LOGROS DE LA PEDIATRÍA ESPAÑOLA
M.Cruz
Catedrático de Pediatría
Profesor Emérito de la Universidad de Barcelona
INTRODUCCIÓN.
Largo
ha sido el camino recorrido por la Pediatría española para poder ofrecer una imagen ciertamente saludable del niño al
terminar el siglo XX. Durante estos cien años, la
salud del niño español no ha dejado de progresar,
hasta mostrar unos índices comparables a los de cualquier otro pais occidental y
desarrollado. Pero no ha sido tarea fácil, entre otras razones por una falta de
acuerdo entre los tres pilares en los que descansa la sanidad: la comunidad, la
política y la asistencia. Aunque a bastantes no guste, la política
tiene una gran trascendencia, en cuanto en buena medida de ella resulta el nivel
de vida y sus diferentes indicadores, como el producto interior bruto. En los países
desarrollados como el nuestro no ha dejado de crecer, sobre todo en la
segunda mitad del siglo y de forma paralela ha mejorado el nivel sanitario. Por
el contrario, la pobreza condiciona una cascada de efectos desfavorables, que
acaban en una mala salud general y muy especial en la edad pediátrica.
Igualmente
el influjo de la comunidad se puede recordar observando la importancia de
los factores ambientales en la salud. Si el crecimiento es un índice de buena
salud, también lo parece ser la aceleración secular del crecimiento y de todos
es sabido que, además del efecto de una buena atención sanitaria y control de
las infecciones, es el resultado de una mejor nutrición, mayor nivel social,
aumento de la movilidad de las poblaciones y disminución de las diferencias
sociales, mejoría del nivel económico e incluso limitación de la natalidad.
Pero
aquí lo que corresponde es destacar la importancia de la actuación pediátrica
en estas adquisiciones, apoyada en la docencia y en investigación, aunque en
todas ellas se debe todavía mejorar.
Se
trata de una era de incesante avance tecnológico, pero hay que hacerlo
compatible con la trascendencia del factor humano. No se ha prescindido, ni se
podrá hacer, de la mujer-pediatra y hombre-pediatra como protagonistas del
cuidado del niño sano y enfermo. Sólo los que conocen bien al niño en sus
distintas edades, en su situación de normalidad o patológica, en sus crisis de
desarrollo, los que le estiman y le comprenden, los que saben tratarle y están
a gusto con él, los que consiguen con facilidad apreciar sus pequeños y atípicos
síntomas (a veces expresión de grandes enfermedades) y que cuando es necesario
se han convertido en sus abogados, es decir, los pediatras han podido hacer una
realidad el avance en la salud infantil. Ha sido, por tanto, la pediatría española
la que ha pilotado la nave de la salud del niño, hasta alcanzar la meta actual.
Por ello aciertan los que han denominado a este difícil proceso "logros de
la pediatría española", aunque sería mejor decir "conquistas
sanitarias del niño español", en cuanto no todo han sido ventajas para la
Pediatría y los pediatras.
LOGROS
EN LA ASISTENCIA PEDIÁTRICA
Para
eliminar un trastorno patológico o para promocionar la salud, lo primero es el
conocimiento del factor responsable de la situación de enfermedad o su
ausencia, como buen exponente de la salud. Por ello, un punto básico en la
mejoría de la asistencia pediátrica no ha sido otro que el perfeccionamiento
del método diagnóstico, en gran parte por el avance espectacular del
laboratorio y del diagnóstico por la imagen, donde ecografía y RM ganan cada
vez más terreno. Utilizados racionalmente, con el apoyo si es preciso de un
algoritmo, consenso o protocolo, han sido extendidos hasta la etapa preclínica
(screening) y a los factores de riesgo, aceptando el reto de la MBE, pero sin
olvidar el insustituible diagnóstico clínico, basado en el diálogo y la
exploración.
En
cuanto a la terapéutica, la pediatría asimiló sucesivamente la
medicación sintomática (fiebre, dolor) , la quimioterapia y la antibioterapia,
en gran parte responsables de la patomorfosis en las enfermedades infecciosas.
Pero al mismo tiempo aprovechó el progreso en la ciencia hermana, la cirugía
pediátrica y otros recursos terapéuticos no faramacológicos. Cada vez conoce
mejor la farmacología de la edad del desarrollo y limita así el gran peligro
de los modernos medicamentos: la yatrogenia.
Pero
por encima de todo, la pediatría española ha practicado más que ninguna otra
ciencia o especialidad la profilaxis, sea con vacunaciones o con otros
recursos, ampliados ahora con la moderna genética. Así ha contribuido de forma
muy destacada a la disminución o erradicación de algunas infecciones y
enfermedades de otro tipo, desde la difteria y la poliomielitis hasta el bocio y
el hipotiroidismo. Bien es cierto que los políticos en su rama económica, por
así decir, ven en los progresos de prevención una de las raices del temible
aumento de los gastos sanitarios: más prevención supone más vidas recuperadas
y vida media más larga, de modo que el envejecimiento de la población resulta
directamente proporcional al gasto
en la asistencia médica, lo mismo que algunos éxitos terapéuticos, que
motivan un aumento de las enfermedades crónicas y las secuelas. La pediatría
siempre está dispuesta a difundir nuevas vacunas, a veces con poca
experimentación (como acaba de ocurrir con la anti-rotavirus) y ojalá se
encuentre una "vacuna" para prevenir la nueva morbilidad:
inadaptación escolar, accidentes, drogadicción, maltrato, carencia afectiva y
otros aspectos de la patología
psicosocial.
CONTRIBUCIÓN
DE LA ENSEÑANZA
De
entrada ni alumnos ni profesores, a todos los niveles de la enseñanza médica,
están de acuerdo con los métodos, los resultados y su evaluación. No
obstante, si la asistencia pediátrica integral (a todas las edades y para todos
los niños) ha sido el instrumento que ha conseguido en gran parte la mejor
salud del niño español, reflejada en las menores cifras de mortalidad (casi de
200 por mil a 5 por mil) y en otros índices, no hubiera sido posible sin
apoyarse en la formación de los pediatras y en la educación
sanitaria de las familias. Siempre parece que la preocupación es mayor que
la eficacia en este terreno, pero algunos hechos son elocuentes. En la formación
de pregrado conserva su rango: entre las disciplinas básicas e
indiscutibles para la titulación de todo médico, se debe conocer la pediatría
primaria y las bases para una ulterior especialización en ella. Poco a poco se
ha ido haciendo, no perfecta, pero si más sencilla, más didáctica y con mayor
soporte práctico, dando atención creciente a la solución de problemas, al
autoaprendizaje y a la formación del criterio.
Mayor
ha sido el progreso en la formación de postgrado para la obtención del
título de especialista en Pediatría. En medio siglo se avanzó más que en
toda la historia de la Medicina para culminar
por ahora en el sistema de médico interno residente, con un mínimo de 4
años, siempre perfeccionable, pero que consigue especialistas en pediatría con
una amplia formación, tal vez excesiva en algunos aspectos tecnológicos y algo
escasa en los que se podría sintetizar como humanísticos, tan importantes
en una especialidad caracterizada por ver al niño como un todo, con su
vertiente psíquica junto a la somática y sometido a un ambiente de gran
influencia. Hay que procurar el fortalecimiento de las habilidades y además de
las actitudes, en una nueva cultura de calidad médica y en un marco del derecho
constitucional a la salud, siempre sin olvidar el objetivo final: una buena
asistencia.
A
pesar de todo, es reconocida la necesidad de una formación pediátrica
continuada, para suplir las posibles deficiencias en la enseñanza previa y
la actualización de conocimientos, dada la aceleración de los fenómenos científicos.
Realizada de manera espontánea durante mucho tiempo, recibe ahora una especial
atención oficial, que la acredita, reglamenta y evalúa, sin prescindir
afortunadamente de las instituciones que la ha venido proporcionando: sociedades
científicas, departamentos universitarios y hospitalarios de pediatría y
secciones de los colegios médicos. No está de más un cierto control y el
cumplimiento de algunos requisitos, pero el pediatra seguirá advirtiendo que en
todo encuentro entre un principiante y un experto hay algún tipo de mutua enseñanza,
lo mismo que en el contacto entre jóvenes y veteranos y entre generalistas y especialistas, aunque todos seamos aprendices de mucho y
maestros de poco. Una pista fiable sobre donde puede encontrar ayuda en esta
formación es ver si hay discípulos:
donde se detectan, alli hay un maestro, que puede proporcionar la formación ética,
cultural y social, ya que la propiamente técnica la consigue adquirir por otros
sistemas, desde el libro a internet, pasando por revistas y congresos.
Aunque
sea una obviedad hay que evocar igualmente el papel de la pediatría en la educación
sanitaria, algo más que una mera información que abunda y se recibe o
busca de forma indiscriminada, con el posible resultado negativo: crear ansiedad
en la familia o en el enfermo y deteriorar la relación pediatra-paciente. Su
impacto se deja sentir tanto en el
sistema formal de atención a la salud (el recibido directamente en los diversos
servicios sanitarios sea intra o extrahospitalarios) como en el sistema
informal, o sea, los cuidados aplicados en el seno de la familia, especialmente.
PAPEL
DE LA INVESTIGACIÓN PEDIÁTRICA
También
aquí hay una buena y merecida dosis de insatisfacción, por no hacer todo lo
que se debería; pero no se trata ahora de ver la cara mala de la moneda, sino
de señalar que no han faltado logros en este terreno. Bastará evocar los
aspectos principales en pediatría, para que cada quién coloque sus ideas y
ejemplos. Se han realizado en primer lugar investigación básica con
estudios que permiten ir conociendo mejor al niño normal y sus transformaciones
a lo largo de los años, como la aceleración secular del crecimiento y
desarrollo, tan genuina en la pediatría. En segundo lugar, han sido numerosos,
y lo seguirán siendo, los trabajos de epidemiología, para saber cuales
son los trastornos patológicos dominantes en cada época y deducir los sistemas
más adecuados para su control. Así en la primera mitad del siglo dominaban las
enfermedades infecciosas y de la nutrición, dando paso al incremento posterior
de los cuadros relacionados con la
inmunología, alergia, oncología y genética. En tercer lugar, la pediatría ha
proporcionado abundante investigación clínica, menos valorada pero
ciertamente trascendental al mostrar la historia natural de las enfermedades,
nuevas etiologías y cambiantes métodos de diagnóstico. Así se describieron
la enfermedad celiaca, la fibrosis quística, la enfermedad hemolítica del recién
nacido, los diversos tipos de distrés repiratorio neonatal, los errores innatos
del metabolismo, las cromosomopatías o las cardiopatías congénitas.
Cualquiera de ellas ofrece un ejemplo de lo mucho que la pediatría clínica ha
podido aportar a la medicina del último siglo. Finalmente, la investigación
terapéutica encuentra más facilidades de financiación, pero tropieza con
el grave obstáculo del consentimiento informado y a menudo su impacto es efímero,
ya que es relativamente corta la vida media de los fármacos modernos. No obstante,
se han ido conociendo mejor los diversos aspectos de la farmacología pediátrica:
farmacocinética, farmacodinamia, vías
de administración , dosis y posibles intolerancias, permitiendo la medicina
intensiva en el neonato y niño de todas las edades, lo mismo que hacer una
realidad los trasplantes
de órganos, y una esperanza próxima la genoterapia.
Mientras
España fue un país en vías de desarrollo era suficiente en este capítulo la
asimilación rápida de los conocimientos de tratamiento aportados
por otras especialidades o
procedentes de países más favorecidos. Pero ahora se está en condiciones de
asumir que la investigación pediátrica es útil tanto para el que la practica
, como para la institución que la alberga; es potenciadora de la enseñanza, y
sobre todo es imprescindible para el progreso de nuestra ciencia, sea en el
mejor conocimiento de los trastornos patológicos
propios de la edad pediátrica, sea de aquellos otros que se manifiestan
habitualmente en el adulto, pero que tienen ya su raíz en el niño, como la
aterosclerosis. Ha supuesto, además, que el pediatra asuma el reto de trabajar
en equipo y de formar parte de estudios multidisciplinarios, aun a
riesgo de sufrir una cierta pérdida de protagonismo, cuando no deshumanización
o despersonalización de su trabajo.
Volviendo
al principio: para llegar a la etapa actual de plena responsabilidad, la Pediatría
española ha debido hacer una larga travesía, desde un comienzo íntimamente
ligado a la tradición empírica de la antigua medicina, hasta su realización
científica, con una serie de escalones intermedios, siempre presididos por algo
que antes parecía utópico y ahora empieza a confirmarse: el ideal de un niño
sano y feliz.
Se
puede objetar que la pediatría no ha recibido la consideración política y
comunitaria merecida, pero tal vez más de uno lo acepte con la alegría del
deber cumplido, diciendo con Rabindranatn Tagore: Dormí y soñé que la vida
era alegría
Desperté y vi que la vida era deber
Actué y advertí que el deber era alegría.
BIBLIOGRAFÍA
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