SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA
N.
Marta Díaz-Gómez*, Antonio Barroso**, Carmen Hernández*, Ana Romero*,
Purificación Daroqui*, Mercedes Novo*.
*
E.U.Enfermería y Fisioterapia. Universidad de La Laguna. ** Pediatra
extrahospitalario. Tenerife.
Gregorio
Marañon en su obra "Ensayos sobre la vida sexual", en 1951 (1) definía
la libido como "una manifestación
vegetativa del instinto sexual”, señalando que "El instinto sexual,.. como expresión de la energía que cada ser
viviente desarrolla para perpetuarse en la especie, aparece a cada
instante". Pero la sexualidad
es mucho más que un instinto Hay que entender el sexo como una actividad de
relación afectiva interhumana. Solo es instintivo la capacidad para la excitación
sexual y el orgasmo. Los patrones sexuales son hábitos que se adquieren y que
tienen diferencias individuales, en función de las características personales,
la experiencia previa y el ambiente cultural en que se desenvuelve el individuo.
La
sexualidad forma parte del desarrollo normal del niño y el adolescente. Desde
la primera infancia el niño experimenta sensaciones placenteras al tocarse, al
ser acariciado y besado, y observa las expresiones de afecto y las actitudes
sexuales de los adultos que le rodean, que en ocasiones trata de imitar. Durante
el periodo prepuberal se establece la identidad sexual y el niño continua
recogiendo información sobre la sexualidad a partir de los amigos, los maestros
y la familia. En esta etapa el niño puede desarrollar una actitud negativa
hacia la sexualidad si descubre que los adultos evitan hablar de las partes de
su cuerpo relacionadas con la sexualidad, las describen con eufemismos o
rechazan cualquier tipo de conducta
relacionada con el sexo, incluidas las que el niño puede manifestar espontáneamente,
como la erección (2).
Al iniciarse la pubertad aumenta la preocupación por la sexualidad. En la primera etapa de la adolescencia es frecuente la masturbación y las fantasías sexuales, en ocasiones con compañeros del mismo sexo, motivando dudas sobre la orientación sexual, con ansiedad y sentimientos de culpa. La masturbación es más frecuente en los chicos que en las chicas. Generalmente está motivada por la curiosidad y el deseo de disfrutar un placer intenso. Más adelante puede ser vivida como una descarga de ansiedad o de tensiones.
En la adolescencia media suelen producirse los primeros contactos físicos (intercambios de besos y caricias) como una forma de exploración y aventura y en la adolescencia tardía habitualmente se inician las relaciones sexuales que incluyen el coito. A diferencia del adulto, la actividad sexual del adolescente suele ser esporádica, con periodos prolongados durante los cuales el adolescente permanece en abstinencia. Muchos adolescentes mantienen lo que se denomina una "monogamia seriada", con enamoramientos intensos y apasionados, pero de duración más corta que la del adulto. Son más frecuentes las disfunciones sexuales, que pueden guardar relación con: temor al embarazo, a ser descubiertos, conflictos de conciencia o actuar bajo presión de la pareja. También influyen las condiciones en que muchos adolescentes mantienen relaciones sexuales, de forma incómoda y rápida (en los asientos de un coche, en un rincón oscuro de una discoteca o de la calle, en los cines, etc.).
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA SEXUAL DE LOS ADOLESCENTES.
Discrepancia entre madurez física y cognoscitiva.
La edad de la menarquia se ha ido adelantando, mientras que por otro lado, las
condiciones sociales, con alargamiento del periodo de estudios,
mayor índice de paro, dificultades para conseguir vivienda, etc. hacen
que hasta una edad avanzada (por encima de los 25 o 30 años) la mayoría de los
jóvenes no se emancipen de su familia.
Percepción de invulnerabilidad. El sentimiento de inmortalidad, de estar protegidos
de las consecuencias desfavorables,
que pueden ocurrir a otros, pero no a ellos, forma parte de las características
normales de la adolescencia y favorece las conductas arriesgadas.
Tendencia a imitar el modelo de conducta sexual del adulto que se
muestra en los medios de comunicación. Actualmente es muy frecuente la utilización del
sexo con fines comerciales en los medios de comunicación, lo que induce a la práctica
sexual y transmite una imagen alterada de la conducta sexual, basada en la
violencia, el sexo como mero divertimento y el sexo “sin culpabilidad” (3).
Mayor libertad sexual. La generación de padres de los adolescentes
actuales, pasó su infancia en un ambiente
moral muy rígido, dominado por la iglesia, pero vivió en su
adolescencia (década de los 60) una serie de acontecimientos que impusieron un
cambio de la sociedad. Se propagan
las ideas de Sigmund Freud sobre la influencia del sexo en todas las facetas de
la vida humana, se comercializan los primeros anticonceptivos orales, surge el
movimiento Hippy, la revolución estudiantil de Mayo del 68 y la lucha feminista
por la igualdad y la liberación sexual de la mujer (4-6). Todo ello explica que
la sociedad y la familia actual sean más liberales y permisivas.
Preocupa el hecho de que la mayor libertad sexual de que gozan los jóvenes en nuestra sociedad puede estar favoreciendo el inicio muy precoz de la actividad sexual. Se ha comprobado que tanto la educación en un ambiente familiar muy permisivo, como en una familia con normas muy rígidas o autoritarias conduce a una mayor precocidad en el inicio de las relaciones sexuales. Los hijos de padres moderados en cuanto a sus pautas educativas y que dosifican la libertad de acuerdo con la edad de sus hijos, son los que inician más tarde las relaciones sexuales. Por otro lado, se ha observado una asociación entre inicio precoz de relaciones sexuales en la adolescente (15 años o antes) y una mayor incidencia de problemas ginecológicos y psicosociales en la vida adulta (actitud negativa hacia su propio cuerpo, conductas fuera de norma, fracaso en los estudios, etc.) (7).
Actitudes y valores sobre el comportamiento sexual. La decisión del adolescente de tener relaciones sexuales cuando se siente atraído por alguien dependerá de parámetros como: expectativas sobre el nivel de estudios (los adolescentes que piensan ir a la universidad retrasan más tiempo su primera relación sexual) y sus actitudes y valores respecto a la sexualidad, que pueden a su vez estar influenciados por las actitudes familiares y culturales. En un reciente estudio, basado en modelos de regresión múltiple, Werner (8) sobre una muestra de 1600 adolescentes, demuestra que las actitudes sexuales en la mujer están más influenciadas por factores familiares (comunicación con los padres, participación de éstos en la educación sexual, etc.), mientras que en los hombres está más influenciada por factores individuales (edad, religión, autoestima, etc.). En general la mujer tiene una sexualidad menos centrada en los aspectos genitales que el hombre, y valora más los aspectos de relación.
CONDUCTA
SEXUAL DE LOS ADOLESCENTES
La
tasa de infección por el VIH se está incrementando rápidamente. El 20% de los
casos de SIDA se dan alrededor de la segunda década de la vida y probablemente
contrajeron el virus durante su adolescencia. Como no se dispone aún de una
vacuna eficaz, todos los esfuerzos para el control de esta enfermedad se han
centrado en los programas escolares de educación sexual.
Con
el objetivo de conocer los patrones actuales de conducta sexual de los
adolescentes en nuestro medio, y valorar si las campañas de prevención del
SIDA han producido algún cambio en el comportamiento sexual de los
adolescentes, hemos analizado los resultados de tres encuestas que realizamos a
lo largo de los últimos doce años, las dos primeras de ellas en 1988 y 1992
(9) y la última en este año 2000, en un total de 938 adolescentes y adultos jóvenes,
con el mismo rango de edades (16 a 21 años, edad media: 18.9±1.9 años en
1988, 18.8±2.6 años en 1992, 18.5±1.6 en 2000) y efectuadas en los mismos
centros escolares y universitarios, con el fin de unificar las variables demográficas
y sociales. El 96% de la muestra manifestaron tener una orientación
heterosexual, y el 4% restante se consideró homo o bisexual. La proporción de
adolescentes que practican la religión católica ha disminuido del 48% al 33%
actual.
Coincidiendo
con publicaciones previas (10-13), los resultados de nuestro estudio sugieren
que la actividad sexual entre los adolescentes ha aumentado en la última década,
especialmente en las mujeres (figuras 1 y 2), y se está adelantando la edad de
las primeras experiencias sexuales (besos, caricias) (m±ds: hombres: 1988-92:
14.2±2.1 años, 2000: 13.1±3.2 años; mujeres: 1988-92: 15.2±1.9 años, 2000:
14.1±2.0 años) así como la edad de inicio de las relaciones sexuales
completas (m±ds: hombres: 1988-92: 16.5±1.6 años, 2000: 15.7±1.7 años;
mujeres: 1988-92: 17.2±1.7 años, 2000: 16.5±1.5 años).
En
comparación con los chicos, las adolescentes valoran más los aspectos
afectivos de la sexualidad (alrededor del 60% consideran que lo más importante
es el amor), muestran mayor rechazo hacia la pornografía, inician más tarde
las relaciones sexuales y tiene tendencia a unas relaciones más formales (el
primer compañero sexual fué el novio en aproximadamente el 90% de las
adolescentes) y estables, con un número medio de compañeros sexuales/año
menor que los hombres (1.1±1.2 vs 1.4±0.9, diferencias no significativas).
Actualmente se está proporcionando más información en la escuela y en la familia sobre sexualidad (figura 3) y sobre prevención de SIDA (figura 4), ha aumentado el miedo al contagio de SIDA, valorado en una escala de 0-10 (m±ds: 1988: 6.7±3.5, 1992: 7.9±2.8, 2000: 8.5±2.5, p<0.001), y la utilización de preservativos entre los adolescentes sexualmente activos. Paralelamente ha disminuido el empleo de métodos anticonceptivos ineficaces, como el coitus interruptus (figura 5). También ha aumentado la proporción de adolescentes que consideran satisfactorias las relaciones sexuales. El principal problema siguen siendo los sentimientos de miedo que experimentan en torno a un 40% de los adolescentes (figura 6).
DEBATES
SOBRE EDUCACION SEXUAL
¿Induce el inicio de relaciones sexuales?. Numerosos
estudios han demostrado que no induce el inicio más precoz de relaciones
sexuales ni influye en la frecuencia de la actividad sexual en los adolescentes
(14).
¿Debe promover la abstinencia?. Continúan los debates respecto a si la educación
sobre sexualidad debe basarse en la "abstinencia" o incluir información
acerca de que hacer si los adolescentes no se abstienen (15). Aunque se
considere la abstinencia la mejor
manera de evitar problemas, la realidad es que muchos adolescentes no hacen caso
de esa recomendación.
¿Cuáles deben ser los objetivos de la educación sexual?. Los
objetivos de la educación sexual para estos adolescentes que no consideren la
abstinencia como una opción viable, es lograr que se posponga la
iniciación sexual y que la sexualidad se exprese de forma responsable (16, 17).
¿Qué condiciones debe reunir el educador?. La
persona que realice la educación sexual (padres, profesores, médicos u otros
profesionales sanitarios) deben tener en cuenta los siguientes factores:
-
Adaptarse al grado de madurez del adolescente.
Puede existir gran diversidad en el nivel de maduración y el desarrollo
emocional de los adolescentes, aunque se encuentren en el mismo curso escolar y
con la misma edad, por lo que se debe individualizar
la educación sexual.
-
Procurar que sus propias actitudes y valores en relación con la
sexualidad no influyan en la persona que va a recibir información sobre sexualidad.
-
Promover el aprendizaje de un nuevo rol de género.
En la sociedad actual, y
debido fundamentalmente a la incorporación de la mujer al mundo laboral, que le
ha dado la posibilidad de ser económicamente autosuficiente, los roles
tradicionales masculinos y femeninos, se han modificado o han desaparecido (18).
No se debe enseñar a los niños y adolescentes a rechazar o reprimir las
conductas que tradicionalmente se consideraban como propia del otro sexo, ya que
cada vez son menos las conductas específicas de un solo sexo.
¿Donde realizar la educación sexual?. La escuela
puede ser un lugar adecuado para informar y educar sexualmente a los alumnos, ya
que permite acceder a un elevado número de jóvenes, antes de que inicien una
conducta sexual de alto riesgo, que una vez establecida sería difícil de
modificar (16).
Una
estrategia poco utilizada, pero eficaz, es el empleo de compañeros
escolares especialmente entrenados para actuar como
educadores. Ofrecen las siguientes ventajas: (a) Representan una fuente
de información más creíble para los otros alumnos. (b) Pueden comunicar la
información en el mismo lenguaje que
usan los destinatarios de la misma, por lo que les resultará más comprensible,
y (c) Pueden actuar como modelos positivos (16).
Hay que contar también con la familia y los profesionales sanitarios, para que refuercen las actitudes y conocimientos sobre patrones de conducta sexual segura y responsable enseñados en la escuela.
PAPEL DEL PEDIATRA EN LA EDUCACION SEXUAL DEL ADOLESCENTE.
El
pediatra puede desempeñar un papel importante en la educación sexual del
adolescente, pero para ello
necesita una preparación adecuada y modificar las características de la sala
de espera y de la consulta, para
destinarla a adolescentes, de forma que no se sienta tratado como un niño.
La educación sexual debe incluir los siguientes aspectos:
Aclarar las preocupaciones sobre comportamientos sexuales. Para
facilitar el dialogo puede ser de utilidad que antes de la entrevista, el
adolescente conteste por escrito un pequeño cuestionario previo con
preguntas sobre sus principales motivos de preocupación, en un ambiente
adecuado, donde tenga intimidad. La comunicación ha de ser abierta, honesta y
sin pretender juzgar o moralizar. Es importante asegurar el derecho a la confidencialidad
(19).
Al
realizar la anamnesis además de la historia sexual, debemos obtener información
acerca de: uso de anticonceptivos, síntomas ginecológicos (flujo, prurito
vaginal, dismenorrea,..), hábito
de consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, rendimiento escolar, relaciones
con la familia y los amigos y síntomas depresivos (sentimientos de tristeza o
soledad, pensamientos suicidas,..).
En
la adolescencia es frecuente la asociación de conducta
sexual de riesgo (inicio precoz de relaciones sexuales, promiscuidad sexual)
y consumo de sustancias tóxicas, de tal manera que la
identificación de una de estas conducta debe llevarnos a indagar la otra (20).
Otros factores que se relacionan con una conducta sexual fuera de norma son: mal
rendimiento escolar, abuso sexual o asedio por parte de un adulto, falta de
apoyo de los padres, trastorno de
la relación madre-hija y situaciones de carencia afectiva o de abandono, con
baja autoestima. En la mujer la
promiscuidad sexual también puede corresponder a la manifestación de un cuadro
depresivo (21).
Explicar los cambios corporales en la pubertad. Esto se puede realizar al mismo tiempo que se efectúa el
examen médico del adolescente o preadolescente. Proporcionar
información sobre anticoncepción. El embarazo en la etapa adolescente,
representa un embarazo de alto riesgo, y además supone una importante pérdida
de oportunidades para el desarrollo personal y el éxito económico futuro (22).
Algunos
adolescentes posponen la práctica del coito vaginal hasta etapas más
avanzadas, pero participan en otras
conductas sexuales, como la masturbación heterosexual, el sexo oral o el coito anal, que en un elevado porcentaje de los casos
(hasta un 70%) se realiza sin protección y expone al contagio de ETS (23, 24).
Debemos evitar que el adolescente homosexual se sienta marginado y rechazado, y
se vea obligado a fingir, a ocultar su orientación sexual, y a mantener
relaciones con desconocidos (4) en circunstancias que incrementan el riesgo de
ETS.
Preservativos.
Las principales ventajas de los preservativos son: su bajo precio, que no hace
falta receta y su eficacia para prevenir las ETS, incluida el SIDA. Hay que
advertir a los adolescentes sobre el hecho de que su eficacia depende de su utilización adecuada y constante y
sobre su escasa seguridad en la prevención del embarazo (tasa de fracasos del
15%) si se emplean como único método anticonceptivo.
El
empleo conjunto de preservativo por el varón y un espermicida
por la adolescente es muy eficaz, tanto para prevenir embarazos (tasa
de fracasos del 2%) como para prevenir las ETS. Se ha comprobado que uno de los
agentes que se utiliza como espermicida, el nonoxinol-9, es letal para gonococos
y espiroquetas. (25).
Anticonceptivos
orales. Es
el método anticonceptivo más eficaz (tasa de embarazos en torno a un 0.8%). El
Comité de Adolescentes de la Asociación Americana de Pediatría recomienda
practicar un examen ginecológico completo a las adolescentes antes de que
comiencen a tomar anticonceptivos orales o en los tres meses siguientes (25).
Anticoncepción postcoital. Si se interviene el las 72
horas posteriores a una relación sexual sin protección se puede reducir el
riesgo de embarazo administrando dosis altas de anticonceptivos orales que
combinan progestagenos y estrógenos (2 dosis de anticonceptivos seguida de
otras 2 dosis, 12 horas después). Se debe realizar un test de embarazo antes de
administrar los anticonceptivos y 3 semanas después, con el fin de detectar si
ha habido fallo en el tratamiento (25).
Screening periódico de las E.T.S. En adolescentes sexualmente activos hay que
realizar anualmente una citología vaginal, un VDRL, pruebas inmunológicas para
detectar Clamidia y cultivo de gonorrea. En los adolescentes que tienen una
conducta sexual de riesgo (relaciones sexuales con múltiples parejas,
intercambio de sexo por dinero o drogas, ..) también se deben determinar los Ac
del virus de la inmunodeficiencia humana y los anticuerpos del virus de la
Hepatitis B, si no está vacunado. Debido a las enormes implicaciones sociales y
sanitarias de un resultado positivo en la prueba del VIH, se recomienda que esta
prueba se realice de forma confidencial y después del consentimiento del
adolescente (20).
Fomentar una sexualidad responsable. La educación sexual no debe quedar reducida a
una mera enumeración de métodos anticonceptivos. Debemos fomentar una
sexualidad responsable. Uno de los requisitos para ello es que exista la madurez
suficiente en ambos componentes de la pareja. También es importante que la
relación se de en un plano de igualdad y de mutuo consentimiento, con total
conocimiento de las posibles consecuencias y debe resultar placentera para los dos.
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