 |
Figura 1.- Distribución anatómica del Sistema Nervioso Simpático y frecuencia de localización del Neuroblastoma por regiones
TUMORES
DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: FORMAS DE PRESENTACION, SOSPECHA DIAGNOSTICA.
Rodríguez Luis JC, Pérez Hernández R, Domínguez Suarez M.
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Canarias.
Además de por
ser un tumor típicamente pediátrico , (el 97% de casos se diagnostica
antes de los 10 años; edad media al diagnóstico 22 meses , y picos de máxima
incidencia en menores de 1 año y entre 2 -4 años ), de origen embrionario, (
posibilidad de diagnóstico ecográfico intrauterino, de afectación placentaria
por invasión tumoral, de ocasionar síntomas en la madre gestante, … ), el
neuroblastoma se caracteriza por lo polifacético de su semiología ;
en este sentido , también debemos recordar que este tumor puede sufrir
regresión espontanea (“neuroblastoma in
situ”), o diferenciarse espontáneamente o
por inducción hacia neoplasias benignas ( Neuroblastoma —
Ganglioneuroblastoma — Ganglioneuroma — Feocromocitoma — Neurofibroma ).
El
tumor primario puede originarse en cualquier lugar donde exista tejido cromafín
derivado de la cresta neural ,
tejido simpático ( figura 1) o mas
frecuentemente en suprarrenales ,dando signos y síntomas relacionados con tal
localización ; se describen caos
excepcionales de localización primaria en hueso , bulbo olfatorio , cerebelo , etc. También la forma
de presentarse, puede estar
relacionada con las metástasis ( diseminación vías linfática y hematógena
), con aspectos hormonales ( tumor secretor de
catecolaminas ), con fenómenos
inmunológicos relacionados con las células neuroblásticas , o con
manifestaciones sistémicas de
la propia neoplasia o de sustancias relacionadas con ella como
el péptido intestinal vasoactivo
“ VIP “. Por orden de frecuencia
, la localización mas habitual, es el abdomen (65%) , seguido
la torácica (19%) , pélvica (2%) , cervical (1%) y otras
(13%).
El pronóstico del neuroblastoma, además de otros factores, depende en
gran parte de criterios clínicos ( edad, localización
del tumor primario, ….) , siendo el diagnóstico precoz de importancia vital,
en tal sentido, puesto que los
programas de screening poblacional, aún
no han conseguido resultados satisfactorios, parece oportuno identificar como
niños de riesgo , a los
pertenecientes a familias con neuroblastoma familiar ( herencia autosómica
dominante , con pico de máxima incidencia diagnóstica a los 9 meses de edad y
mayor tendencia a presentarse en ambas suprarrenales, ó como
tumores primarios multifocales ), o los que presentan síndrome de Beckwith-Wiedman
, enfermedad de Hirschprung , neurofibromatosis tipo I ;
ó anomalias cromosómicas,
en especial si afecta al brazo corto del cromosoma 2 ; también se ha sugerido
la mayor incidencia de neuroblastomas en hijos de embarazadas expuestas a
fármacos ( hidantoinas , fenobarbital ), tóxicos (
alcohol , tintes del pelo ,
pesticidas , tabaco , … ), ó a campos electromagnéticos,
pero tal relación no se ha podido demostrar.
Cuando la presentación clínica está relacionada con la localización primaria, ésta es variada y cambia con la edad. ( Fig. 2 ) . En los primeros meses de vida, el diagnóstico de neuroblastoma con localización torácica y cervical es relativamente mas frecuente que en niños mayores de un año , siendo la relación con respecto a los recién nacidos y lactantes menores de un año de 2/1 y 8/1 respectivamente; mientras que la localización abdominal, se da con mayor frecuencia en los niños mayorcitos, siendo en este caso la relación de 0.7/1.
El 65% de los casos se localizan inicialmente en el abdomen, pudiendo ocasionar malestar, dolor, distensión, o mas raramente disfunción gastrointestinal ó sintomatología urinaria. Lo mas frecuente es que se detecte en una revisión de puericultura o que sean los mismos padres o cuidadores, los primeros en observar la tumoración, que suele ser indolora y palparse en uno de los flancos, con tendencia a crecer hacia la línea media del abdomen; en estos casos, el origen estará en la suprarrenal o en ganglio simpático paravertebral ; en su crecimiento puede desplazar y comprimir el ureter, debutando como hidronefrosis; si el origen es presacro ( órgano de Zuckerkandl ), dará síntomas urinarios o digestivos por obstrucción . Cuando en su crecimiento el tumor pasa a través del agujero de conjunción intervertebral hacia el canal raquídeo (tumor en reloj de arena ), causará síntomas neurológicos por compresión medular y/o radicular (parálisis, paresias, incontinencia, parestesias, …..) . Cualquier neuroblastoma de localización paraespinal ( abdominal, pélvico, torácico, cervical ) puede tener el mismo comportamiento , dando sintomatología neurológica propia de cada localización. La infiltración masiva del hígado, puede ocasionar enorme hepatomegalia, que además de la evidente expresión abdominal, puede llegar a producir compromiso respiratorio franco; también puede comprimir o invadir estructuras venosas y/o linfáticas, dando lugar a trastornos del drenaje que se manifiestan con signos edematoso-congestivos en extremidades inferiores, escroto, …..
El origen del neuroblastoma en ganglios simpáticos del mediastino posterior, causará un gran retraso en el diagnóstico, ya que pasará mucho tiempo antes de que el tumor cause sintomatología respiratoria (tos , disnea , infección , … ) ; frecuentemente se diagnostica de forma incidental al hacer una RX de tórax por cualquier otro motivo . En éstos casos se verá como una masa sólida ,habitualmente redondeada que con frecuencia se asocia a erosión en la superficie de los arcos costales adyacentes. En pocas ocasiones el neuroblastoma torácico, se manifestará con fenómenos obstructivos de vías respiratorias o de grandes vasos (P. Ej. Síndrome de la vena cava superior ).
El neuroblastoma cervical puede observarse a simple vista como una masa cervical posterolateral , en ocasiones acompañada de síndrome de Horner ( ptosis palpebral ipsilateral con miosis y anhidrosis ). La localización torácica apical, también puede manifestarse con dicho síndrome.
La heterocromía iridis , puede ser la primera manifestación clínica del neuroblastoma , cuando éste asienta primariamente en el nervio simpático oftálmico .
En casos excepcionales en niños mayores y adultos , el neuroblastoma se puede presentar como estesioneuroblastoma , un tumor originado en el bulbo olfatorio , localizado en la parte alta de la cavidad nasal , cerca de la lámina cribosa que se va a manifestar por obstrucción nasal unilateral y epistaxis .
Con mucha mas frecuencia de la deseable ( 75% de los casos), existen metástasis en el momento del diagnóstico y es su presencia el primer hallazgo que nos hace sospechar la existencia del tumor. En aproximadamente la tercera parte de los neuroblastomas aparentemente localizados, existe afectación de linfáticos regionales; mientras que la diseminación hematógena, se hace preferentemente a médula ósea, hueso , hígado y piel , siendo poco frecuentes las metástasis en pulmón y parénquima cerebral; cuando se detectan metástasis en éstas últimas localizaciones , la enfermedad se encuentra en un estado muy avanzado . La existencia de enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico, es mas frecuente a medida que es mayor la edad del paciente; una forma especial de diseminación (el estadio IVs) es sin embargo, propia de los primeros meses de la vida.
En piel se presenta como pequeños nódulos azulados subcutáneos. Especialmente frecuentes en lactantes pequeños y neonatos, en los que es mas habitual el neuroblastoma en estadio IVs
La hepatomegalia rápidamente progresiva, puede ser el primer signo clínico que nos haga sospechar un neuroblastoma metastásico .
La presencia de metástasis óseas , tanto en huesos largos como en cráneo , pueden ser intensamente dolorosas o pasar desapercibidas , descubriendo su existencia al hacer el estudio de extensión de la enfermedad , sobre todo con el examen isotópico con MIBG – I . En algunas ocasiones se detectan lesiones óseas sin que se pueda objetivar en ese momento el tumor primario, lo que se atribuye a la maduración espontánea de dicho tumor primario , aunque algunos autores consideran que tales neuroblastomas óseos pueden ser primarios. La localización de metástasis en órbita ocular , causa proptosis y aspecto equimótico de párpados y tejidos circundantes que si es monolateral, se habla de “ojo de boxeador” y si es bilateral , su aspecto es de “antifaz” , “ojos de mapache” u “ojos de oso panda” ; el aspecto equimótico periorbitario , se conoce también como signo de Racoom.
La infiltración de la médula ósea, con invasión focal o difusa, aunque muy frecuente, raramente llega a causar síntomas hematológicos por desplazamiento de los progenitores hematopoyéticos , para su diagnóstico tiene especial importancia la realización sistemática de mielograma por aspirado y biopsia de médula óseo bilateral así como la gammagrafía con metil-yodo-bencil-guanidina MIBG - I en todo niño con neuroblastoma.
Desde un punto de vista endocrinológico e inmunológico , al ser un tumor secretor de catecolaminas, el neuroblastoma puede debutar con signos de labilidad vasomotora , crisis de “flash” eritematoso y/o palidez , hipertensión arterial , taquicardia, fiebre ,…. que pueden verse tanto en el niño enfermo , como en la embarazada con feto afecto ; la hipertensión arterial , es mas frecuente en niños con neuroblastoma (19%) que en niños sanos de su misma edad , pero la hipertensión no guarda relación con la concentración urinaria de catecolaminas , no obstante, mejora tras la extirpación del tumor ; la semiología adrenérgica , es mas expresiva en el feocromocitoma , tumor cromafín con criterios de malignidad en el 10% de los casos y con presentación mas frecuente en niños mayores , entre 6 y 14 años de edad. La diarrea rebelde con hipokaliemia y acloridia , es otro signo atribuido al neuroblastoma , relacionándola con la secreción del VIP (péptido intestinal vasoactivo) que se secreta sobre todo en los tumores con mayor grado de diferenciación , ya que se observa con mayor frecuencia en niños con ganglioneuromas o ganglioneuroblastomas .
La presencia de síndrome opsomioclóno , con ataxia de tronco , sin hipertensión endocraneal , que mejora despues de extirpar el tumor o con tratamiento esteroideo , se ha relacionado con un mecanismo autoinmunitario , en el cual anticuerpos anti-antígeno de neuroblastoma , tendrían reacción cruzada con antígenos de células cerebelosas.
BIBLIOGRAFIA:
1.-Castel Sánchez V, Melero Moreno C, García-Miguel García-Rosado P,
et al.: Neuroblastoma en niños menores de 1
año. An Esp Pediatr
1997;47:584-590.
2.- Bjellerup P, Theodorson
E and Kogner P:Somatostatin and vasoactive intestinal peptide (VIP) in neuroblastoma and
ganglioneuroma:Chromatographic characterization and release during surgery.Eur
J Ca, 1995;31ª:4:481-485.
3.-Brodeur GM and
Castelberry RP: Neuroblastoma. En: Principles annd Practice of Pediatric
Oncology.3rd ed. Pizzo PA, and Poplack
DG (eds).1997.pp 761-797.
4.-Hamada Y, Ikebukuro K,
Sato M, et al:Prenatally diagnosed cystic neuroblastoma. Pediatr
Surg Int 1999;15(1):71-74.
5.-Kairemo KJ,
Jekunen AP, Kestila MS, et al :Imaging of olfatory neuroblastoma—an
analysis of 17 cases. (Abstract).
Auris Nasus Larynx 1998;25(2):
173-179.
6.-López-Ibor B, Schwartz AD :Neuroblastoma.Clin Pediatr N A (ed esp)1985;3:787-810.
7.-López-Ibor B, Moreno L,:Tumores de la cresta neural. En:Hematologia y Oncologia Pediatricas. Madero López L, y Muñoz Villa A,(eds).1997.pp 501-520.
8.-Lukens JN :
Meuroblastoma in the neonate.Semin Perinatol 1999;23(4):
9.-Nishio S, Inamura T, Morioka T, et al:Cerebellar neuroblastoma in an
infant. Clin Neurol Neurosurg 2000;102(1):52-57.
10.-Maris JM, Chatten J, Meadows AT, et al: Familial neuroblastoma:a three generation pedigree
and a further association with
Hirsprung´s disease.Med Ped Oncol, 1997;28:1, 1-6.
11.-Sasco AJ and
Vainio H:From in utero and
chidhood exposure to parental smoking to childhood cancer:
a possible link and the need
for action.Hum Exp Toxicol 1999;18(4):192-201.
12.-Wiedemann H:Tumors associated with Wiedemann-Beckwith syndrome.Eur J Ped, 1986;74:143-154.
Figura 1.- Distribución anatómica del Sistema Nervioso Simpático y frecuencia
de localización del Neuroblastoma por regiones
Figura 2.- Localizaciones del Neuroblastoma según la edad de los niños