Tratamiento y profilaxis de la infección urinaria en niños

R. Hernández^a,b, J. Fons^a,c, J. Marín^d, F. Nuñez^c, I. Calvo^a,b y S. Ferrando^e

^a Dpto. de Pediatría, Obstetricia y Ginecología. Universidad de Valencia.

^b Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

^c Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

^d Servicio de Pediatría. Hospital Francisco de Borja. Gandia.

^e Servicio de Pediatría. Hospital de Alzira. Valencia.

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en niños, superada únicamente por la faringoamigdalitis estreptocócica, la otitis media y algunas infecciones cutáneas menores (1). La ITU es así mismo la causa más frecuente de infección bacteriana en niños pequeños (< 3 años) febriles sin foco evidente de infección (2-4). La incidencia en estos niños oscila entre el 4 % y el 7,5 % y, en nuestra experiencia, supone el 31 % de las hospitalizaciones por esta causa en este grupo de edad. El diagnóstico y el tratamiento de la ITU constituyen actualmente el motivo principal de consulta por problemas nefrourológicos al pediatra de Atención Primaria.

Se sabe que la ITU en el niño puede producirse por múltiples circunstancias, y que en la mayoría de las ocasiones es un proceso benigno que responde adecuadamente al tratamiento. Sin embargo, la ITU febril, sobre todo en niños < 2 años (5,6), o la que se presenta asociada a anomalías de la vía urinaria, especialmente reflujo vesicoureteral (RVU), obstrucción urinaria y vejiga neurógena, puede ser causa daño renal permanente con formación de cicatrices renales (pielonefritis crónica o nefropatía de reflujo)(3,6,7). La extensión y gravedad de la cicatrización renal son proporcionales al número de pielonefritis agudas (PNA) padecidas (8), y a largo plazo se relaciona con un riesgo aumentado de hipertensión arterial  y con la insuficiencia renal crónica.

A partir de estos postulados los objetivos del tratamiento de la ITU en el niño deben dirigirse a:

-  Curar la infección y eliminar los síntomas de la enfermedad.

-  Proteger al riñón de la lesión renal.

-  Identificar la causa de la infección para prevenir la recurrencia.

Dos aspectos adicionales es necesario considerar. En primer lugar, el hecho bien demostrado hoy día, que el riñón del niño pequeño es especialmente vulnerable a la infección, y que la mayor frecuencia de lesión renal en esta edad puede ser debida al retraso para iniciar la antibioterapia por la menor expresividad clínica de la PNA en niños pequeños (2,7). La evidencia experimental y la experiencia clínica demuestran que el tratamiento precoz -en las primeras 48 a 72 horas desde el inicio de los síntomas- es un factor determinante para prevenir la afectación renal y el subsiguiente desarrollo de cicatriz renal (3,4).

En la actualidad no existen recomendaciones aceptadas de forma general sobre la terapéutica antibiótica de la ITU en el niño. La decisión en cuanto al tipo de antimicrobiano, mono o biterapia, vía de administración, lugar del tratamiento –hospitalario o ambulatorio-, duración del mismo y vigilancia postratamiento depende de múltiples factores, entre los que deben considerarse: a) el agente infectante (etiología más probable); b) la susceptibilidad y el patrón de resistencia antibiótica; c) las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del antimicrobiano; d) la edad (mayor riesgo de lesión renal y de bacteriemia-meningitis cuanto más pequeño es el niño); e) la localización de la infección (pielonefritis, cistitis); f) la presencia de anomalías nefrourológicas asociadas; g) el estado clínico del paciente (aspecto tóxico, vómitos, deshidratación); e) la facilidad de vigilancia médica (teléfono, visita clínica); y, por último, g) la seguridad del cumplimiento correcto del tratamiento (circunstancias familiares, tolerancia oral).

Resultados de estudios y ensayos clínicos bien controlados referidos en los últimos años, así como metaanálisis, revisiones bibliográficas y recomendaciones de expertos recientes permiten disponer de criterios objetivos para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en estos pacientes. En el presente trabajo se resumen las recomendaciones actuales referidas al tratamiento antimicrobiano y la profilaxis de la ITU en el niño.

Tratamiento antimicrobiano de la ITU

En niños con infección aguda la terapéutica antibiótica de la ITU es relativamente sencilla. Normalmente es raro que se produzca un fallo terapéutico o una respuesta insuficiente. Por lo general, tras la administración del antibiótico apropiado la respuesta es rápida y favorable. Las dificultades prácticas derivan de la indicación precisa del tratamiento, de la elección del antibiótico y de su vía de administración, así como de la duración del tratamiento (1,3,4).

Indicación de la antibioterapia

El tratamiento antibiótico está indicado en todo niño con ITU sintomática o en niños pequeños (< 2 años) febriles en los que el urinálisis sea sugestivo de ITU. Una vez que la muestra para cultivo se ha obtenido, el tratamiento puede ser iniciado (3,4). Si el niño ha recibido tratamiento antibiótico reciente o inmediatamente antes de la obtención de la muestra, el examen microscópico de la orina tiene el máximo interés para el diagnóstico de la enfermedad (3). En estos casos, las nuevas técnicas de imagen como la gammagrafía renal precoz con DMSA (9), el SPECT (10) y, sobre todo, la ecografía doppler color (11) es posible que puedan identificar mas precozmente los niños con PNA, evitando retrasar la terapéutica antibiótica.

En niños pequeños con síntomas inespecíficos (anorexia, desmedro, escasa ganancia ponderal, etc.), cuando el análisis con tira reactiva y/o el examen microscópico de una muestra adecuada de orina no son suficientemente demostrativos, el tratamiento debe retrasarse hasta conocer el resultado del urinocultivo, manteniendo un control clínico ambulatorio del paciente.

Asimismo, en niñas escolares con síntomas miccionales característicos de disfunción vesical y urinálisis negativo o no concluyente, la antibioterapia puede retrasarse hasta conocer el resultado del cultivo bacteriológico.

Finalmente, en niñas con bacteriuria asintomática existen datos clínicos suficientes que demuestran que no es necesario el tratamiento antibiótico si el tracto urinario y el patrón miccional son normales (3,4). No existe ningún estudio que evalúe el efecto del tratamiento antibacteriano en lactantes y niños pequeños con bacteriuria asintomática. Algunos autores lo aconsejan en los menores de 5 años (mayor riesgo de daño renal), y en niños con vejiga neurógena asociada a RVU (4).

Elección del antibiótico

La antibioterapia empírica de cualquier proceso infeccioso se establece atendiendo a la etiología más probable, el patrón de susceptibilidad del microorganismo y a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del antimicrobiano.

Escherichia coli es el microorganismo más frecuentemente aislado en las ITUs infantiles, con porcentajes que oscilan entre el 70 % y el 90 % dependiendo de la procedencia de los pacientes (1,3,4,6). En un reciente estudio europeo (12) con 300 episodios de PNA en lactantes y niños (53 % < 2 años) Escherichia coli fue el germen causante en el 86 %, Proteus sp. 5%, Klebsiella pneumoniae 2 %, Pseudomona aeruginosa 2 %, Citrobacter diversus 1 %, Enterococcus 1 % y otros 3 %. La Tabla I recoge resultados similares en niños con ITU atendidos por nosotros en los últimos 5 años.

Junto con la etiología, la elección de la antibioterapia empírica debe basarse en el patrón de susceptibilidad de los microorganismos. En nuestro ámbito geográfico, aunque es posible encontrar diferencias locales por las pautas de utilización de antimicrobianos, puede ser válido el patrón de susceptibilidad que se muestra en la Tabla II, obtenido del análisis de 355 cepas aisladas por nuestro grupo en muestras urinarias de niños con ITU sintomática recogidas en el hospital (urgencias y consulta externa) y procedentes del medio ambulatorio.

Las recomendaciones actuales sobre la terapéutica empírica de la ITU distinguen entre la infección alta (PNA) y la cistitis.

Pielonefritis aguda

Se incluyen aquí la ITU febril del niño pequeño y la ITU con manifestaciones características de PNA del niño mayor. En ambos casos, las pautas recomendadas incluyen una cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima, ceftriaxona), preferiblemente a una de 2ª generación (cefuroxima, cefonicid), sólo o asociada a ampicilina o a un aminoglucósido, o la combinación de ampicilina y un aminoglucósido (3,4,6,13). La elección, siempre que sea posible, debe estar orientada por el examen microscópico de la orina (tinción de Gram). La triple terapia (cefalosporina de 3ª, ampicilina y aminoglucósido) asegura la máxima cobertura (@ 100 %) y puede estar indicada en pacientes con anomalías nefrourológicas graves, sobre todo si la vía urinaria se ha manipulado instrumentalmente. La asociación clásica de ampicilina más aminoglucósido sigue siendo el tratamiento inicial de elección en algunas pautas y recomendaciones recientes en niños con PNA, puesto que es efectiva frente a Escherichia coli y otras enterobacterias gram - (> 90 %) y frente a Enterococcus (14). La posible nefrotoxicidad del aminoglucósido requiere conocer la creatinina sérica antes de iniciar el tratamiento. La administración del aminoglucósido en dosis única diaria se ha mostrado más cómoda, igual de efectiva y menos tóxica que la pauta cada 8 h. Aunque la experiencia en niños es limitada, puede convertirse a corto plazo en la forma de administración habitual (14). En nuestra opinión, y la de otros (1,13,14), la monoterapia en el lactante pequeño (< 6 meses) es cuestionable si se considera la mayor frecuencia de bacteriemia e infección metastásica en este grupo de edad (15). En pacientes con insuficiencia renal, debe utilizarse cefotaxima o ceftriaxona; si se sospecha Pseudomona aeruginosa el tratamiento de elección es ceftazidima o aztreonam. En nuestra experiencia, la infección por Enterococcus, aunque infrecuente, puede ser causa de fracaso de la antibioterapia empírica si no se incluye la ampicilina en la asociación inicial. En la Tabla III se refieren los antimicrobianos más utilizados para el tratamiento parenteral de niños con ITU.

Cistitis (ITU baja)

En niños con cistitis, las recomendaciones para la terapia empírica incluyen la administración oral de amoxicilina-clavulánico, una cefalosporina oral (cefadroxilo, cefprozilo, cefixima) o el cotrimoxazol (Tabla III)(1,3,4).

Por lo general, la mayoría de los niños muestran mejoría evidente de los síntomas a los 2-3 días de antibioterapia efectiva. Si la respuesta clínica es insuficiente se debe realizar un nuevo análisis de orina (nitritos, esterasa leucocitaria, sedimento). Si el urinálisis muestra signos de infección debe recogerse una nueva muestra para urinocultivo y antibiograma y modificarse el tratamiento antimicrobiano.

Vía de administración

En niños con ITU febril y/o manifestaciones de PNA, la elección de la vía de administración, oral o parenteral, es un problema más complejo para cuya decisión, además de la etiología, deben tenerse en cuenta las características farmacodinámicas y farmacocinéticas del antimicrobiano, el estado clínico del paciente y la seguridad del cumplimiento terapéutico.

El objetivo del tratamiento antibiótico es alcanzar, en el tiempo más corto posible, concentraciones tisulares suficientemente elevadas y bactericidas para conseguir una rápida erradicación del foco infeccioso. La capacidad bactericida de un antibiótico depende de la concentración que alcanza en el foco de infección y de la concentración inhibitoria mínima (CIM) frente al microorganismo. El cociente de inhibición (CI) bacteriana de un antimicrobiano se define como la relación entre la concentración máxima del antibiótico en un líquido (suero, LCR, orina) y su CIM frente a un patógeno determinado. Se acepta que CI es un factor determinante para conseguir la esterilización del foco. En la PNA y otras infecciones graves del niño, se recomienda que CI en el suero sea al menos de 8 a 10 veces la CIM del antibiótico frente al microorganismo responsable de la infección. En general, el CI en el suero de un antibiótico administrado por vía parenteral es netamente superior a cuando se utiliza la vía oral. En el caso especial de la ITU baja, aunque el antibiótico se administre por vía oral, el CI en la orina es más fácil que alcance un valor suficientemente elevado debido al mecanismo de concentración urinaria, que permite obtener altas concentraciones del fármaco en la orina. La Tabla IV muestra los CI séricos frente a Escherichia coli de algunos antibióticos usuales en el tratamiento de la ITU del niño (16). Como puede verse, con la excepción de cefixima, ninguno de los antimicrobianos utilizados en la terapéutica por vía oral de la ITU muestra CI superiores a 8 para que puedan ser utilizados de forma segura en el tratamiento de la PNA. Un trabajo reciente, que ha alcanzado una notable difusión, demuestra resultados idénticos en cuanto a la esterilización de la orina y la incidencia de cicatrices renales a los 6 meses en 306 niños de 1 a 24 meses de edad con ITU febril, entre 14 días de tratamiento con cefixima oral (dosis inicial de 16 mg/kg, seguida de 8 mg/kg/día) y 3 días de cefotaxima intravenosa seguidos de 11 días de cefixima oral (17). Aún teniendo en cuenta estos resultados, en nuestra opinión y la de otros grupos (1,16), la terapéutica oral es cuestionable como tratamiento inicial de la ITU febril del niño pequeño (< 2-3 años), si se tiene presente el mayor riesgo de cicatriz renal y el mayor efecto de la cicatrización sobre el crecimiento renal y la función glomerular en esta edad (3,5-7).

Mientras se valida de forma definitiva la terapia oral en niños pequeños, nuestra práctica, y la recomendación de otros (1,4,13,16), es:

1.  Iniciar la antibioterapia empírica por vía parenteral, habitualmente i.v., en todos los niños menores de 2 años con ITU febril y en niños mayores con enfermedad grave, deshidratación y/o vómitos. La antibioterapia parenteral se prolonga hasta 24-48 h después de la desaparición de la fiebre, habitualmente en 1-3 días, pasando después a un antibiótico oral (cotrimoxazol, cefixima) hasta completar el tratamiento. Un grupo especial puede estar constituido por niños pequeños (de 6 meses a 2 años) sin aspecto tóxico ni signos de deshidratación, pero que presenten algún vómito aislado. En estos casos puede que no sea necesaria la hospitalización, si se inicia la antibioterapia en el Consultorio o en la Unidad de Urgencias del hospital con una dosis i.m. de ceftriaxona o un aminoglucósido, cambiándose a la vía oral en 1-2 días, cuando el niño no vomite y la administración del antibiótico esté asegurada. Siempre deberá realizarse un control clínico del niño a las 24-48 h (3,4,6,13).

2.  En niños mayores de 2 años sin signos de enfermedad grave y buena tolerancia oral de líquidos, aunque estén febriles, puede indicarse el tratamiento oral (Tabla III) si se asegura la administración domiciliaria del antibiótico y la vigilancia médica del paciente (visita clínica o contacto telefónico) en las primeras 24-48 horas tras iniciar el tratamiento (3,4,13).

3.  En niños con síntomas de ITU baja, si la tolerancia de líquidos es normal no existen dudas de iniciar la antibioterapia empírica por vía oral (Tabla III).

Duración del tratamiento

No se dispone de evidencia suficiente para establecer recomendaciones precisas de la duración del tratamiento en niños con ITU. No obstante, disponemos de datos que muestran claramente que los tratamientos cortos (< 7 días) no son suficientemente efectivos puesto que producen un aumento significativo de fracasos terapéuticos y un mayor porcentaje de recaídas (18).

De forma general, se recomienda entre 10 y 14 días de antibioterapia a dosis completa. Pautas más prolongadas no se han mostrado más efectivas para erradicar la infección o para reducir la tasa de recurrencias. En recién nacidos y lactantes muy pequeños con bacteriemia e infección metastásica (meningitis, osteomielitis) el tratamiento debe prolongarse al menos 21 días. Los niños < 2 años con ITU febril y los niños mayores con PNA deben recibir antibioterapia completa entre 10 y 14 días. En niños con cistitis la duración debe ser de 7 días, aunque algunas recomendaciones consideran suficiente 5 días en niñas escolares (3,4). La dosis única o el tratamiento de 2 días, que se han mostrado efectivos en chicas adolescentes y mujeres jóvenes con cistitis, no se recomienda en niñas preadolescentes (1,3,4,13).

Eficacia del tratamiento y vigilancia posterior

Se recomienda confirmar la efectividad del antibiótico mediante el urinocultivo. La pauta clásica incluye un urinocultivo precoz, a las 48 horas de iniciada la antibioterapia, y otro al finalizar el tratamiento. Actualmente, el urinocultivo precoz no se considera necesario si existe una buena respuesta clínica y el microorganismo aislado es sensible al antibiótico administrado (3,4), pero es conveniente obtener una muestra para cultivo en uno de los dos últimos días antes de finalizar el tratamiento (3) o en los 7 días siguientes (4). Posteriormente, incluso en los niños que lleven quimioprofilaxis diaria (ver más adelante), está indicado un seguimiento periódico a intervalos crecientes, por el riesgo elevado de recurrencia. Se recomienda un cultivo mensual los tres primeros meses, cada tres meses durante el primer año y semestral el segundo año (3,4). El urinocultivo deberá realizarse siempre que se compruebe fiebre sin foco y en presencia de síntomas miccionales (urgencia, disuria, polaquiuria, tenesmo).

Con el inicio del tratamiento deben planificarse las exploraciones para el diagnóstico de las posibles anomalías nefrourológicas, especialmente las exploraciones de imagen, que se completarán durante el período de vigilancia posterior, tal y como ha sido referido previamente en esta misma ponencia.

Profilaxis de la ITU

Tras una primera ITU, el 50% de las niñas y el 10% de los niños presentarán durante el año siguiente una nueva ITU, generalmente una reinfección. Asimismo, en el 10% de las instrumentaciones de la vía urinaria se introducen bacterias, con frecuencia Proteus y Pseudomona. Estos datos y la experiencia acumulada en la utilización de profilaxis prolongada, con la que se disminuye la tasa de reinfecciones incluso tras interrumpir la profilaxis, justifican su consideración en la estrategia terapéutica global de la ITU en el niño (3,5,19).

Indicaciones de la profilaxis

Actualmente se aceptan las siguientes circunstancias clínicas para la profilaxis de la ITU:

1.  Pacientes con riesgo de daño renal:

-  Niños y niñas con RVU susceptible de tratamiento médico. En niños de más de 2 años la administración de antibiótico no es necesaria debido a que el riesgo de PNA es muy bajo (0,02 episodios/año). En niñas, se recomienda prolongar la quimioprofilaxis hasta los 6-8 años (1,3,4,20).

-  Niños de 2 meses a 2 años que hayan padecido una ITU, hasta  completar los estudios de imagen (6).

-  Niños y niñas con RVU candidatos a la cirugía, hasta la corrección quirúrgica (19,20).

-  Niños con anomalías urológicas distintas del RVU, o sin ellas, y tendencia a presentar PNA recurrente (3,6).

-  En niñas con cistitis recurrente existe evidencia de la efectividad de la profilaxis antibiótica para disminuir el número de episodios, pero la necesidad de su empleo no es uniformemente aceptada y es discutible (1,3). La duración de la quimioprofilaxis no está bien definida en estos casos, aunque se recomiendan pautas de al menos 6 meses.

2.  Sondaje vesical. Se ha comprobado que el riesgo de ITU disminuye significativamente con una pauta de antibioterapia a dosis completa durante 48 h (19).

3.  Cirugía con riesgo de ocasionar infecciones por Proteus o Pseudomona. La administración de una dosis de aminoglucósidos o de antibióticos de amplio espectro disminuye el riesgo de ITU complicada (19).

Medidas generales

Incluyen todos los procedimientos que disminuyen el riesgo de proliferación bacteriana en la región perineal y la colonización y crecimiento bacteriano intravesical.

1.  Lactancia materna. Al igual que ocurre con otras infecciones, se ha comprobado que la lactancia materna tiene efecto protector sobre la vía urinaria (1,4).

2.  Procedimientos que disminuyen la proliferación de gérmenes en el periné.

a.  En niñas, salvo las medidas de higiene personal, especialmente tras la defecación, no existen pautas claras que tengan efecto profiláctico (21). Las recomendaciones incluyen:

-  Evitar la utilización de productos y de ropa interior que pueda resultar irritantes.

-  Tratar la infestación por oxiuros.

-  La obesidad puede condicionar la existencia de un obstáculo para el flujo urinario durante la micción y favorecer el "reflujo  vaginal" que entrañará el desarrollo de vulvovaginitis química. En estas niñas son importantes el tratamiento de la obesidad y las recomendaciones para que el chorro urinario fluya sin obstáculo.   

b.  En niños, el problema se limita esencialmente a la eficacia de la circuncisión en el recién nacido. En la actualidad, existen datos suficientes que demuestran que los lactantes y niños pequeños circuncidados tienen un menor riesgo relativo de ITU y una menor proporción de RVU que los no circuncidados, aunque se desconoce si están más protegidos frente a la afectación renal a largo plazo (1,4). Sin embargo, se ha calculado que hacen falta 195 circuncisiones para prevenir un ingreso hospitalario por ITU y sabemos que la circuncisión es una intervención quirúrgica no exenta de riesgos (se comprueban complicaciones en el 0,2-0,6 % de los casos) y dolorosa para el niño. Según una declaración reciente de la AAP, que ha motivado una amplia discusión en USA, a pesar de los potenciales beneficios, los datos disponibles no son suficientes para recomendar la circuncisión sistemática a todos los recién nacidos (22).

c.  El empleo de antibioterapia oral de amplio espectro favorece la selección de la flora intestinal y la presencia de gérmenes con mayor capacidad invasora en la zona perineal. Por ello, debe evitarse el empleo abusivo de antibióticos, especialmente en las infecciones respiratorias leves que con frecuencia padece el niño en los primeros años de vida.

d.  En mujeres adultas, la administración de probióticos por vía oral, o la aplicación directa en la vagina, se ha mostrado útil para disminuir la proliferación perineal de microorganismos con alta capacidad patogénica. Actualmente no se dispone de suficientes datos para establecer recomendaciones en niñas con ITU recurrente (4).

3.  Pautas para disminuir la probabilidad del ascenso de gérmenes hasta la vejiga.

Se acepta que la inmersión en agua puede favorecer el paso de gérmenes hacia la vejiga, por lo que es aconsejable la ducha más que el baño, y en el caso que éste se produzca, parece prudente que a continuación se emita una micción.

4.  Medidas para dificultar la proliferación de gérmenes en la orina.

En este aspecto las recomendaciones se basan en evitar y tratar el estreñimiento, procurar que se realicen micciones completas -incluso dobles en caso de RVU- y frecuentes, al menos cada 3h, así como en la ingesta de abundante líquido para estimular el vaciamiento frecuente de la vejiga y conseguir una orina hipotónica en la que los gérmenes sean más vulnerables (4,19).

Algunos resultados de estudios con pacientes adultos señalan el efecto beneficioso de la ingesta del jugo de arándanos para prevenir las ITUs, lo que al parecer se logra por el efecto de este jugo de dificultar la adhesión de las bacterias al urotelio (4).

Una situación especial lo constituye el riesgo de ITU producido durante el tratamiento de algunos trastornos urodinámicos, entre ellos la vejiga inestable y la disinergia vésico-esfinteriana. En estos niños, cuando se utilizan anticolinérgicos como relajantes del detrusor es conveniente considerar la adición de quimioprofilaxis, ya que la relajación vesical que se produce puede incrementar la posibilidad de colonización retrógrada y el riesgo de ITU.

Profilaxis farmacológica

En la actualidad se cuestiona la conveniencia de la profilaxis farmacológica prolongada en niños con ITU por el efecto que pudiera tener en la generación de resistencias bacterianas, especialmente cuando se utiliza cotrimoxazol (CTM). Además, no existen estudios controlados que demuestren la superioridad de la profilaxis sobre el tratamiento precoz de la ITU para la prevención de daño renal (19). A pesar de ello, las recomendaciones para la quimioprofilaxis farmacológica incluyen:

a)  Niños de corta edad (< 2 años) con ITU febril y niños con PNA tras finalizar el tratamiento antibiótico, al menos hasta que se completen las exploraciones de imagen (6).

b) En caso de RVU, obstrucción urinaria (hidronefrosis congénita) o alguna otra alteración urológica con riesgo de lesión renal y/o ITU recurrente; y,

c)  Tras exploraciones urológicas con manipulación de la vía urinaria.

Los fármacos y dosificaciones propuestas se refieren en la Tabla V. El trimetoprim (TMP), como fármaco único se ha utilizado durante muchos años en los países que disponían de él; tiene efectividad parecida al cotrimoxazol (CTM) y efectos secundarios semejantes, pero con menor posibilidad de inducir un síndrome de Stevens-Johnson. Pautas con dosis bajas de CTM (TMP 1-5 mg/Kg en días alternos) han resultado efectivas en niños con ITU y RVU. En las niñas el efecto profiláctico parece algo menor. Con esta dosificación la neutropenia transitoria es muy poco frecuente y desaparece espontáneamente.

Los estudios comparativos TMP versus nitrofurantoína (NF) indican que cuando existe alguna anomalía renal asociada, la NF es más efectiva y genera menos resistencias; con el TMP se incrementa el porcentaje de ITUs por Escherichia coli resistente y por Staphylococcus epidermidis. Sin embargo, la intolerancia digestiva es más frecuente con NF, y pueden presentarse también toxicidad hepática y pulmonar. En niñas con RVU o trastorno urodinámico, la profilaxis doble con NF y CTM (una dosis por la mañana de NF y otra de CTM antes de acostarse) parece ser más efectiva (23) que cualquiera de ambos fármacos aislados.

En los pacientes con vejiga neurógena la profilaxis con NF no es aconsejable, ya que si bien reduce ligeramente el número de bacteriurias, puede producirse un incremento de otras cepas resistentes, especialmente Klebsiella y Pseudomona (3). En el recién nacido y el lactante de menos de 6 semanas no debe administrarse NF ni CTM. Se recurre a la amoxicilina o a una cefalosporina de primera generación como cefalexina o cefadroxilo (9). A otras edades, la profilaxis con estos antibióticos o con ciprofloxacina se reserva para circunstancias muy concretas, o cuando los otros fármacos no han sido efectivos (4). 

La presencia de ITU por un microorganismo que según el antibiograma es sensible al fármaco utilizado en la profilaxis, debe hacer pensar que ésta no se administra, circunstancia que se ha estimado que ocurre hasta en el 31 % de los niños con quimioprofilaxis antibiótica (24).

Vacunas

En niñas con ITU recurrente tras la administración i.m. de vacunas de bacterias uropatógenas inactivadas, se ha comprobado un incremento de la IgA secretora en orina y una reducción significativa de la frecuencia de las infecciones (25).

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Tabla I. Resultado del cultivo bacteriológico en niños con ITU (n = 572).

Tabla  II. Tendencias de sensibilidad (%) de 355 cepas bacterianas aisladas de niños con ITU.

Tabla III. Antibióticos más utilizados para el tratamiento de la ITU en niños.