta de uno de ellos es incompatible con el ejercicio adecuado de la profesión”(30).

En el siglo XXI  el pediatra ha de  prepararse para actuar con criterio científico, intentando aunar  las tareas primordiales asistenciales, con las de investigación ( imprescindible para conocer mejor y avanzar) y de docencia ( la enseñanza es un imperativo ético). Existirán cambios permaneciendo el mismo objetivo: conseguir niños sanos y felices. Para ello, un reto básico es el conocimiento del niño sano, y  otro tanto cabe decir de la adolescencia, conservando siempre el perfil humano y profesional. Teniendo que actuar individualmente en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, habrá de adaptarse a las ventajas de trabajar en equipo, circunstancia que necesita de un líder ( CRUZ, 3, 31). Probablemente, para ese cometido en el equipo multidisciplinario el buen pediatra generalista   es el adecuado por su formación troncal completa, íntegra, amplio conocimiento del niño, de su modo de enfermar y de vivir su patología, abierto con su  competencia clínica a  la incorporación de los avances científicos y  a su  nuevo papel en la sociedad, recuperando su tradicional humanismo.

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