CONTINUIDAD
DE CUIDADOS. ATENCIÓN INTEGRAL. RELACIÓN
ENTRE NIVELES.
Dr.
Rafael Muriel Fernández.
La
intervención del profesional de la atención infantil desde el punto
de vista del resultado final, esto es, si realmente transmitimos o no salud,
es el objeto central y a la vez apasionante de esta ponencia. Para
desarrollarla se nos ha sugerido desde la organización que abordemos los
siguientes aspectos conectados entre si: 1. El profesional como transmisor de
salud. 2. La Atención Integral. 3. La Continuidad de cuidados. 4. Trabajar
con otros sectores.
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La
intención es prestar un análisis, que transportado al centro en que cada uno
desarrollamos nuestro trabajo, nos pueda dar una medida y a la vez un
instrumento de replanteamiento de nuestro quehacer cotidiano, fijando la meta
en transferir salud.
1.
El profesional como transmisor de Salud
Realmente
muchas han sido las exigencias que se han ido superponiendo en las dos últimas
décadas ante los profesionales de la atención a la salud infantil en
general, concretamente sanitarios: enfermería, medicina y específicamente a
la pediatría.
Hemos
comprobado como no bastaba con la función de curar ante las crisis de salud
que nos presentaban los niños y niñas, lo que ahora denominamos atención a
la demanda o nivel asistencial. Es
ya necesario adelantarse y prevenir en lo posible, o incluso trabajar para que
la familia desarrolle hábitos saludables y procure las condiciones más
positivas a su alcance para que niños y adolescentes crezcan y se desarrollen
(la promoción de la salud) lo mejor posible.
Con
la atención a aquellos que tenían un problema prolongado en el tiempo, una
secuela o determinados hándicaps hemos comprendido que no sólo se nos pide
"curar" sino "cuidar", aportar los cuidados necesarios,
teniendo como objetivo la mayor autonomía de¡ niño y su familia, huyendo
precisamente de la dependencia del sostén profesional.
Por
otro lado los límites de los centros de atención y la estructura de la
consulta se nos han ido quedando pequeños, tenemos que desarrollar además
nuestra profesión en otros espacios a los habituales, es preciso relacionar
grupos de padres, de adolescentes con la escuela, las asociaciones, incluso
con los medios de comunicación.
Actualmente
se añaden exigencias de evaluación de nuestra actividad y cada una de
nuestras decisiones han de estar basadas en una alta o fuerte evidencia científica.
Lo
que viene ocurriendo, y además en poco tiempo, es un de madurez profesional
importante que se extiende análogamente a nuestro interlocutor que es la
familia, y aunque la relación continua siendo asimétrica, ya no son válidos
esquemas en los que el profesional decide y el paciente obedece.
Ni las soluciones son sencillas ni el paternalismo conduce a una
ejecución a ciegas.
Hoy tenemos el reto de desarrollar una relación mucho más madura que exigen técnica y método, no solo para analizar y diagnosticar, ni siquiera para tratar terapéuticamente ... Actualmente tenemos que protocolizar la escucha, la valoración del nivel social de incidentes, tenemos que proponer argumentando, convencer, dar instrumentos para la decisión mas saludable.
El
profesional nunca fue un fin, ni siquiera su capacidad y habilidad fueron
metas en alguna etapa de la medicina, el profesional y hoy más que nunca, y
con mayor dificultad que nunca, es
un medio para que las familias puedan obtener mayor salud.
El
profesional como medio es el alcance que hemos querido resaltar en esta
intervención "El profesional como mediador para transferir salud".
En este apartado se hablará de conceptos como, continuidad de la atención, e
intersectorialidad en función de incrementar la capacidad de mediador, como
las ocasiones anteriores a su lectura análisis y
debate invitamos con la intención resultante de comprender mejor la función
profesional que hoy hemos de desempeñar y que se nos reclama a nivel social.
2.
Atención integral y niveles de atención
Una
de las aspiraciones profesionales que se vienen planteando en esta última década
es la de dar "una respuesta integral" a los problemas de salud.
El
nivel asistencia¡ es el que incorporamos con mayor identificación, de ello
se ocupa de forma especial la formación pregrado de todos los profesionales
implicados en los servicios sanitarios. Esta
tendencia además se refuerza con la formación postgrado muy estructurado
desde la concepción hospitalaria.
Pero
ya reducirse a la acción de "curar y asistir" no basta y aunque
inicialmente, también se nos hablaba de prevenir, no pasaba de la dimensión
que se le dio entonces con el término profilaxis y que queda reducido a un
pequeño párrafo al final de un dilatado desarrollo clínico.
Pues bien en los últimos tiempos, qué importancia ha adquirido el
nivel de prevención, sobre todo a nivel colectivo y de la salud pública;
determinadas enfermedades como el SIDA han situado este nivel de atención
como prioritario en la historia de la enfermedad y en la evolución positiva
de la epidemia.
A
la prevención se le dieron distintas aplicaciones. Al concepto de evitar
que un hecho ocurra, por lo
tanto que se dé la enfermedad, se le denominó prevención
primaria y no todos los problemas
de salud son susceptibles de prevención a este nivel. Se emplea el término prevención
secundaria para destacar la importancia de¡ diagnóstico precoz y las
ventajas que supone para la eficacia de¡ tratamiento en las primeras etapas,
y por último se utiliza la prevención
terciaria para minimizar las secuelas y los efectos permanentes de un
padecimiento concreto.
Disponer
de una relación ubicada de los recursos de la zona (mapa de recursos) puede
ser un instrumento tan importante como el fonendoscopio, el talonario de
recetas o de petición de analítica. Conocer
las guarderías, colegios, escuelas infantiles e institutos, sus consejos, las
asociaciones de padres y de educación de adultos, los dispositivos de segundo
nivel como los Equipos de Orientación Educativa, Centros de Educación del
profesorado.
Tener
identificados los trabajadores sociales de base en contacto con los recursos
de¡ centro, así como relacionadas las asociaciones y los apoyos informales
serán sin duda elementos que nos permitirá articular el sistema de cuidados
más adecuado y óptimo, según la realidad organizativa de la zona donde
trabajamos.
Establecer
unos canales de comunicación más o menos reglados para concretar los
circuitos de atención a determinados problemas: fracaso escolar con
repercusiones en la salud, el ya citado problema de malos tratos, disfunciones
conductuales tan frecuente en los motivos de consulta.
La planificación de la Educación para la Salud, la promoción, etc.
Trabajar
conjuntamente con otros sectores -la intersectorialidad- no es derivación,
inhibición de la intervención para pasar el problema a otros, tampoco es
intromisión o voluntarismo -lo hacemos porque se nos apetece, nadie nos
obliga-. Frente a todo ello es
corresponsabilidad y forma parte de nuestra respuesta profesional- en la
actualidad, y condiciona fuertemente el nivel de calidad y satisfacción de
los usuarios.
Prevenir por lo tanto, supone actuar sobre los factores de riesgo para impedir que se enferme, como pretendemos hacer con los adolescentes. También es diagnosticar e instaurar un tratamiento precoz como hacemos con el screening de fenilcetonuria e hipotiroidismo o disminuir la potencialidad de los riesgos en los RN de muy bajo peso.
Por
otro lado el concepto de rehabilitación, también ha evolucionado- y además
de significar la recuperación de
ciertas habilidades reducidas
por las consecuencias orgánicas de determinado problema de salud; hoy se
habla de adaptación social para significar la compatibilidad de una
discapacidad derivada de un determinado padecimiento con unos niveles de
calidad de vida aceptables, que permitan las relaciones y la realización en
los campos de la convivencia y el ejercicio de una tarea o trabajo.
De ahí la importancia de los aspectos de¡ seguimiento que resaltamos.
NIVELES
DE ATENCIÓN
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Pero
aún se añade otro nivel más en lo que hemos denominado una ATENCION
INTEGRAL y es el nivel de Promoción de
la Salud, que significa controlar
los factores que influyen en la salud de uno mismo como ciudadano y como
miembro de un colectivo o comunidad concreta.
Se habla entonces de hábitos
saludables, de relaciones y
realizaciones en positivo que nos permitan una calidad de vida lo más
amplia posible.
Realmente
todos estos conceptos se Í reflejan de cierta manera ya en las actividades
cotidianas que estamos desarrollando en los servicios sobre todo al nivel de
atención primaria. Así
entendemos cómo en los programas de seguimiento de la salud infantil es fácil
poner ejemplos de promoción, prevención (la 2a y 3a), asistencia y adaptación
social.
Promoción
Desarrollo psicomotor, aspectos nutricionales...
Prevención
primaria
Estrategia de riesgo, vacunas, accidentes domésticos...
Prevención
secundaria
Diagnóstico precoz de metabolopatías Seguimiento de¡ crecimiento y
desarrollo...
Prevención
terciaria
Seguimiento de niños de alto riesgo......
Adaptación
Social
Programas de Seguimiento problemas crónicos.
Consulta programada,
También
se han comentado, cualquiera que sean las limitaciones y premisas
organizativas de¡ momento, las tendencias de la gestión en cuanto a
cumplimentación de indicadores y por lo tanto el establecimiento de
prioridades. En la mayoría de
los casos se podrá construir una atención cercana a las necesidades de la
población en el marco de la organización de una consulta y/o un programa a
nivel local. Ahora añadimos que
limitar hoy esa respuesta al nivel asistencias, es cuando menos un
reduccionismo, y desde luego un paso i atrás en los niveles de calidad de la
atención sanitaria a nuestros ciudadanos: a los padres y a los niños y niñas.
En
conclusión cuando estructuremos u organicemos nuestra respuesta como
profesional y/o equipo sanitario hemos de procurar integrar la asistencia y la
prevención, la promoción y la rehabilitación psicosocial en los niveles
adecuados al problema de salud que se nos presente, tanto individualmente como
a nivel de colectivo o de comunidad.
Ya
hemos comentado cómo para prestar una atención de calidad es necesario
integrar la prevención, la rehabilitación social y la promoción de la salud
con el nivel asistencial especialmente en las actividades dirigidas en la
atención infantil en el marco familiar.
3.
Continuidad
de la Atención y Coordinación de niveles.
Para
lograrlo debemos dar a la familia y al ni protagonismo de la relación,
convirtiéndonos los profesionales en no sólo receptores de información,
sino sobre todo emisores de la misma, esperando que con ella la familia pueda
tomar una decisión. Esta actuación
conlleva un pacto profesional. familia para que ésta asuma y participe en las
respuestas a los problemas.
Naturalmente,
la calidad de vida depende de parámetros mucho más amplios de los que como
profesionales de los diferentes sectores podemos abarcar de forma aislada. La
actuación multisectorial y la continuidad de la atención son actuaciones que
escapan del campo exclusivo del personal sanitario e implican a todos los
profesionales que tienen relación con la Infancia con un objetivo concreto
como el mejorar la calidad de vida del paciente.
Cada vez tenemos más pacientes con patología compleja en la cual la
salida de la consulta o del centro sanitario no significa ni mucho menos el
final de la asistencia. Cualquier
paciente, pero sobre todo el paciente con patología crónica, vive su
problema de salud como un todo y busca una solución y respuesta integrada.
Su enfermedad no tiene parcelas que son atendidas en diferentes centros
según el momento, sino que debe apreciarse que todos los niveles de atención
tratan su enfermedad sin diferencias. Este concepto define "LA
CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN". Los
pacientes son especialmente sensibles para detectar las diferencias que puedan
establecerse según el nivel que atiende su solicitud, más aun para detectar
las contradicciones que puedan producirse.
Parece claro que de conseguirse una correcta continuidad de la atención
mejoraremos el grado de satisfacción del usuario.
Es
ya una realidad que debemos atender al niño desde diferentes niveles, por lo
tanto tenemos que trabajar en la línea de mejorar esta continuidad y para
ello hay que cambiar el enfoque de la situación que generalmente ocupaban los
pacientes en nuestros sistemas sanitarios.
Históricamente, la relación que teníamos con nuestros pacientes
colocaba a los Servicios Sanitarios en el centro de la relación.
El hospital-centrismo o ambulatorio-centrismo desplazaba al paciente
hacía la perifería. En el nuevo
concepto de relación el centro de la atención es el paciente y su familia.
Todos los sectores que intervienen en los cuidados de los pacientes,
sanitarios o no. deben tenerlo en cuenta.
Existen
múltiples factores que parecen regular de forma negativa el correcto
funcionamiento de los canales de comunicación entre niveles.
Algunos de estos factores podrían estar favorecidos por los siguientes
puntos.
n
Culturas
profesionales diferentes. Desde
el punto de vista sanitario mientras la atención primaria, se centra más en
el enfoque poblacional y aspectos globales como prevención de enfermedad, la
atención especializada prioriza el enfoque individual, técnicas diagnosticas
y terapeúticas. Las Unidades de
Salud Mental Infantil están poco implicadas en la actuación integral de¡ niño
y estructuralmente se encuentran demasiado alejadas de los niveles primarios.
Hasta hace poco la Salud no entraba dentro de la formación curricular
de los profesionales educativos.
n
Desconocimiento.
No
me refiero de forma exclusiva al conocimiento personal entre los profesionales
de los diferentes niveles, que será sin duda una de las bases más
importantes a valorar sino al desconocimiento absoluto que por lo general se
tiene sobre las funciones, capacidades y recursos de¡ otro nivel.
n
Escasa
valoración de otro nivel. Cuando
se empieza a trabajar en común y se intentan establecer protocolos de actuación
unificada, se cuestionan actitudes y procesos que ya se han convertido en
rutinarios y se suelen cuestionar también supuestas parcelas de poder Sólo
la correcta valoración del otro nivel asistencia¡, permitirá aceptar
propuestas y reconocer errores.
Para
conseguir superar estas barreras que se presentan entre los diferentes niveles
de atención, tenemos que utilizar una escalera cuyos primeros peldaños serían
los cambios de actitudes, la mejoría del conocimiento de los recursos y los
cambios en las aptitudes. Vamos a
intentar ir desglosando estos conceptos punto por punto.
Primer escalón: Actitudes. La
definición de actitud implica una manifiesta disposición del ánimo.
Para un cambio en el enfoque de la relación entre niveles, es
fundamental que partamos de algo que nosotros mismos hemos valorado como un
beneficio para el usuario. Necesitamos
extender un movimiento progresivo de sensibilización, para que cada vez sea
mayor el grupo de profesionales que estemos en una disposición de ánimo
positiva de cara a mejorar la relación entre niveles.
Segundo escalón: Cuando
nuestras actitudes hayan cambiado, llegará el momento de dar el segundo paso,
es decir mejorar el conocimiento de
recursos de los otros niveles. lmaginaros
la situación como trabajadores de una agencia de viajes a la que llega un
posible cliente con una idea aproximada de lo que quiere contratar pero que
espera que seamos nosotros los que le guiemos en base a nuestros
conocimientos. Está claro que nosotros deberemos tener el conocimiento más
amplio posible de los destinos que podemos ofrecer a ese cliente para poder ir
ofertando aquél que llegue a cumplir sus expectativas.
Cambiemos
las tornas. Ahora somos una
agencia de salud y acude un paciente-usuario-cliente -como queráis definirlo-
que ha decidido requerir nuestros servicios. Nosotros debemos poseer toda la
información necesaria sobre los recursos con los que contamos en las
diferentes niveles, atención primaria, hospitales etc.
Pero también, desde estos dos niveles se debe conocer cuáles son los
recursos en el área de salud mental, dónde se encuentran los centros base de
minusvalía en cada provincia, qué oferta tienen para el medio rural.
No quiero olvidarme de¡ desconocimiento absoluto que solemos tener
acerca de los equipos de apoyo escolar, tan necesarios en cuanto nos referimos
a población de edades superiores a los cuatro años.
Somos
todos nosotros los que debemos tener estos conocimientos, que nos permitan
volcar esta información sobre nuestros pacientes-usuarios-clientes.
Una vez que nosotros hayamos dado toda esta información, ellos estarán
en condiciones de decidir donde van a cumplirse de forma más adecuada sus
expectativas.
Demos
por hecho que ya hemos cambiado nuestras actitudes y hemos mejorado nuestros
conocimientos, estamos acercándonos al tercer escalón de la escalera.
Tercer escalón: Mejorar nuestras aptitudes. La
aptitud es la capacidad para realizar satisfactoriamente una tarea. Las
culturas de actuación por sectores específicos sin contar con los otros
tienen demasiada antigüedad en los sistemas sanitarios y no sanitarios.
Hay que conseguir mejorar nuestra capacidad para realizar un enfoque
multisectorial en la relación de los profesionales con la Infancia.
Este
proceso, debería llevar de forma progresiva a iniciar actuaciones
multisectoriales, de forma regular Hasta el momento sólo el voluntarismo
lleva a realizar actuaciones puntuales, que por lo general dejan de realizarse
con el paso de tiempo y que en muchas ocasiones fallan por un incorrecto
planteamiento de¡ seguimiento y de la transmisión de información.
El
correcto feed-back de la información es básico para que las relaciones entre
niveles se mantengan una vez iniciadas. La
existencia de una cartilla unificada en la que constasen todos los datos
sanitarios de los pacientes creo que es fundamental.
La cartilla de salud no es un documento para nosotros, sino que se
trata de un documento de] niño, donde van a constar todos los datos
importantes de su biografía médica y que van a poder conocer y utilizar
todos los niveles. Por lo tanto,
su correcta utilización, nos llevaría hacia una verdadera mejoría en la
continuidad de la atención.
