Uso
racional de antibióticos en las infecciones pediátricas prevalentes en la
Comunidad
Dr. Raúl González Montero
Servei
de Pediatria. Hospital Sant Joan d'Alacant
Los médicos formamos parte de la denominada comunidad
científica y puede por ello resultar extraño el título mismo de esta
ponencia puesto que la racionalidad se
nos supone. Desgraciadamente en cuanto al uso de antibióticos en la práctica
diaria estamos muy lejos de seguir unos criterios científicos. Si
individualmente preguntáramos a cada médico su opinión sobre la etiología de
un determinado proceso con características de afección viral, en una mayoría
de los casos el médico estaría
convencido del citado origen viral; si le preguntáramos sobre la posible
utilidad del uso de antibióticos en este proceso probablemente estaría
convencido de la inutilidad de esta terapia. ¿Por qué, entonces, se
utilizan en nuestro país masivamente antibióticos en procesos de manifiesto
origen viral?.
Es necesario analizar las consecuencias de esta sobreutilización, a
saber:
1)
Posibilidad de efectos secundarios, anfilaxia u otros
2)
Incremento del gasto
3)
Selección de cepas resistentes
De entre estos problemas, el de más graves consecuencias es el tercero,
por no restringirse únicamente al individuo concreto que hace el mal uso, sino que esas cepas resistentes se diseminan y afectan al
conjunto de la comunidad. Un ejemplo claro de las consecuencias deletéreas del
sobreuso de antibióticos podemos verlas en la evolución del patrón de
resistencias en una bacteria que es uno de los agentes más frecuentes en la
producción de patología respiratoria en el niño: el neumococo. Este organismo
ha sido considerado como uniformemente sensible a la hasta 1967, cuando se aisló
la primera cepa con un aumento de resistencia a la penicilina, con unas CMI de
0,1 a 1 mg/mL.
En 1977 se aislaron cepas de neumococos con CMI de 2 a 10 mg/mL
y consecuencias mortales1. Algunas patologías producidas por
neumococos con resistencias intermedias a penicilina (CMI de 0,1 a 1 mg/mL)
pueden responder dosis parenterales elevadas pero otras, especialmente la
meningitis, requiere un el uso de agentes alternativos. Si en un principio la
aparición de neumococos resistentes podía considerarse, desde una óptica
equivocada, un fenómeno local con altas tasas de resistencia en lugares tan
aparentemente alejados como España o Sudáfrica, la evolución del patrón de
resistencias ha confirmado la naturaleza transnacional de este problema. En España
en 1991 en un estudio sobre 2.198 muestras de neumococo causantes de enfermedad
invasiva a lo largo de un periodo de 11 años se puede observar un incremento en
la tasa de cepas resistentes a la penicilina, de 6 un % in 1979 a un 44% en 19892.
Se han publicado resistencias en todo el mundo, con resistencias globales a la
penicilina de un 25 % en Kenia3 o un 29 % en Hong Kong4, o
un 16 % en Colombia5. En infecciones muy frecuentes en pediatría
como otitis media o sinusitis, en un estudio sobre 71 aislamientos de neumococo
con resistencia a penicilina se detectó un 56 % con resistencia parcial y un 44
% con resistencia elevada6. El problema afecta a múltiples
bacterias, como Moraxella catarrhalis, Haemophilus
influenzae, donde aún disponemos de alternativas y alcanza proporciones
dramáticas como en el caso de enterococos resistentes a vancomicina o
tuberculosis multirresistentes donde no hay tratamiento eficaz disponible. Ha
sido el uso indiscriminado de antibióticos lo que ha conducido a la aparición
y diseminación de gérmenes resistentes. Datos a gran escala tomados del Centro
Nacional de Estadísticas Sanitarias de EE.UU.7 indican que el 75 %
de los pacientes vistos en consulta externa por infecciones del tracto
respiratorio superior, cuya etiología es mayoritariamente viral, fueron
tratadas con antibióticos.
Hasta
ahora habitualmente la consideración más extendida era que la utilización de
un antibiótico podía tener consecuencias, desde el punto de vista de la
generación de resistencias, afectaba a la comunidad
sin que se tuviera conciencia del posible efecto en el individuo, así desde una
óptica bastante insolidaria se prefería un consumo que aportaba supuestos
beneficios aunque no fuera muy ortodoxo.
Hoy sabemos que en un paciente determinado el uso de antibióticos selecciona
cepas resistentes que constituyen un aumento del riesgo para ese
mismo paciente de padecer infecciones invasivas por los gérmenes
seleccionados8.
Del
mismo modo que el sobreuso genera la diseminación de cepas resistentes, la
disminución de la utilización de un antibiótico revierte el proceso. En Japón
en 1974 un 62 % de los Streptococcus
pyogenes era resistente a la eritromicina en un contexto en el los
macrolidos representaban el 22 % del total de antibióticos; en 1988, cuando los
macrólidos suponían el 8 % del consumo de antibióticos, menos del 2 % exhibían
resistencia a la eritromicina9.
En
enero de 1998 los Centers for Disease Control y la American Academy of
Pediatrics patrocinaron la publicación de una serie de artículos reunidos bajo
el epígrafe Pricinciples of judicious use
of antimicrobial agents for pediatric upper respiratory infections 10,
en un intento de racionalizar el uso de antibióticos, con un mensaje claro:
La
disminución del uso de
antibióticos no debe sólo apoyarse porque suponga un beneficio para la
sociedad en su conjunto sino porque el uso innecesario de antibióticos aumenta
el riesgo individual del paciente de padecer infecciones originadas por gérmenes
resistentes. A lo largo de estos artículos se proporciona evidencia científica
que permite al médico reducir el uso de antibióticos sin comprometer la salud
del paciente. Para conseguir este objetivo es un pilar básico la educación del
paciente. En numerosas ocasiones el médico justifica el uso de antibióticos en
situaciones de dudosa indicación porque se siente presionado por unas supuestas
expectativas del paciente en cuanto a prescripción de medicamentos, no obstante
cuando se dedica tiempo a hablar con el paciente o sus mayores y explicar en un
lenguaje comprensible los mecanismos de producción de la enfermedad y su
probable evolución la reacción suele ser positiva.
Del
mismo modo, el médico debe ser capaz de resistir la formidable presión de la
industria farmacéutica y sus incesantes recomendaciones
de utilización de antibióticos de amplio espectro dirigidos a patologías que
en su mayoría son de origen viral o producidos por un grupo reducido de
bacterias y alejándose del principio básico de la infectología de utilizar
siempre que sea posible el antibiótico de menor espectro.
La
consecución del objetivo de una reducción segura para el paciente del uso de
antibióticos pasa por la difusión permanente de este mensaje a todos los médicos
y muy especialmente a aquellos pediatras de atención primaria que es donde más
incidencia puede tener esta medida. A continuación se van a repasar algunas de
las patologías infecciosas de vía respiratoria en pediatría mostrando la
evidencia que permite una reducción segura del empleo de antibióticos.
Uso
racional de antibióticos en la otitis media
adquirida en la comunidad
La otitis media aguda (OMA) constituye una de las principales
indicaciones de prescripción de antibióticos en atención primaria en
pediatría. Indudablemente esto es consecuencia de un sobrediagnóstico que
conduce a una sobreprescripción, que al aumentar la presión sobre la población
bacteriana selecciona cepas y favorece la diseminación de resistencias. El
primer paso a dar es una identificación de aquellos pacientes que realmente se
beneficiarán de un tratamiento antibiótico; se ha calculado que la identificación
de aquellos pacientes que no requieren antibióticos
ahorraría 8 millones de tandas anuales (EE.UU.). Una estrategia adecuada es
diferenciar cada episodio bien como otitis media aguda (OMA) o bien como otitis
media con exudado (OME), aunque a veces la frontera visual entre ambos procesos pueda estar difuminada. Conviene definir
ambos procesos:
1)OMA: presencia de líquido en oído medio acompañada
de signos o síntomas de enfermedad local o sistémica; los antibióticos están
indicados en este proceso.
2) OME: presencia de líquido en oído medio que no se acompaña de
signos o síntomas de infección aguda; en este supuesto los antibióticos
pueden diferirse de manera segura.
Es importante fijar unos criterios esenciales que
permitan el diagnóstico de OMA, así se admite que sin la presencia de exudado
en oído medio no es posible hacer el diagnóstico. Debe utilizarse la
neumootoscopia, que valora la posición, el color la turbidez y la movilidad de
la membrana timpánica puesto que la otoscopia simple es incapaz de valorar la
movilidad timpánica. Los siguientes signos locales apoyan el diagnóstico de
OMA:
• Exudado originado en oído medio
• Membrana timpánica abombada con exudado
blanco o amarillo en su parte interna
• Membrana claramente enrojecida
El dolor de oído, o el signo del trago apoyan el diagnóstico, aunque no
son exclusivos de este proceso; la fiebre debe acompañarse de algún signo
tales como enrojecimiento del tímpano o dolor para que pueda ponerse en relación
con un exudado en oído medio11. Es importante la valoración de
otros signos o síntomas que sin ser específicos, pueden acompañar a la OMA
como vómitos, cefalea, tos, anorexia, o diarrea.
Los antibióticos están indicados en la OMA, aunque no está
estandarizados ni la duración del tratamiento ni el antibiótico de elección.
El beneficio en cuanto a resolución de síntomas es pequeño pero estadísticamente
significativo12. La diferencia entre los distintos antibióticos son
demasiado pequeñas para detectarse.
Si analizamos algunos de los estudios publicados vemos
que la OMA no complicada puede tratarse con tandas de 5 a 7 días en
determinados pacientes: un estudio13 en 719 pacientes muestra una
eficacia semejante del tratamiento con cefuroxima-axetilo durante
5 días frente al tratamiento más ampliamente utilizado con cefuroxima-axetilo
o amoxicilina-clavulánico durante 10 días. Incluso hay estudios que equiparan
una dosis única de ceftriaxona i.m., que mantiene niveles terapéutico en oído
medio al cotrimoxazol o a la amoxicilina durante 10 días, sin que quiera esto
decir que sea ésta una terapia recomendable en nuestro medio. Las pautas de
tratamiento corto sólo han sido bien ensayadas en pacientes carentes de factores
de riesgo; no deben utilizarse en otitis grave o complicada ni en menores de
2 años. El curso corto (5 - 7 días)
ofrece una serie de ventajas como una menor presión selectiva sobre la población
bacteriana en el individuo y la comunidad y reflejan más la realidad de
aplicación del tratamiento, pues los padres con frecuencia suspenden la
medicación cuando se produce una mejoría, facilitando así el cumplimiento.
Los antibióticos no están indicados en el tratamiento inicial de la OME
y en la mayoría de los casos pueden diferirse con seguridad. El exudado
persistente en oído medio tras una OMA es esperable
y no requiere retratamiento con resolución espontánea. El 65 % de
OME se resuelven espontáneamente antes de 3 meses, llegando al 90 % si se
observa tras un episodio de OMA. Si bien es cierto que un gran metanálisis14
mostraba: una ligera evidencia que apoyaba el tratamiento, se requerían 7 niños
tratados para obtener beneficio en uno y es más, la diferencia entre placebo y antibióticos desaparecía si
la evaluación se realizaba un mes después de finalizar el tratamiento.
Uso racional de antibióticos en el catarro común
La mayoría de niños sufren entre 3 y 8 catarros al año y probablemente más de la mitad reciben antibióticos por estos procesos; se pueden evitar antibióticos innecesarios reconociendo los signos síntomas característicos como rinorrea, dolor de garganta, tos o fiebre. Debe entenderse que la rinitis mucopurulenta que acompaña con frecuencia al catarro común (CC) es parte de la su historia natural. Asimismo la evidencia sugiere que el CC habitualmente incluye enfermedad sinusal (rinosinusitis). La rinosinusitis y la rinitis mucopurulenta son casi siempre virales y los antibióticos no alteran ni la evolución ni el desenlace. Algunos médicos recetan antibióticos para prevenir complicaciones bacterianas no siendo ésta no es una estrategia eficaz; en un metanálisis de 5 estudios aleatorizados15 no aparece evidencia alguna que el uso de antibióticos prevenga las infecciones respiratorias bajas.
Uso racional de antibióticos en la faringoamigdalitis
La mayoría de los episodios de faringitis son de origen viral sin que
haya hallazgos clínicos que diferencien fiablemente los episodios bacterianos.
Con mucha diferencia, el Streptococcus
pyogenes (SP) es la primera causa
bacteriana, suponiendo el 15 % de todos los casos y es en la única bacteria que
hay que pensar a la hora de plantearse el tratamiento antibiótico de una
faringitis. Los virus originan la mayoría de los episodios e incluso entre
aquellos con fiebre y exudado faríngeo, el SP es responsable de una minoría de
casos; en un estudio que evaluaba 110 episodios de niños con fiebre y exudado16,
se aisló SP en el 12 % acentuándose el predominio viral se acentuó menores de
3 años. Existen una serie de elementos que apoyan el origen estreptocócico de
la faringitis, como son dolor faríngeo, odinofagia, fiebre, linfadenopatía
dolorosa cervical anterior y la faringe eritematosa con exudados en placas pero
estos signos y síntomas ni son ni sensibles ni son específicos de infección
por SP y el diagnóstico basado exclusivamente en impresión clínica y lleva a una sobreestimación. El diagnóstico
de faringitis por SP debe hacerse en base a resultados de tests de laboratorio
adecuados en conjunción con hallazgos clínicos y epidemiológicos y no se
deben dar antibióticos un niño con faringitis en ausencia de una infección
diagnosticada por SP u
otra bacteria. El método diagnóstico preferible es el cultivo de frotis faríngeo;
son aceptables los tests de detección de antigénica.
En cuanto a qué antibiótico elegir es importante tener
en cuenta que el SP sigue siendo
universalmente sensible a la penicilina, mientras que se han documentado múltiples
resistencias a macrólidos, consecuencia de un uso indiscriminado de estos
antibióticos y en aquellos lugares en que uso de macrólidos ha disminuido
también han disminuido las resistencias9. Una penicilina sigue
siendo el tratamiento de elección en tratamiento de la faringitis por SP. La
penicilina es segura, tiene espectro estrecho y barata; una alternativa
aceptable es la amoxicilina con un coste similar y mejor palatabilidad aunque
tiene mayor espectro, ejerciendo por ello mayor presión sobre la población
bacteriana. Con 10 días de tratamiento se obtiene un 90 % de curación clínico
bacteriológica17. Tandas más cortas pueden ser menos eficaces. Las
cefalosporinas muestran una tasa ligeramente más alta de erradicación lo que
quizá expresa el tratamiento de portadores; si tenemos en cuenta que los
portadores tienen muy bajo riesgo de padecer fiebre reumática y muestran muy
baja capacidad de transmisión, la
netamente mayor presión selectiva de estos antibióticos y el sobrecoste que
supone su uso, se entiende que no está justificada su utilización.
El
tratamiento con antibióticos iniciado precozmente
es eficaz para prevenir la fiebre reumática puede prevenir complicaciones
supurativas, conduce a una resolución más rápida,
previene la diseminación de la infección, así debe
iniciarse el tratamiento tan pronto el
diagnóstico esté apoyado por el laboratorio.
No hay evidencia de que el tratamiento inmediato ofrezca mayor beneficio clínico
que el simple tratamiento sintomático y no hay evidencia que disminuya las
recurrencias ni que sea necesario para prevenir la fiebre reumática. Sin
embargo si puede tener algunas consecuencias negativas el inicio empírico de
antibióticos como selección de bacterias resistentes, hipersensibilidad u
otras reacciones adversas y el incremento del coste.
Uso
racional de antibióticos en la bronquitis
Habría
que comenzar por decir que el término bronquitis
no es un término afortunado
pues es confuso y no refleja la definición patológica que supone una inflamación
de la mucosa bronquial acompañada de una tos productiva. En general cuando se
emplea este término la mayoría de médicos se refiere a algo que no
es broncoespasmo, no es catarro
común y no es una neumonía; en
realidad corresponde a episodios agudos de
tos (EAT) y no implica una no implica una etiología específica y la mayoría
son autolimitados y virales, fundamentalmente parainfluenza, VRS e influenza. Si
bien es cierto que la mayoría de los médicos reconocen el origen viral de la
mayor parte de los EAT, existe una creencia extendida a pensar que la aparición
de un esputo purulento supone etiología bacteriana; el esputo contiene células
epiteliales, polimorfonucleares y elementos no celulares y es una respuesta
inflamatoria inespecífica tanto a bacterias como a virus. En un estudio18
en que se analizan 72 episodios de bronquitis en niños de 5-15 años, sólo un
17 % contenía bacterias potencialmente patógenas y en un 50 % de éstas se
aisló simultáneamente un patógeno
viral; se encontraron leucocitos en el 82 % de las muestras virales
y en el 85 % de las bacterianas. Así
debemos entender que en ausencia de signos físicos de neumonía, ni la producción
de esputo ni su carácter, son predictivos de etiología bacteriana.
Algunos médicos usan la conjunción de fiebre y tos para diagnosticar
bronquitis y prescribir antibióticos, sin embargo la fiebre es un componente
esperado del EAT (bronquitis) y señala
origen bacteriano ni es esperable beneficio alguno de la utilización de antibióticos.
No obstante sigue dando lugar un número importantísimo de recetas de antibióticos
al cabo del año. En un estudio realizado en EE. UU. sobre 1398 niños atendidos
en consulta externa19, el 33 % recibió el diagnóstico de bronquitis
y de éstos, el 88 % fue tratado con antibióticos. La evidencia nos dice que
independientemente de la duración, los EAT raramente necesitan antibióticos.
En un metanálisis de 6 estudios aleatorizados, hechos con grupo control en
adultos, no se obtiene evidencia que apoye el uso de antibióticos20.
Algunos médicos, reconociendo el probable origen viral de estos procesos
piensan que puede “prevenirse” la sobreinfección bacteriana con la
utilización de antibióticos; esto tampoco es así. Un metanálisis de 9
estudios concluye que los antibióticos no previenen ni disminuyen la gravedad
de las complicaciones bacterianas subsiguientes a las infecciones respiratorias
virales15. Por otra parte también hay algunos médicos que al
prolongarse la tos deciden instaurar un tratamiento antibiótico. Sin embargo es
necesario saber que la mayoría de los cuadros prolongados de tos son postinfecciosos,
alérgicos o virales. La comprensión de que la tos puede persistir tras
desaparecer el resto de la sintomatología y que esto forma parte de al menos el
20 % de los episodios ayudará a evitar el sobreuso de antibióticos.
Uso racional de antibióticos en la neumonía
El último tema a tratar en cuanto al uso racional de antibióticos en
infecciones pediátricas prevalentes es la neumonía. Este apartado, junto al
que abría esta serie de consideraciones, la otitis media aguda, es en el que más
justificado el uso de antibióticos, puesto que una proporción sustancial de
los episodios estarán producidos por bacterias y es entre las infecciones
respiratorias comentadas la única que ocasionalmente podría amenazar la vida.
Existen una serie de peculiaridades que hacen que el tratamiento antibiótico
empírico sea en este caso la norma y no la excepción. La primera consideración
es la etiología. En el momento actual no disponemos de ningún test rápido,
que como en el caso de la detección antigénica en las faringitis, nos pueda
aportar información. En cuanto al hemocultivo, la norma aquí es sea negativo:
en los 168 casos de neumonía en niños evaluados en un reciente estudio21
todos los hemocultivos fueron negativos. En cuanto a las pruebas invasivas como
lavado broncoalveolar o punción transtraqueal se reservan para pacientes en
situación comprometida o con evolución tórpida.
Así dado que la neumonía es frecuentemente
bacteriana y que habitualmente no disponemos de información etiológica en un
plazo razonable, nos basaremos en los
datos epidemiológicos para elegir cuándo y con qué tratar, ciñéndonos en el
presente comentario a la neumonía adquirida en la comunidad por un niño
previamente sano. En el estudio comentado anteriormente21 se consiguió
filiar menos de la mitad de los casos con diversas técnicas que incluyeron PCR
(polymerase chain reaction), serología
y cultivo viral; el 7 % se atribuyó a M. pneumoniae,
el 6 % a C. pneumoniae, el 27 % a S.
Pneumoniae y el 20 % a virus. Estos datos son congruentes con los un estudio
europeo22 donde sobre 201 casos evaluados se diagnosticó infección
bacteriana en el 51 % y viral en el 25 %; con
S. Pneumoniae en el 28 %, M
pneumoniae en el 22 %, Chlamydia spp. en el 14%, H influenzae en
el 6% y M catarrhalis en el 3%.
En ambos estudios21,22 el M
pneumoniae sólo tuvo relevancia por encima de 5 años.
No hay criterios
absolutos que nos permitan afirmar la etiología viral o bacteriana de una
neumonía, aunque si hay elementos que orientan en una u otra dirección.
Sugieren etiología bacteriana la fiebre elevada y de presentación repentina,
la disminución del murmullo vesicular, la auscultación de un soplo tubárico,
la imagen radiológica de condensación alveolar, la leucocitosis con
neutrofilia y en niños algo mayores la localización del dolor costal. Sugieren
etiología viral el mantenimiento de un buen estado general, la presencia de
afectación en otras localizaciones (conjuntivitis, disfonía, diarrea, etc.),
ausencia de neutrofilia y la fiebre de bajo grado. Sugiere M pneumoniae la presencia de un infiltrado intersticial bilateral en
ausencia de leucocitosis. Con todo la edad es el mejor predictor de la etiología
siendo la neumonía viral más frecuente por debajo de los 2 años23.
La obtención de esputo y cultivo es útil para los niños mayores, siendo
implanteable para los más pequeños23.
En
este punto debemos hacer una serie de consideraciones:
·
El neumococo es un agente frecuente en la
neumonía infantil; debemos considerar su patrón de resistencias; en España
actualmente hay resistencia intermedia o elevada a cefuroxima
en el 46%, a la penicilina en el 37%, a los macrólidos en el 33%, a las
aminopenicilinas en el 24%, a la cefotaxima en el 13% y a la ceftriaxona en el
8%. En la infección pulmonar con cepas de resistencia intermedia, la respuesta
es buena aumentando las dosis de amoxicilina.
·
El M
pneumoniae es un agente a considerar en mayores de 5 años; su curso es
autolimitado y no suele poner en peligro la vida.
·
Los virus son especialmente prevalentes en
menores de 2 años.
Con estas consideraciones trataremos la neumonía en pediatría en régimen
ambulatorio, siempre que el estado general y la tolerancia oral lo permitan. La
edad siempre ha sido uno de los límites que los pediatras hemos usado para
decidir el ingreso; quizá un límite razonable sea el año de vida. El fármaco
a utilizar sería o bien amoxicilina a altas dosis (90-100 mg / Kg /día), o
bien amoxicilina-clavulánico a 40 mg / Kg /día + amoxicilina a 60 mg / Kg /día.
En mayores de 5 años con patrón radiológico intersticial bilateral y ausencia
de leucocitosis se pueden utilizar macrólidos. En aquellos pacientes que por su
mal estado general o por intolerancia oral requieran ingreso hospitalario las
opciones terapéuticas son cefotaxima a100 mg / Kg /día, ceftriaxona a 50 –
60 mg / Kg /día o amoxicilina-clavulánico a 100 mg / Kg /día, en los tres
casos por vía intravenosa. En cuanto a la duración del tratamiento, se están
ensayando tratamientos cortos con macrólidos24, pero teniendo en
cuenta el patrón de resistencias del neumococo en nuestro país y la falta de
estandarización de estos tratamientos parece algo prematuro recomendarlos de
forma general, si bien son aceptables para pacientes individualizados.
En el paciente con ausencia de leucocitosis, menor de 2 años,
fiebre de bajo grado, con afectación de otras mucosas, buen estado general, PCR
< 4 mg / dL, y patrón intersticial es recomendableble la no utilización de
antibióticos.
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