La asistencia al Recién Nacido en el nuevo siglo.
Manuel
Sánchez Luna
Servicio
de Neonatología. Departamento de Pediatría.
Hospital
General Universitario “Gregorio Marañón”.
Madrid.
La
llegada del nuevo siglo es un acontecimiento que predispone a analizar desde un
punto de vista crítico los logros obtenidos previamente, la situación actual y
la posible evolución de multiples aspectos de la vida. Cuando éste enfoque se
hace hacia una actividad como es la Pediatría y más concretamente la
Neonatología, es complejo construir un escenario de futuro que reúna a un
tiempo las espectativas científicas con las asistenciales. Es indudable que los
avances en la asistencia al niño, antes y después de su nacimiento se han
desarrollado en gran medida en la última mitad de este siglo que ahora
finaliza. El reconocimiento de la patología fetal antenatal, el estudio del
bienestar fetal, el diagnóstico prenatal y el cuidado del recién nacido
inmaduro han supuesto un descenso de la mortalidad perinatal difícilmente
pensable. De forma paralela el inevitable descenso en la tasa de natalidad
vivido en Occidente y más en concreto en España ha supuesto un nuevo reto
profesional obligando a concentrar, aún más si cabe, esfuerzos para reducir la
mortalidad perinatal y reducir las posibles secuelas en los supervivientes.
La
evolución que han tenido las técnicas diagnósticas en otras edades de la vida
se han reflejado también en la neonatología. La aparición de las técnicas de
micrométodo, la mejora en los sistemas de monitorización de las constantes
vitales, la evolución de las técnicas de imágen, entre otras, son vivo
reflejo de la evolución de la biotecnología y de la electrónica. Aún cuando
multitud de los nuevos sistemas de monitorización y tratamiento, cada vez más
sofisticados no han probado que influyan directamente en una reducción de la
mortalidad o una reducción de las secuelas, en general una mejor tecnología ha
supuesto una mejoría en el cuidado de los recién nacidos enfermos y en muchas
ocasiones mayor seguridad para la toma de decisiones terapéuticas.
El
desarrollo de la subespecialidad ha supuesto la garantía de que un grupo de
especialistas puedan dedicarse de una manera más completa al estudio y la enseñanza
de la fisiología y de la patología neonatal, lo que permite un rápido avance
en el conocimiento.
Esto,
que ha sido evidente para la mayoría de las especialidades médicas, ha sido un
logro reciente tras un largo camino emprendido desde los mismos comienzos de la
asistencia neonatal.
La
Neonatología, especialidad eminentemente hospitalaria, ha sufrido las
progresivas modificaciones de espacios en los centros sanitarios que el resto de
las especilidades médicas, con el agravante esgrimido en ocasiones de la
reducción de las tasas de natalidad. Esto ha motivado que los espacios en las
unidades neonatales sean en exceso reducidos e inadecuados para una asistencia más
humanizada, para posibilitar el acceso de los padres sin interferir en la
actividad hospitalaria y para adaptarse a los cambios en la asistencia generados
por la nueva tecnología.
Es
por todo esto que la Neonatología que hemos de esperar en los próximos años
esté perfilada por los avances científicos de la medicina en general y más
concretamente los relacionados con la fisiopatología del periodo perinatal, de
la mano de la nueva subespecialidad. Sin embargo otros aspectos que habrán de
tenerse muy en cuenta, son los relacionados con los avances de la tecnología,
los relacionados con la evolución de la ética y los cambios socioculturales
del país.
Patología
neonatal en el próximo siglo.
No sólo los cambios en la medicina sino en forma global los que afectan
a los sistemas socioculturales y economicos de un país son los que influirán
en la naturaleza e importancia de las enfermedades que tendrán mayor
trascendencia en este próximo siglo. Establecer la prevalencia del tipo de
problemas sanitarios y su importancia es una estimación trascendental en el
establecimiento de las prioridades en la planificación de los recursos de un país.
Sería aventurado concluir que con el envejecimiento progresivo de la sociedad y
el descenso de las tasas de natalidad en los paises desarrollados, la patología
relacionada con el recién nacido tendrá escasa trascendencia. estudio
prenatal y el para cuidado del reciafesional o grupo de patología en el
prebligando a concentrar, ,Laución de las obtiene el grupo de estudios
colaborativo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la escuela de salud
pública de Harvard y el Banco Mundial. Estos organismos dieron lugar a la
constitución del grupo de estudio que analiza el peso global de las
enfermedades (Global Burden of Disease GBD) y que estableció el orden de
importancia por pesos específicos para cada patología en distintas épocas. De
esta menera se puede observar como en la década de los años 90, la patología
de mayor peso la constituían las infecciones respiratorias bajas, seguidas de
los procesos diarréicos y en tercer lugar la patología originada en el período
neonatal (1,2). Es interesante ver como el grupo de malformaciones congénitas
se sitúa en décima posición en esta década. Los cambios que tendrán lugar
en los próximos 20 años harán que para entonces (año 2020) los problemas
relacionados con el período perinatal tendrán un menor peso global situandolos
en el lugar 11 desde el tercero y las anomalías congéniatas pasarán del décimo
al trece. Para entonces se establece que la miocardiopatía isquémica, la
depresión unipolar y los accidentes de tráfico serán las tres primeras causas
de mortalidad en el mundo. Es interesante ver como lejos de desaparecer el grupo
de patología relacionado con las anomalías congénitas estas mantienen peso
específico en el grupo global de poblemas sanitarios.
Es
indudable que el conocimiento del genoma humano y la identificación de los
lugares donde se codifican ciertas enfermedades genéticas modificará el
panorama de las patologías con origen en trastornos de los genes. La detección
precoz por cribaje de enfermedades metabólicas en las que un tratamiento precoz
puede prevenir secuelas ha de ser dinámico y modificarse según evolucionen las
posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Ejemplo de esta evolución ha sido
la incorporación al cribaje del déficit de 21-hidroxilasa en el periodo
neonatal. Hoy siguen siendo justificados los estudios para la detección precoz
de enfermedades como el hipotiroidismo congénito y la fenilcetonuria, otras
enfermedades como el jarabe de arce, galactosemia, homocistinuria, tirosinemia,
podrían incorporaase según las prioridades sociosanitarias (3). Sin embargo
está fuera de duda la importancia de un programa de cribado de la sordera congénita
y este sentido en estos próximos años su realización universal, gratuita y
obligatoria será un hecho (4).
Si
bien el mejor conocimiento de la fiopatología fetal y de la transición de la
vida intra a extrauterina ha tenido una repercusión directa en el descenso de
la mortalidad y de las secuelas relacionadas con los problemas originados en
relación con el nacimiento, sigue siendo la inmadurez y la patología
relacionada con esta la que de mejor forma predice la mortalidad y la morbilidad
de los problemas relacionados con el periodo perinatal. En este sentido la edad
gestacional y el peso al nacimiento siguen siendo los mejores factores
predictivos de patología en esta época de la vida, siendo responsable en gran
medida el grupo de menores de 1000 gramos al nacimiento de la mortalidad y de
las secuelas a largo plazo. Sin embargo, lejos de haber desaparecido, los
problemas asficticos del recién nacido a término siguen teniendo importancia.
Hoy sabemos que los cambios hemodinámicos asociados con la asfixia aguda son
diferentes de aquellos observados en la asfixia crónica (5). Así las formas
menos severas pero más prolongadas de asfixia se asocian con mayor daño neurológico
que cuando la alteración es intensa pero breve. Sin embargo es el mayor reto
para el perinatólogo la detección precoz de la asfixia intrauterina para poder
actuar previniendo que se perpetue. El campo abierto con la posibilidad de
intervenir en el daño neuronal tras la asfixia es apasionante y modificará la
actitud terapéutica en los próximos años. La neuroprotección mediante
hipotermia es ya hoy una forma admitida de prevención del daño neurológico,
siendo aún difícil de definir el momento y la forma ideal de su empleo así
como los beneficios ciertos (6,7).
Mientras
que la aplicación de la ecografía bidimensional inicialmente y tridimensional
en el momento actual ha cambiado el diagnóstico de la patología malformativa
fetal, la detección de la asfixia fetal mediante el estudio del registro de la
frecuencia cardiaca y la ecografía bidimensional presentan mayores limitaciones
y no han resuelto definitivamente la detección precoz intrutero.
Es
necesario por lo tanto desarrollar sistemas sencillos, no invasivos, de elevada
sensibilidad que puedan detectar precozmente las situaciones de compromisoo
fetal. En este sentido los estudios de flujo por doppler placentario y cerebral
fetal suponen una ayuda en el análisis hemodinámico del feto. Sin embargo aún
han de resolverse problemas técnicos relacionados con la medición de las
velocidades de flujo, el diámetro de los vasos y la localización de la muestra
en los vasos adecuados.
Una
técnica que en los próximos años puede facilitar la detección de la patología
fetal de forma sencilla y que ha demostrado que puede reduciir los falsos
positivos de los registros no reactivos y de patrones sinusoidales, es el
estudio de los movimientos fetales mediante doppler y la obtención de actograma
fetal (8) basado en la producción por el feto de señales ultrasónicas de baja
frecuencia con los movimientos de rotación del tronco. El análisis
computarizado del registro cardiaco fetal puede mejorar la interpretación del
trazado visual y ayudar en la detección precoz del malestar fetal (9)
Otras
técnicas como la pulsioximetría fetal y la espectrometría cercana al
infrarrojo fetal, han de demostrar aún su eficacia en estudios prospectivos,
pero claramente mejorarán la posibilidad de obtener datos relacionados con el
estado fetal. Probablemente sea la combinación racional de las diferentes
formas de monitorizar al feto las que tengan que emplearse en el estudio del
bienestar fetal (9,10).
Como
se ha comentado el diagnóstico de las malformaciones fetales ha evolucionado en
los últimos años gracias al progreso de las ténicas de imagen aplicadas al
feto. Este mejor diagnóstico deberá de incidir directamente en una anticipación
de la asistencia al recién nacido, un mejor conocimiento del pronóstico del
problema por parte de la familia y la posibilidad de realizar el nacimiento en
aquella institución que pueda ya ofrecer el tratamiento
adecuado. Un ejemplo clásico es la hernia diafragmática congénita. Aún
cuando la mortalidad sigue siendo elevada en la mayoría de los centros, esta
aumenta aún más cuando el diagnóstico se realiza postnatalmente, el recién
nacido no es tratado adecuadamente por un equipo de personas experta en el
manejo de esta patología y es necesario el traslado a otro centro hospitalario
en ocasiones en condiciones no adecuadas. Sin embargo de la evolución científica
de los próximos años caben esperar respuestas en el campo de la patogenia de
las malformaciones congénitas. El estudio detenido de la genética permite
conocer y entender la causa de diferentes malformaciones y puede ayudar a
comprender aspectos relacionados con el desarrollo de las mismas desde un ángulo
filogenético (11).
Tratamiento de
patología materna e impacto de las técnicas de fertilización asistida.
En
general la mejor evolución de la gestación tiene luagar cuando la edad materna
se sitúa entre los 20 y los 35 años, cuando la edad está por encima o por
debajo de estos límites la mortalidad perinatal aumenta. El progresivo
envejecimiento de la población española junto con la disminución de la tasa
de natalidad ha provocado una elevación de la edad media de las mujeres
primigestas. Además del incremento del riesgo obstétrico y fetal relacionado
con la mayor eded materna, la generalización de las técnicas de fertilización
asistida, igualmente a este grupo de mujeres con edad media más elevada ha
supuesto un incremento del riesgo no sólo de patología relacionada con la
gestación sino de parto prematuro y de gestaciones múltiples. Este hecho ha de
tenerse en cuenta en la planificación de la asistencia perinatal (12) en los próximos
años ya que en muchos casos los recién nacidos de gestaciones múltiples nacen
prematuramente y requieren cuidado intensivo. Esta necesidad en ocasiones no está
contemplada en los grandes centros de referencia con unidades de cuidado
intensivo saturadas, al no estar estas gestaciones controladas en sus servicios
de obstetricia, lo que obliga a asumir el parto de riesgo una vez que ya ha
comenzado o a los recién nacidos con los consiguientes riesgos. Es interesante
comprobar como, al menos en la Comunidad Autónoma de Madrid, cuando un centro
de nivel II o nivel III traslada a un recién nacido a otro centro de nivel III
para tratamiento especializado la cuasa suelen ser malformaciones congenitas y
en su mayoría cardiopatías congénitas, sin embargo cuando el centro que
traslada a un recién nciodo es un centro de nivel I o un centro asistencial
privado, la prematuridad sigue siendo la causa más frecuente del traslado (13).
Este
hecho obligará a un mayor esfuerzo en la coordinación de los distintos
servicios asistenciales y en una regionalización y racionalización de recursos
adecuada.
Si
el descenso de la mortalidad neonatal ha sido importante en los últimos diez años,
este se debe a la mejor asistencia, antes durante y después del nacimiento del
recién nacido pretérmino. Es en los grupos de peso inferior a 1000 gramos al
nacer y más concretamente en los menores a 650 gramos donde se centra el mayor
porcentaje de fallecidos en el periodo neonatal y donde igualmente se concentra
el mayor grado de secuelas con riesgo de discapacidad a largo plazo. Aunque es
necesario seguir trabajando en reducir la mortalidad en los grupos de edad
gestacional a termino, en los próximos años, el objetivo debería ser la
redución de los problemas relacionados con la inmadurez. La mejor asistencia
perinatal, el mejor manejo de la patología obstétrica, la reducción del
riesgo fetal evitanto tóxicos maternos, la prevención y el tratamiento de las
infecciones urogenitales de la gestante (14,15), la maduración fetal intrautero
y la atención especializada al parto pretermino han de constituir una actitud
de rutina y generalizada en el manejo antenatal de la inmadurez. Sin embargo, si
no existe posteriormente un adecuado tratamiento especializado del recién
nacido será difícil conseguir una reducción en los problemas relacionados con
la inmadurez. Es evidente que en los próximos años el avance tecnológico va a
suponer una mejora en el manejo de los recién nacidos inmaduros. Sin embargo la
tecnología no puede sustituir al personal especializado en la antención diária
a estos pacientes. No sólo es necesario que los nacidos a estas edades
gestacionales tan bajas sean atendidos por personal especializado capaz de tomar
decisiones y actuar con criterio desde el mismo momento del nacimiento, sino que
esta atención especializada ha de mantenerse a los largo de todo el día, todos
los días del año. En este sentido la presencia de un personal médico y de
enfermería altamente cualificado y entrenado en reconocer los problemas de
estos pacientes y tratarlos adecuadamente, en un medio cada vez más sofisticado
tecnológicamente será imprescindible.
Reducción
en el número y en la intensidad de las secuelas relacionadas con la inmadurez.
Es
evidente que las secuelas más limitantes aparecen en el grupo de recién
nacidos que fueron más inmaduros. Es probable que los límites de viabilidad
extrauterina del feto se hayan alcanzado, y probablemente este no ha de ser el
objetivo de la investigación futura. La limitación en el número e intensidad
de las secuelas con el reconocimiento precoz de los factores que incrementan su
presencia ha de ser una de las obligaciones en el futuro inmediato de la
investigación neonatal. La retinopatía del prematuro, la enfermedad pulmonar
crónica, la parálisis cerebral infantil y el daño neurológico son
situaciones limitantes a largo plazo y que corresponden al lado más frustrante
de nuestra especialidad. Los avances en el tratamiento de los problemas
respiratorios desde la generalización en el uso de corticoesteroides prenatales
y surfactante postnatal han dado lugar a nuevas formas de presentación de
enfermedad pulmonar crónica íntimamente relacionados con la inmadurez pulmonar
y los mecanismos que interfieren en el desarrollo normal del pulmón fetal (16).
Es muy probable que el desarrollo tecnológico con nuevos sistemas de asistencia
respiratoria, desde la asistencia con presión contínua de distensión de la vía
aérea hasta los sistemas más sofisticados de ventilación oscilatoria de alta
frecuencia, contribuyan aún más a transformar la patología pulmonar crónica
a la que hemos asistido a nuevas formas más leves y de mejor pronóstico
(17-19). En la búsqueda de tratamientos con menos efectos secundarios de
problemas habituales en el recién nacido pretérmino el cierre precoz del
conducto arterioso mediante el empleo de ibuprofén es un ejemplo de cambios que
han de realizarse en tratamientos aceptados y estandarizados en estos momentos
(20).
Parece
asumido que una adecuada nutrición del recién nacido pretermino contribuye a
disminuir la morbimortalidad y mejora su desarrollo psicomotor. Sin embargo,
lejos de estar resuelto, el manejo nutricional de recién nacido inmaduro, las
necesidades metabólicas y sus consecuencias a largo plazo son un reto crucial
en el nuevo siglo (21). Los cambios en las actitudes sobre nutrición y
metabolismo en este grupo de niños inmaduros reflejan un estado de conocimiento
aún limitado y en evolución debido a que es precisamente en estos últimos años
cuando su alta supervivencia ha motivado un mayor conocimiento. Si bien es
evidente que la vía enteral resulta insuficiente para mantener las necesidades
metabólicas en los recién nacidos inmaduros aún no está claro cual debe de
ser la composición de las soluciones parenterales empleadas. Tras una primera
fase en que sólo se recomendaba el empleo de agua, glucosa y electrolítos,
actualmente se preconiza el empleo muy precoz de soluciones de aminoácidos que
favorezcan la tolerancia a la glucosa. La administración de soluciones
lipidicas sigue siendo un tema a debate, no sólo por cuanto existen dudas
acerca de cuando han de iniciarse su adiministración (primer día, verus final
de la primera semana de vida) sino cual ha de ser su composición y su forma de
administración. Las fórmulas nutricionales enterales han supuesto una ayuda
indudable en el manejo nutricional de estos niños, así como los preparados
destinados a la fortificación de la leche materna, sin embargo aún está por
aclarar el papel que diferentes ácidos grasos esenciales tienen en el
neurodesarrollo del recién nacido inmaduro (22).
Si
en gran medida la mejoría de la supervivencia se ha debido a la aparición del
cuidado intensivo neonatal y por lo tanto del tratamiento especializado de los
problemas relacionados con el recién nacido y la inmadurez, la vertiginosa
evolución de la tecnología va a impactar aún más en el futuro manejo de
estos pacientes. Mientras que es indudable que el control térmico, el control
de humedad y la monitorización de las constantes vitales junto con el
desarrollo de la oxigenoterapia y las técnicas de respiración asistida dieron
lugar a un importante incremento en la supervivencia de los recién nacidos
enfermos, es díficil comprobar si cada nuevo avance en la tecnología va a
tener un efecto directo en reducir la mortalidad o disminuir las secuelas. Habrá
que analizar si el impacto es sobre aspectos relacionados con la calidad de la
aistencia y de la vida a corto y medio plazo, y si este es lo suficientement
importante fente al coste de la tecnología. El análisis metódico de su
eficacia se enfrenta a la limitación que el propio recién nacido plantea para
ser sometido a estudios prospectivos de eficacia y la baja reproducibilidad de
los realizados en estudios en adultos (23). Es evidente que la tecnología
ayudará a conocer de manera más clara el estado fisiológico y la respuesta a
la enfermedad y a los tratamientos. Los sistemas de monitorización adaptados al
recién nacido y no la necesidad de adaptar al recién nacido a estos sistemas
es un avance importante en respuesta al elevado coste que supone cualquier
tecnología nueva aplicada a una población hospitalaria escasa. La limitación
de los recursos no ha de primar en la rentabilidad que la innovación
tecnologica pueda suponer. Desde la monitorización no invasiva de constantes
vitales en registro mantenido de tendencias hasta los sistemas invasivos de
medición de presiones vasculares y gasometría continua que evitan la continua
manipulación del paciente pasando por la gestión informatizada de la recogida
de datos biológicos y resultados analíticos son sistemas que ya están
demostrando su eficacia. Al otro lado de la balanza está el riesgo de una
invasión tecnológica que basada en los avances pueda suponer una agresión del
paciente, un derroche de medios o una dispersión de recursos. En este sentido
una gestión racional de la asistencia especializada con especial énfasis en
una política de aplicar aquella tecnología que haya demostrado su eficacia en
mejorar la calidad asistencial o el pronóstico ha de ser prioritaria.
En nuestro medio ha sido práctica poco
frecuente la colaboración entre diferentes centros sanitarios y de investigación
para la realización de estudios multicéntricos. Recientemente y bajo el
auspicio de la Sociedad Española de Neonatología se han constituido diferentes
grupos de trabajo que en áreas concretas (infecciones, asistencia respiratoria,
retirada de soporte vital…) que están desarrollando una importante labor al
concentrar esfuerzos y reducir tiempos en obtener resulados en estudios bien
diseñados con grupos amplios de población.
Es de esperar que cada vez sean más los estudios realizados
bajo el auspicio de sociedades científicas y con grupos amplios de pacientes
donde estén involucrados la mayoría de los centros sanitarios que tratan a
recién nacidos y sean menos los trabajos que reflejen aspectos anegdóticos o
de escaso interés (24).
Hoy la enseñanza de la Neonatología no debe de entenderse sólo desde
el ámbito de los avances científicos y de la tecnología aplicada a ésta. En
Neonatología se presentan con demasiada frecuencia situaciones complicadas
donde sólo una sólida formación puede garantizar que se tomen las decisiones
correctas. Un aspecto clásico es la reanimación neonatal. Por las
connotaciones que presenta, la reanimación en la sala de partos es algo más
que conocer una serie de maniobras protocolizadas de fácil aprendizaje. Por
ello y frente a la proliferación de cursos de enseñanzas técnicas, la formación
en Neonatología debe de ofrecer una sólida base no sólo en conocimientos
científicos y técnicas sino en ética en la toma de decisiones, análisis de
las situaciones de riesgo en colaboración con los especialistas en obstetricia
y actitud clara de comunicación con los padres ante situaciones que afectan a
la calidad de vida del recién nacido.
Es
muy probable que se hayan alcanzado los límites de viabilidad de vida
extrauterina, situandose estos por encima de la 22 semana de edad gestacional y
los 500 gramos de peso al nacimiento, aún cuando los casos de supervivencia
entre las semanas 23 y 24 son anegdóticos y con un porcentaje de secuelas
graves elevado, en la mayoría de los centros se opta por intervenir con
reanimación profunda al nacimiento cumplidas las 25 semanas de gestación. No
podemos olvidar que el incremento en la supervivencia de estos recién nacidos
extremadamente inmaduros ha de ir de la mano de una reducción en la tasa de secuelas de los
supervivientes, o al menos no debe de incrementarla (25). También es útil
recordar que en el cuidado del recién nacido enfermo ha de tenerse en cuenta el
cuidao de su agonía de de su muerte, aspectos éstos que deben de tratarse con
mayor naturalidad en el ambiente sofisticado de nuestras unidades (26).
La
mejoría de las condiciones socioeconómicas y generalización de la asistencia
sanitaria de calidad en nuetro medio ha contribuido a que los recién nacidos
que inicialmente precisaban un ingraso hospitalario por bajo peso puedan ser
dados de alta a sus domicilios de una manera precoz. No sólo son evidentes las
ventajas de los programas que ya han demostrado su eficacia en el alta precoz,
tanto en aspectos relacionados con el desarrollo de los recién nacidos y la
participación de la familia sino en el descenso de los costes hospitalarios.
Por ello la generalización de la asistencia sanitaria ambulatoria de calidad en
nuetro medio facilita no sólo el alta precoz sino el seguimiento y el inicio de
programas de rehabilitación y recuperación de secuelas. Una mejor integración
del área sanitaria en la asistencia hospitalaria ayudará a mejorar la calidad
en el seguimiento (27).
Finalmente,
este será con seguridad el siglo en el que comience de forma oficial la formación
vía MIR de una subespecialidad como es la Neonatología que nace ante la
natural necesidad de profundizar en los conocimientos médicos de una época de
la vida específica, dinámica y aún en gran medida desconocida (28). Ha sido
el trabajo de muchos neonatólogos del siglo que termina el que ha dado como
fruto conseguir este reto. Será labor de todos, que la formación de los nuevos
neonatólogos tenga como objetivo la calidad asistencial que la sociedad
demanda.
Una
Neonatología moderna se ha de basar en la alta cualificación de los
profesionales que trabajan con el recién nacido, asegurar una asistencia de
calidad para todos los recién nacidos de riesgo donde la optimización de
recursos se base en la regionalización de la asistencia especielizada y un
sistema de transporte ante y postnatal adecuados. Una mejor integración del área
sanitaria en la asistencia más humanizada, donde los niños estén en
hospitales para niños, atendidos por especialistas en niños y la familia sea
incorporada al hospital de una forma natural.
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