Importancia de la metódica
exploratoria y de consejos en los exámenes para la supervisión de la salud
Dr. Nicolás Torres Ramírez
Pediatra del Centro de Salud de Galdar.
Presidente de la Sección de Pediatría Extrahospitalaria de la Sociedad Canaria de Pediatría.
Los exámenes de salud en pediatría están orientados a la promoción
de la salud, a la prevención de enfermedades y a identificar patologías
asintomáticas en el niño.
La etiqueta de portador crónico es impactante en el momento del diagnóstico.
Tanto los padres como los pacientes, cuando son conscientes de ello, pasan por
un estado de incredulidad, ansiedad o angustia, acabando con una mayor o menor
aceptación del problema. Produce una sobrecarga psíquica, física y de trabajo
para los progenitores, y posibles repercusiones en el desarrollo psicomotor, de
aprendizaje académico, social y emocional, en el niño. Todos estos factores se
atenúan cuando son diagnosticadas, y tratados correctamente.
Al tiempo que disminuyen ciertos procesos clásicos patológicos,
aumenta la incidencia de otros tales como alergias, neoplasias, secuelas por
accidentes, violencia, intoxicaciones, infección por VIH, TBC, Hepatitis, y
patología psicosocial. Buena causa de ello son los cambios ambientales, la
marginalidad, el hacinamiento, la alta competitividad, las situaciones de estrés,
etc.
Gran parte de esta patología tiene evolución crónica y por tanto el
diagnóstico precoz de los mismos conlleva un mejor planteamiento médico y
social disminuyendo la carga afectiva en padres e hijos.
Es por ello que una anamnesis detallada y practicar una exploración
exhaustiva, metódica, casi rutinaria, bien sea del niño sano o del que
consulta por un proceso patológico por banal que nos parezca, así como el
estudio mediante las técnicas precisas son la base para el despistaje de este
tipo de patología.
Anamnesis:
a.
Embarazo:
Se debe estar alerta ante el informe de oligoamnios, macro o
microcefalia, enfermedades infecciosas, radiaciones, traumatismos, etc.
Parto:
Por ejemplo una presentación podálica, de nalgas o cesárea, que
hagan sospechar una DDC. Sufrimiento fetal, etc.
b.
Realización del screening metabólico neonatal:
Para el cribado de hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria e
hiperplasia suprarrenal congénita que tienen una frecuencia de 1:4.000 RN
vivos, de 1:10.000 y de 1:15.000 RN
vivos respectivamente.(1)
c.
Alimentación:
Materna o artificial. Ventajas e inconvenientes y método de preparación
de las fórmulas lácteas.
d.
Antecedentes de asma, rinitis o dermatitis atópica:
Si estos están presentes en uno de los padres el niño tendrá el
doble de posibilidades de ser alérgico y si son los dos el triple.
Recomendaremos:
·
Lactancia
materna.
·
Evitar
las guarderías hasta los dos y medio o tres años.
Normas para la desalergenización del domicilio:
·
No
barrer, fregar y pasar la aspiradora. Limpieza del polvo con paño húmedo.
·
La
habitación deberá ser solo para dormir. Deberá vestirse y desnudarse fuera de
la misma.
·
La
habitación contendrá solo las camas, evitando juguetes, poster, banderines
libros, revistas, muñecos, peluches, alfombras o cortinas.
·
Los
colchones y almohadas deben ser de espuma,
cubiertos preferiblemente con fundas antiácaros.
·
Las
mantas serán acrílicas y deberá lavarlas 2 veces al mes
·
Sabanas
serán de algodón o hilo. Lávelas 2 veces por semana
·
No fumar
en casa
·
Prohibido
los animales de pelo.
e.
Estado psicofísico de la madre:
Inmovilidad, depresión, sentimientos de incapacidad para ejercer su
papel maternal, toxicomanías etc.
f.
Vacunas
Informaremos sobre el calendario vacunal actualizado.
g.
Factores de riesgo de trastornos visuales:
Tendremos en cuenta aquellos que ocasionan ceguera (2).
·
Ambliopía.
·
Catarata congénita.
·
Historia familiar de alteraciones oculares
·
Enfermedades metabólicas y genéticas
·
Hidrocefalia
·
Prematuridad
·
Parálisis cerebral
·
Infecciones durante el embarazo, etc.
h.
Factores de riesgo que ocasionan hipoacusia:
El Registro de Alto Riesgo propuesto por la Comisión
Española para la Detección Precoz de la Hipoacusia(CODEPEH) incluye una serie
de factores que ocasionan pérdida de audición o se asocian a ella (3):
1.
Prenatales:
·
Antecedentes familiares de hipoacusia
·
Peso al nacimiento inferior a 1.500 gr.
·
Malformaciones congénitas
·
Infecciones prenatales (toxoplasmosis, lúes,
herpes virus, rubeola, VIH)
·
Toxicomanías maternas
·
Tratamiento materno con fármacos ototóxicos,
exposición a radiaciones ionizantes durante el embarazo.
2.
Postanatales:
·
Hipoxia neonatal (Apgar 0-4 en 1 m y 0 a 6 a 5
m) acompañada de hipotonía
·
Hiperbillirubinemia que precise
exanguinotransfusión
·
Traumatismo obstétrico cefálico
·
Ingreso en UCI superior a 48h. como índice de
patología grave y adopción de medidas terapéuticas agresivas.
Exploración:
a.
Somatometría:
Se valorará cuidadosamente, edad gestacional, peso, talla y perímetro
cefálico.
b.
Anomalías:
Congénitas o adquiridas en el momento del parto, tortícolis, asimetrías,
fracturas (no olvidar clavículas).
c.
Valoración cardiovascular:
Frecuencia y ritmo cardiacos. Búsqueda de soplos y palpación de
pulsos femorales para descartar coartación de aorta.
d.
Valoración neurológica:
La Escala de Evaluación de la Conducta Neonatal (NBAS= Neonatal
Behavioral Assessment Scale) (4)
estudia cuatro aspectos de la conducta del recién nacido que la permite evaluar
mejor que con el examen neurológico tradicional.
·
Procesos de interacción: orientación,
alerta, consolabilidad, actitud mimosa
·
Procesos motores: tono muscular, madurez
motora, reacciones de defensa, actividad mano-boca, nivel de actividad general y
conductas reflejas
·
Control del estado fisiológico:
acostumbramiento a una luz brillante, a un sonajero, a una campana y a un pequeño
pinchazo; conductas de autoapaciguamiento.
·
Reacciones al estrés: temblor, labilidad de
la coloración cutánea y reacción de sobre salto.
e.
Piel y mucosas:
Ictericias, nebus, dermatitis atópica, manchas café con leche.
f.
Patología visual:
Ambliopía: Afecta del 1 al 4 % de la población general. El recién nacido es
capaz de fijar la mirada y seguir los movimientos sobre todo el rostro humano.
En los primeros meses de la vida exploraremos la visión mediante seguimiento
del optotipo neonatal u “ojo de buey”, cartulina con círculos concéntricos
negros y blancos que el recién nacido seguirá con la mirada en caso de visión
correcta.(5)
Cataratas congénitas: Tiene una frecuencia del 0.4% recién nacidos. Los signos clínicos más
frecuentes son leucocoria (reflejo pupilar blanco), estrabismo y nistagmo.
Explorar preferiblemente con luz tenue y el niño tranquilo, succionando el
chupete y sentado para que abra bien los ojos. Mediante oftalmoscopia directa
explorar el reflejo rojo en todas las visitas.
Estrabismo: La evaluación adecuada
de la alineación no suele efectuarse hasta el tercer mes de vida ya que hasta
ese momento es fisiológica la inestabilidad motora ocular. Tiene una frecuencia
de 4%. (6)
g.
Sordera:
La prevalencia es del 1 por mil nacidos vivos en
hipoacusias severas profundas, de
un 5 por mil en las más moderadas
de hasta 45 dB y hasta un 13 por mil en las más leves de hasta 26 dB. Es más
frecuente que la galactosemia, fibrosis quística o hipotirodismo congénito. (7)
Si se detecta y trata tarde, después de los dos años
de edad, puede tener consecuencias graves e importantes:
·
Retraso o deterioro permanente del lenguaje,
·
Fallo o retraso escolar,
·
Dificultad de comportamiento en el hogar o el
colegio,
·
Problemas emocionales como aislamiento y
depresión en la adolescencia y
·
Dificultad o imposibilidad de acceder a un
empleo en la edad adulta.
La exploración mediante los métodos tradicionales
de observación de los padres y el explorador, hablar de espaldas al paciente,
hacer ruidos con sonajeros, palmadas, retraso en la adquisición del lenguaje,
etc. da una altísima proporción de falsos negativos durante el primer año de
edad y condicionan un grave retraso en el diagnóstico.
En un estudio reciente en nuestro país nos demuestra
que el diagnóstico se realiza en un 70.5% por encima del año de edad e incluso
el 25.6% en edad superior a los 2 años. (8)
En la actualidad está perfectamente demostrado el valor
del screening de hipoacusia mediante las Otoemisiones acústicas evocadas y
los Potenciales evocados auditivos de
tronco cerebral.(3), (7), (8), (9) Todos los autores recomiendan que deberá realizarse
antes del alta hospitalaria para evitar la
pérdida de pacientes.
h.
Aparato locomotor:
Debe incluir.
1-
Caderas:
Investigación de la Displasia del Desarrollo de la
Cadera (DDC) que tiene una prevalencia global del 1%. Sin embargo si la
relacionamos con la posición uterina, tiene la frecuencia siguiente: presentación
cefálica, 0.7%; de nalgas con procidencia de pies, 2% y franca de nalgas, 20%.
Por otra parte se advierte una predisposición familiar, y así, se presenta en
el 2 a 10% de los recién nacidos con hermanos con DDC y en 1 a 2% si los
antecedentes con DDC son los padres.
El diagnóstico se hace mediante la exploración de
las caderas con las maniobras de Ortolani y Barlow, signo de Galeazi y limitación
a la abducción de la articulación, o por signos
indirectos tales como la asimetría de pliegues glúteos, metatarso varo,
presencia de torticolis congénita. Tengamos en cuenta que entre el 8 y el 20 %
de las torticolis congénitas están asociadas a DDC (10).
El screening para la DDC mediante ultrasonidos está
sujeto a una gran controversia. Con los test descritos de Ortolani y Barlow se
falla en la identificación de 2/3 de aquellas caderas que subsiguientemente van
a precisar tratamiento quirúrgico.
Por ello los partidarios del cribado con ecografía de caderas a todos los recién
nacidos justifican este método. Pero por otra parte este screening arroja un
importante porcentaje de caderas con “displasia ecográfica” pero “clínicamente
mudas” que trae como consecuencia un gran número de niños que se ven
sometidos a inmovilización sin padecer la enfermedad (11).
En nuestro medio consideramos que es misión del pediatra la petición de
esta sencilla, económica y valiosa técnica ante cualquier duda, siendo la
edad idónea a partir de la 4ª a 6ª semana de vida. (12),
(13), (14).
2-
Pies y miembros inferiores:
Diferenciar las deformidades reductibles de las que
no lo son y remitir al Traumatólogo Ortopeda para su tratamiento inmediato.
Especial interés tiene para nosotros el metatarso
varo reductible, que a pesar de ser muy llamativo, su buen pronostico nos
permite dar tranquilidad a la familia. Y desde el punto de vista evolutivo nos
hace estar alerta al considerarlo signo indirecto de displasia del desarrollo de
la cadera.
3-
Columna vertebral:
La escoliosis
congénita es una curvatura debida a malformaciones congénitas de la columna
vertebral.
Sin embargo es más frecuente la escoliosis idiopática
del RN y lactante como consecuencia de una contracción asimétrica de la
musculatura dorsal, de las que el 80% se resuelven espontáneamente y un 20% son
progresivas y de mal pronóstico, radicando aquí la importancia de una buena
exploración.
Clínicamente se manifiesta por una actitud postural
con curvatura de la columna con concavidad en el sentido de la escoliosis.
Se explora con el niño en decúbito prono para ver
la curvatura y sentado para valorar la giba en la musculatura dorsal.
La reductibilidad se valora suspendiendo al niño y
manteniéndolo sujeto con las manos del explorador sosteniendo mandíbula y
nuca. Casi siempre se asocia a plagiocefalia que es una deformación más o
menos acusada de la cabeza con un aplanamiento lateral de la misma
correspondiente al lado de la convexidad de la escoliosis. (15).
i.
Genitales:
1-
Detección precoz de criptorquidia
que presenta una incidencia de un 2 a 3% de varones recién nacidos a término y
que desciende hasta un 0.9% a los 9
meses.
Un 1% de los casos de criptorquidia verdadera tiene
cariotipo 46XXY que corresponde al síndrome de Klinefelter.
La criptorquidia
aumenta la incidencia de
neoplasia testicular e infertilidad.
Se aconseja remitir a Cirugía Pediátrica
antes de los 2 años. (1), (16).
2-
El niño nace con una fimosis
fisiológica que perdura durante el primer año de vida. Durante el segundo año
los cambios epiteliales y las erecciones favorecen
la separación de las adherencias balano-prepuciales, que son dolorosas en
muchas ocasiones, permitiendo así una retracción fisiológica. (17)
a-
Calendario vacunal actualizado.
Una
declaración conjunta del Committee on Infectious Diseases de la AAP y del US
Public Health Service el 7 de Julio de 1.999, (18)
alerta del riesgo del uso del timerosal, producto que contiene en su componente un 49.6% de su
peso en Mercurio y que es altamente neurotóxico.
Todos
los preparados de células completas para difteria, tétanos y tosferina (DTP)
menos los preparados acelulares (InfanrixÒ)
contienen timerosal así como las vacunas de Hepatitis B.
Se
dispone de algunas contra el Haemophilus infuenzae tipo b que no contienen
timerosal (HibTiterÒ
en dosis individual).
Aunque
generalmente el margen de seguridad a la exposición aceptable al mercurio es
amplio, no se dispone de datos ni pruebas sobre los efectos nocivos causados por
el grado de exposición que pueden haber tenido los niños vacunados contra la
Hepatitis B desde recién nacidos y el resto de vacunas del Calendario Vacunal
en los primeros 6 meses de vida. No obstante el riesgo de no vacunarse supera
ampliamente al riesgo no conocido pero probablemente inferior de los posibles
efectos neurotóxicos de la exposición acumulada.
A
continuación resumimos las recomendaciones de la AAP hasta obtener una
vacuna contra la hepatitis B sin timerosal:
·
Todos
los niños deben ser vacunados para protegerles de las enfermedades incluidas en
el calendario del año 1999 del Recommended Childhood Inmunization Schedule
(AAP, ACIP y AAFP).
·
Reducir
o eliminar las vacunas que contengan timerosal.
·
En
los niños nacidos de madres portadoras de AgHBs positivo y a las que no se
investigaron durante el embarazo seguir la pauta de 1999 para la prevención de
la infección por el virus de la hepatitis B.
·
Iniciar
la inmunización contra la Hepatitis B al resto de la población infantil a los
6 meses de edad y completar la administración de las tres dosis necesarias
antes de los 18 meses. (18).
Otras recomendaciones:
·
Introducción
de la vacuna antipertusis acelular (DTaP). (18).
Sin embargo en un artículo muy reciente aparecido en Pediatrics en Diciembre de
1999 concluye que de las cuatro que están comercializadas en EE.UU. no todas
tienen las mismas garantías de conducir a una óptima inmunidad no disponiendo
en ese país de la vacuna DTaP más eficaz. Emplazan a los investigadores a la búsqueda
de nuevas vacunas DTaP con mayor poder inmunógeno.(19).
·
Cambio
progresivo de vacuna oral a base de poliovirus (OPV) por la parenteral a base de
poliovirus inactivados (IPV), debido a la aparición de 8 a 9 casos por año de
poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (PPAV).
·
A
comienzos del 2000 se recomienda sistemáticamente la IPV para todos los niños
a los 2, 4, 6 a 18 meses y a los 4 a 6 años de edad. Hasta agotar las
existencias de OPV, esta deberá utilizarse en aquellos niños que ya han
recibido dos o más dosis de IPV así como en los de 4 a 6 años de edad que
reciben la cuarta dosis de la vacuna, independientemente de cuales sean las
vacunas anteriores. Esta pauta debe completarse antes del segundo semestre del
2000. (20).
b-
Alimentación:
Atendiendo a la edad tenderemos en cuenta:
·
Edad de introducción del glúten y resto de
la alimentación complementaria.
·
Supresión del biberón y chupetes.
·
Control de las dietas en los comedores
escolares.
·
Temores obsesivos a engordar, dietas
restrictivas, distorsión de la imagen corporal, generalmente con autoimagen de
obesidad
·
Vómitos de repetición sin causa justificada.
·
Percentil de peso superior al que corresponde
a la talla con índice de masa corporal en adolescentes superior al p95. (21).
c-
Prevención de caries dental:
Mediante la administración de flúor a dosis de 0.25
mg/día entre los 6 meses y los 3 años, de 0.5 mg/d entre los 3 y 6 años y de
1 mg/d de los 6 a 16 años, dependiendo de la concentración del mineral en las
aguas de beber, del contenido de flúor en la fórmula láctea y alimentos y
antecedentes familiares y en la comunidad de caries.(1).
d-
Cribado de hipoacusia:
Valoraremos los factores de riesgo de hipoacusia congénita
ya apuntados por la Comisión Española para la Detección Precoz de la
Hipoacusia (CODEPEH).(22).
Las hipoacusias adquiridas suponen el 50% del total y
de estas la mayoría son debidas a Otitis Media Serosa
(O.M.S.).(23).
Queda demostrado por estudios que entre el 85 y el
96% de todos los niños tienen al menos un episodio de O.M.S. en el primer año
de vida y a los 3 años de edad el
33% de ellos han experimentados múltiples brotes de la enfermedad.(24).
La O.M.S. produce una hipoacusia de transmisión de
al menos 25 decibelios y por tanto un retraso en aprender a procesar y
comprender el lenguaje.
El Greater Boston Otitis Media Study Group en un
estudio prospectivo desde el nacimiento hasta los 7 años de edad encontró que
cuando mayor era el tiempo transcurrido con derrame en oído medio durante los
primeros años de vida, menor eran los porcentajes en las escalas de
inteligencia y menor la capacidad para la lectura y cálculo matemático (25).
La incidencia máxima de O.M. se produce en niños de
6 a 18 meses, periodo en que el tallo encefálico auditivo y el tálamo están
comenzando a conectarse con la corteza auditiva. Cuando el impulso al sistema
nervioso auditivo es interrumpido puede alterarse la morfología y propiedades
funcionales de las neuronas en el sistema auditivo central. Se han descrito pérdida
auditiva neurosensorial permanente relacionada con O.M. (26),
(27).
El diagnóstico y la evolución deben ser valorados
mediante timpanometría. (23), (28)
1
Fundamento:
Consiste en medir la impedancia acústica del oído
medio mediante la emisión de un sonido y presión de aire a través de una
sonda que actúa sobre la membrana timpánica, reflejando de nuevo las
diferencias de presión habidas en el oído medio.
Es un procedimiento exploratorio muy rápido (6 a 10
segundos) muy eficaz, fiable y objetivo para la investigación del estado del oído
medio, de su contenido, de la movilidad de la membrana timpánica y de la
permeabilidad de la trompa de Eustaquio.
2
Condiciones:
Es imprescindible hacer una otoscopia previa y
escoger una oliva que ocluya todo el conducto auditivo.
3
Interpretación de resultados:
Una curva (complianza) plana o desviada a la
izquierda (presión negativa) indica la presencia de fluido en el oído medio y
disfunción de la trompa de Eustaquio.
e-
Detección de trastornos de la visión:
La detección precoz de un defecto de visión puede evitar una ceguera
permanente y permitir una corrección parcial o total del problema mediante una
rehabilitación o educación especial.(29),
(30).
·
La ambliopía:
O visión deficiente casi siempre en uno de los ojos
por trastorno del desarrollo visual.
Es la causa más común de pérdida de la visión con
una incidencia del 2 al 5% de la población general.(31).
La investigación en el consultorio de Pediatría
puede realizarse mediante la valoración de la agudeza visual a partir de los 3
años.
·
El estrabismo:
Afecta entre el 3 y el 6% de la población general y
de ellos del 30 al 50% desarrollan ambliopía, por tanto su detección precoz y
tratamiento son indispensables para evitar defectos crónicos de visión (6)
Para su detección emplearemos:
1.
El test de Hirschberg: Consiste en observar los reflejos luminosos
corneales procedentes de una fuente luminosa distante unos 40 cm del ojo. En el
estrábico el reflejo será asimétrico y estará descentrado.
2.
El Cover test: Consiste en ocluir un ojo con la mano fijando la mirada en
un punto y observar el comportamiento del ojo que destapamos. Si este realiza un
movimiento de búsqueda del punto de fijación hay desviación y estamos ante un
estrabismo. Deberá realizarse con visión cercana y de lejos para descartar los
estrabismos que afectan solo a una
determinada distancia o posición.
·
Los defectos de refracción:
La miopía, hipermetropía y astigmatismo tienen una frecuencia
aproximada del 20%.
·
En el cribado de la agudeza visual (AV) debemos emplear los: (32)
Optotipos:
direccionales como la E de Snellen (Un solo optotipo con distinta orientación),
otros de imágenes familiares al niño como el Test de Previn del Dr. Matías
García (elefante, pez, barca, etc.) Test de Pigassou (casa, niño, árbol,
etc.), Test de Letras con distintas letras del abecedario representadas en la
lamina o pantalla, etc.
1
Técnicas de examen: Comenzar con una toma de
AV binocular que tranquilice al niño y luego hacerla monocular. No comprimir el
ojo ocluido pues la AV inmediata de ese ojo será menor. Usar un vaso desechable
será una buena medida. Medir la AV con la distancia para el que está diseñado
el optotipo. Evitar que el niño se distraiga haciendo la exploración con los
padres fuera de la sala de exploración si fuera preciso.
2
Significado del valor numérico de la AV: El
valor se expresa por la FRACCION DE SNELLEN: D/d, donde el numerador D
indica la distancia entre el observador y el optotipo y el denominador d
la distancia teórica en que debe resolverse el detalle (para formar un ángulo
de 1´). Una AV de 5/10 significa que el observador esta mirando a una distancia
D de 5 metros un detalle que debe verse a una distancia d
de 10 metros. La expresión de este valor sería: 5/10 = ½ = 0.5.
Los valores considerados normales usando la E de Snellen son los
siguientes:
·
A los 3 años, AV= 6/14 equivalente a 0.43
·
A los 4 años, AV= 6/12 equivalente a 0.5
Usando el Optotipo de Previn los valores normales serían:
·
Niños
mayores de 5 años, AV= 0.8
3
Deberá consultar al Oftalmólogo cuando:
·
La visión de un ojo sea inferior a 0.8 en un
niño de 6 años, 0.6 en uno de 5 años y de 0.5 en uno de 4 años.
·
Haya dos décimas o más de diferencia de AV
entre ambos ojos.
·
Haya 3 décimas o más de diferencia entre la
visión monocular y binocular.
·
Apreciemos
signos de esfuerzo o movimientos anómalos del ojo o de la cabeza del niño
durante la exploración.
f-
Aparato locomotor:
A partir de los 12 a 15 meses comenzaremos a valorar:
1-
Marcha:
Deberá realizarse con el niño desnudo y descalzo y
posteriormente vestido y calzado valorando así los cambios sufridos por causas
exógenas como el zapato o el uso de pañales.
Evidenciaremos rotación de MMII, genu valgo, etc.
que pueden ser fisiológicos en los primeros 2 o 3 años de vida.
2-
Pies:
A partir de los 2 años, la presencia de calambres o
dolor muscular, la negatividad a ponerse de puntillas o la dificultad para el
esfuerzo nos obliga a valorar preferiblemente en el Podoscopio un pie plano
intenso. Puede inmortalizarse mediante un fotopodograma con cámara Polaroid.
3-
Escoliosis:
Hasta los tres años la forma más frecuente es la escoliosis
idiopática infantil que se resuelve espontáneamente en el 90% de los casos
y el 10% restante son evolutivas con mal pronostico.
Es más frecuente en varones siendo el patrón más
común aquella en que la convexidad va a la derecha en la región dorsal y a la
izquierda en la lumbar.
Sin embargo la forma más frecuente es la escoliosis
juvenil que aparece entre el cuarto año de vida y la pubertad afectando
fundamentalmente a las niñas (6:1) y casi siempre son de convexidad derecha.
Cuanto antes aparezca una escoliosis dentro de este grupo peor será su
pronostico.(33).
El examen clínico se hará siguiendo el método
de Minnesota:
·
Niño en bipedestación, descalzo y desnudo
·
Observaremos la presencia de asimetrías de:
§
hombros
§
escápulas
§
talle
·
Gibas.
Si el niño colabora nos apoyaremos en el test
de Adams:
Consiste en la flexión del tronco con las rodillas
extendidas y observar la presencia de gibas.
Marcaremos las apófisis espinosas con lápiz
dermográfico.
En este punto el explorador mide la prominencia
rotacional con un escoliómetro. El grado de rotación del tronco con este medidor
de 7º o más, se acompaña de escoliosis y debe practicarse una Rx de columna
completa en bipedestación en la que se considera normal una desviación de
hasta 10º.
Una vez de nuevo en extensión se tenderá una plomada
desde el occipital hasta la región coxígea, valorando las posibles curvas
escolióticas.
El uso de compás
pélvico para el diagnóstico de dismetrías de MMII es más difícil
por la falta de colaboración antes de los 5 a 6 años, siendo un método muy
fiable en edades superiores. (34)
La
herencia juega un papel fundamental en las escoliosis idiopáticas, de modo que
entre un 25 y un 47% de los pacientes tenían en su familia uno o más
individuos afectos. (35)
g-
Screening de anemia ferropénica:
La ferropenia supone la deficiencia nutricional más
importante en niños y sobre todo mujeres adolescentes. En estas aumenta el
riesgo de embarazos pretérminos y de recién nacido de bajo peso. (36)
La introducción de Fe en las leches artificiales en
las últimas décadas ha disminuido la tasa de ferropenias en lactantes y niños
pequeños hasta cifras actuales del 6% (37)
frente al 24% del año 1980 (38).
Este porcentaje corresponde mayoritariamente a un grupo concreto de niños y
adolescentes y así en España el PAPPS (39)
y la Academia Americana de Pediatría (40)
recomiendan la práctica de screening sistemático en los siguientes casos:
1-
Lactantes en los que se administra leche de vaca entre los 6-12 meses de
edad.
2-
Lactantes que no tomaron leche enriquecida con hierro.
3-
Lactantes con bajo peso para la edad gestacional y prematuros.
4-
Lactancia materna exclusiva más de 6 meses.
5-
Niños con alimentación carente en hierro.
6-
Pacientes con infecciones recurrentes.
7-
Adolescentes con periodos menstruales irregulares durante los primeros años.
La
técnica como método de screening más importante teniendo en cuenta los
costos, será la determinación de la hemoglobina y según la AAP se considera 11
g/dl la cifra límite inferior entre 1 y 3 años de edad. (40)
Este
procedimiento se hará a los 9-12 meses, posteriormente entre los 4 y 12 años y
por último entre los 12 y 20 años.
h-
Screening de colesterol:
Según el NCEP (National Cholesterol Educacion
Program) hablamos de riesgo moderado cuando las cifras de colesterol total (CT)
y LDL-colesterol se encuentran en el p75 y de alto riesgo cuando llegan al p95.
En España el p75 para el colesterol total
corresponde a 200 mg/dl y para el LDL de 110 mg/dl. El p95 corresponde para el
CT cifras de 225 mg/dl y para el LDL-colesterol de 135 mg/dl. Hay
hipertrigliceridemia cuando los valores son superiores al p95 es decir cifras
superiores a 100 mg/dl.(41)
Las recomendaciones de la Academia Americana de
Pediatría no aconsejan el screening a toda la población pediátrica por las
siguientes razones:
a)
los estudios de colesterol son difíciles de realizar,
b)
muchos métodos no están estandarizados,
c)
no son fiables los criterios que se basan en una sola determinación y
d)
una sola concentración de colesterol elevado en un individuo sin
antecedentes familiares de riesgo coronario, no debe ser motivo de dietas
severas que podrían alterar su desarrollo.
No obstante no debemos perder la oportunidad de
buscar las cifras de colesterol al practicar una análisis por cualquier otro
motivo durante las etapas preescolar y escolar de mayor afluencia de niños a la
consulta de pediatría. (37)
El cribado de colesterol en la infancia y
adolescencia deberá realizarse en aquellos pacientes que cumplan alguna de las
siguientes condiciones:
1-
Antecedentes de padres o abuelos con cardiopatía isquémica antes de los
55 años.
2-
Niveles de colesterol total en familiares
adultos directos superiores a 240 mg/dl.
3-
Niños y adolescentes en los que no se conocen antecedentes familiares
patológicos y presentan otros factores de riesgo.
i-
Genitales:
j-
Asma:
El asma está considerada como la enfermedad crónica más frecuente en
la infancia y tiene una prevalencia estimada del 10% en la población de 0 a 18
años. (45, 46)
Es a su vez responsable del 1% del gasto sanitario. (47)
La OMS estima que en Europa Occidental el número de asmáticos puede
multiplicarse por dos en los próximos 10 años, especialmente en los núcleos
urbanos. El aumento de la prevalencia del asma puede ser debido a cambios en el
ambiente interior o exterior. Ha aumentado la sensibilización a neumoalergenos
del interior del domicilio (ácaros del polvo doméstico, epitelio de animales)
y este aumento se correlaciona positivamente
tanto con el incremento de la frecuencia del asma
como con su gravedad. Probablemente sea una sinergia de contaminación
atmosférica, humo del tabaco y sensibilización alérgica. (46,
48)
El pronóstico del asma del lactante sin antecedentes familiares ni
personales de alergia es bueno, de los que solo el 15 o 20% persistirán en el
futuro con síntomas. En ellos el desencadenante más frecuente son las
infecciones víricas respiratorias (Influenza y Virus Respiratorio Sincitial).
Sin embargo está demostrado el papel de la exposición a alergénos domésticos
y así el lactante asmático con una sensibilización alérgica IgE dependiente,
tiene más probabilidades de que su asma persista a lo largo de su infancia y
adolescencia.(49)
Cuando coinciden con antecedentes familiares de atopia persistirán con
asma el 80% de ellos. Los que
inician sus síntomas a partir de los 3 años tienen una persistencia que oscila
entre el 60 y 80 %, siendo la atopia la causa principal. (50, 51)
Dado que la evolución natural del asma no tratada etiológicamente
tiende a la cronificación nuestro objetivo fundamental debe ser invertir dicha
tendencia, consiguiendo el mayor número de niños asmáticos posible con un
diagnóstico etiológico (agentes causales y desencadenantes) y clínico
adecuados y con una función pulmonar normal.(46,
52)
No
vamos a incidir en cuestiones diagnósticas profundamente tratadas en Cursos
y Seminarios anteriores de nuestra Sociedad. Recordemos algunos aspectos
de importancia.
DIAGNOSTICO CLINICO:
Ya hemos comentado la importancia de una anamnesis adecuada encaminada a la
·
Identificación de los síntomas: tos,
sibilantes, disnea, ataques nocturnos, así como su frecuencia.
·
Características de las crisis. Intervalo de
las mismas.
·
Síntomas provocados por la exposición a
alergénos para la investigación de posibles desencadenantes
·
Estacionalidad de los síntomas.
·
Antecedentes familiares o personales de atopia.
La exploración física
durante el periodo sintomático: