LA HIPOTONÍA EN EL PERÍODO DEL LACTANTE
(MIOPATÍAS
CONGÉNITAS)
Sección
de Neuropediatría
Hospital
Universitario Virgen d e la Arrixaca. Murcia
Petición de separatas
:
Trinidad
Rodríguez Costa
Sección de Neuropediatría
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
30120 – El Palmar (Murcia)
Resumen:
El objetivo del tema que a continuación exponemos, es incidir dentro de la Mesa Redonda “La hipotonía a través de la etapas madurativas de la vida”, en la importancia que estos procesos tienen en el periodo de lactante, como causa de hipotonía generalmente de carácter benigno.
La uniformidad de su presentación clínica, la poca ayuda que ofrecen las exploraciones complementarias, bioquímicas y neurofisiológicas, así como la necesidad de la biopsia muscular para llegar a una tipificación definitiva, constituyen características comunes para todas ellas.
Se comenta el valor de la genética, para la localización de la alteración genómica, ya conocida en alguna de estas miopatías, lo que en un futuro muy lejano, constituirá la prueba diagnóstica definitiva, ya que el estudio anatomopatológico en el que hoy nos apoyamos, se demuestra cada vez más inespecífico, dentro de estas miopatías dismadurativas, donde diferentes alteraciones anatomopatológicas, pueden coincidir en el mismo proceso.
Se resalta la importancia del pediatra, para prevenir las complicaciones de la hipotonía y el riesgo de la hipertermia maligna en actos anestésicos.
Palabras Clave:
Miopatías congénitas no progresivas. Hipotonía con paresia. Secuencia deformativa de hipocinesia-acinesia fetal. Hipertermia maligna.
INTRODUCCIÓN
Constituyen
un grupo de enfermedades musculares, genéticamente
condicionado, con sintomatología clínica bastante uniforme, que por si
sola, no permite su diferenciación en los diferentes tipos conocidos hasta
ahora, por lo que obligadamente se precisa de un estudio biópsico o genético
para su filiación definitiva.
Funcionalmente, producen un síndrome
hipotónico con paresia, en el que la mayor
o menor intensidad de los síntomas, así como la gravedad del proceso, va a
depender de la alteración anatomopatológica.
Algunas de ellas, presentan sintomatología
clínica ya al nacer, o incluso antes durante
el periodo gestacional, manifestándose la disminución de la motilidad intraútero
con polihidramnios, cordón corto etc., como manifestaciones connatales de la
secuencia hipoquinesia-aquinesia fetal, que puede condicionar igualmente
prematuridad y partos distócicos, lo que complica a veces de manera sobreañadida
el diagnóstico diferencial de estas miopatías. Como siempre, la recogida de
una detallada anamnesis, en la que tampoco deben faltar los antecedentes
familiares, ayudarán al diagnóstico posterior.
Las que ya están presentes al nacer, en el lactante pequeño, se
manifestarán de manera casi constante, sea cual sea el tipo de miopatía, con
la sintomatología típica extrauterina, de la secuencia hipoquinesia-aquinesia
ya mencionada, manifestada fundamentalmente por alteraciones esqueléticas (artrogriposis),
afectación de la musculatura orofacial (dificultades para succionar y tragar,
facies larga e inexpresiva con boca entreabierta), afectación de musculatura
torácica (hipoplasia pulmonar, con dificultades para la respiración espontánea
los primeros días de vida).
Por otra parte, como en el período
de lactante, se van a producir las más importantes y rápidas adquisiciones
motrices, la presencia de una hipotonía durante este periodo de la vida, bien
de forma precoz, o de aparición algo más tardía, interferirá de forma constante estas adquisiciones, bien con
imposibilidad de adquirirlas en los casos más graves, o al menos retrasarlas
mucho en su aparición, lo que constituirá un dato en el apoyo diagnóstico de
las miopatías estructurales, independiente de la alteración histológica
subyacente.
Las exploraciones complementarias analíticas y neurofisiológicas, no
siempre ayudan al diagnóstico, así las enzimas musculares, suelen ser
normales, y el E.M.G. aunque miopático en los casos que presenta alteración,
su normalidad no excluye en absoluto el diagnóstico de éstas miopatías sobre
todo en estadios precoces.
El estudio genético,
constituye hoy un elemento importante de diagnóstico, ya que como luego
veremos, hay alteraciones genéticas
localizadas en muchas de ellas y la rápida evolución en este campo, permitirá
en un futuro próximo el diagnóstico genético de todas ellas, y la posibilidad
del consejo genético.
El pronóstico es bueno para
la mayoría de ellas, con curso no progresivo o muy lentamente progresivo,
sobretodo si se superan los primeros meses de la vida, en los que los problemas
respiratorios pueden originar las complicaciones que conducen a un desenlace
fatal.
Como todas las miopatías genéticamente condicionadas, no tienen un tratamiento
específico, pero el control del pediatra
juega en estas enfermedades musculares una importancia fundamental, ya que al
ser procesos crónicos generalmente no fatales, el prevenir las complicaciones
que se van a derivar de la hipotonía generalizada, que van a mantener durante
toda su vida, condicionará la supervivencia y la calidad de vida de estos niños.
Los cuidados respiratorios con fisioterapia adecuada, constituirá uno de
los tratamientos fundamentales para evitar las neumonías, frecuentes a
cualquier edad. La prevención de desviaciones de columna vertebral ayudarán
mucho a esta finalidad.
Las dificultades para alimentarse, a veces por fatigabilidad precoz, y a
las que se suele unir la anómala implantación dentaria, en los casos con
paladar ojival, obligarán a tomas frecuentes y poco voluminosas, donde el
adecuado aporte calórico, será fundamental para mantener una situación
nutricional adecuada. No debemos olvidar los tratamientos de ortodoncia
adecuados cuando la edad lo permita.
El estreñimiento será otro de los problemas frecuentes que habrá que
considerar.
Los cuidados ortopédicos al nivel de extremidades inferiores, para
evitar desviaciones patológicas en rodillas y pies, asi como las ya citadas en
columna, constituyen pilares básicos del tratamiento.
No debemos olvidar la importante incidencia de procesos de hipertermia
maligna, coincidiendo con anestesias generales, en estos niños, vinculados
fundamentalmente a la miopatía “central core”, pero en forma alguna ausente
de las restantes (1), para aconsejar a estos pacientes la realización de
pruebas de “sensibilidad” previas a la realización de actos anestésicos,
ya que en el 90% de los casos de hipertermia maligna, es posible detectar in
vitro, en un fragmento muscular, obtenido por biopsia, una sensibilidad anómala
frente a cafeína y halotano (2).
A continuación describimos aquellas miopatías mas frecuentes, reseñando alguna característica clínica que pueda orientar al diagnóstico histológico.
Descrita en 1956
por Shy y Magee, se caracteriza por una debilidad ya presente en el nacimiento,
con afectación fundamental de extremidades inferiores y trapecio, no afectando
a músculos extraoculares.
La evolución es muy lentamente progresiva, pero no son infrecuentes la
aparición de luxación de cadera, en el periodo de lactante, asi como la
aparición de escoliosis y deformidades en los pies (5).
La herencia es autosómica dominante con localización genómica en
19q13.1, gen receptor de la Ryanodine (RYR1), y relacionado con la hipertermia
maligna, habiéndose encontrado hasta el momento 21 mutaciones, algunas de las
cuales producen solo hipertermia maligna y otras central core y hipertermia
maligna (3,4)
Histológicamente el hallazgo más característico, es la existencia de “cores” centrales en la fibra muscular estriada, que constituyen un conjunto de miofibrillas anormales, desprovistas de mitocondrias. Las enzimas oxidativas y las fosforilasas están ausentes del núcleo central, y se encuentran esencialmente en las fibras tipo I (fig. 1).
Shy y Conen, independientemente, describen en 1963 una miopatía con
estructuras en forma de bastoncillos (del griego “nema”: bastón) o miogránulos
en un niño y una niña de 4 años de edad que presentaban una debilidad
muscular desde el nacimiento.
La miopatía nemalínica es una miopatía estructural cuya manifestación
clínica y evolución van a depender del tipo genético al que corresponda el
proceso.
Existe una forma de localización genética en el cromosoma 1q21-23 (gen
NEM1) que codifica la alfa tropomiosina 3, en la que dependiendo de las
diferentes mutaciones, encontramos una forma dominante de comienzo entre 5 y 15
años, y una forma recesiva que si afecta al periodo de lactante, aunque manifestándose ya al nacer con gran debilidad.
Durante el periodo de lactante se observa un importante retraso motor con
psiquismo normal, y problemas respiratorios que suelen producir la muerte antes
de los 2 años de edad.
Histológicamente los bastoncillos subsarcolemmales se observan solo en
las fibras tipo I que además aparecen de pequeño tamaño.(fig.2)
Existe otra forma de localización genética 2q42.1 (gen NEM 2) que
codifica la Nebulina (6), con herencia autosómica recesiva, que también se
presenta al nacer, pero tiene una evolución mucho más benigna. La hipotonía
afecta al tronco y miembros con
predominio distal, asi como a músculos faciales, preservando los oculomotores,
y presentando la facies una morfología longilínea con paladar ojival (fig. 3).
Pueden presentar deformidades torácicas, contracturas de dedos, escápulas
aladas.
Si consiguen superar los problemas respiratorios del periodo neonatal, el
pronóstico es bueno, con nula o muy lenta progresión del proceso.
La localización genética 1q42.1 (gen ACTA1) que codifica la alfa actina,
puede producir cuadros de hipotonía y debilidad muscular con herencia dominante
recesiva, o bien presentarse como casos esporádicos.
Otras formas infantiles severas (8), no ligadas a la alfa actina,
nebulina, o alfa tropomiosina 3, pueden iniciar la sintomatología clínica, tan
pronto como en el segundo trimestre de la gestación, con un cuadro de acinesia
fetal (polihidramnios, contracturas articulares, hipoplasia pulmonar etc.)
cardiomiopatía dilatada y muerte en semanas o pocos meses.
Estas formas tan graves, histológicamente presentan los bastoncillos no solo a nivel sarcoplásmico, sino también intranuclear (7)
MIOPATÍA
MIOTUBULAR (CENTRONUCLEAR)
Estas
dos denominaciones, designaban hasta hace pocos años, miopatías estructurales
que se describían como entidades separadas.
Hoy se consideran una misma miopatía con unas alteraciones histológicas
comunes (9) que evidencian fibras
de tamaño normal, pero con la particularidad que en un 85% de las mismas, habría
varios núcleos colocados centralmente y rodeados por un área desprovista de
miofibrillas (fig.4).
La actividad oxidativa enzimática de
las fibras no afectadas es normal, pero en las fibras afectadas hay una zona
central vacía de actividad enzimática o con incrementada actividad enzimática.
La reacción de ATPasa presenta una ausencia de actividad en áreas
centrales.
Ultraestructuralmente, se reconocen acúmulos de organelas no
miofibrilares.
Relacionada con la miopatía miotubular, hay una miopatía con hipotrofia
de fibras tipo I y núcleos centrales, que clínicamente es similar a la forma
ligada al X. Se considera el proceso, como una parada de la maduración, más
que como una atrofia de las fibras tipo I. Algunos autores la consideran
diferente a la miopatía miotubular descrita.
Desde el punto de vista genético, se ha localizado la alteración en el
cromosoma Xq27-28, no obstante, parecen existir fuertes evidencias de la
posibilidad de heterogeneidad genética (10-11), lo que habrá que valorar mucho
en el diagnóstico prenatal y consejo genético.
Existen tres formas de herencia: recesiva ligada al cromosoma X, autosómica
dominante y autosómica recesiva.
La forma más grave, es la ligada al cromosoma X, con sintomatología al
nacer y una mortalidad de hasta el 25% en varones. Los niños nacen con los síntomas
de la secuencia hipoquinesia-aquinesia fetal, con importante afectación
respiratoria, contracturas, ptosis y/o oftalmoplegía externa. La talla al nacer
superior al P97 con dedos también largos, se presenta en el 70% de los casos.
La macrocefalia, con hidrocefalia o no, también se ve en el 70% de los casos.
El grado de hidrocefalia, condiciona la gravedad neonatal. (13-14) La frecuencia
de partos distócicos y anoxia feto-neonatal, hace a veces confundir el cuadro
con encefalopatías anóxicas. (15). La similitud con la distrofia miotónica,
obliga a su diagnóstico diferencial, asi como con todas las formas graves de
hipotonía neonatal.
Los
casos que superan el primer mes de vida, llegan al periodo de lactantes, con una
debilidad generalizada intensa, que suele ser lentamente progresiva.
La forma autosómica dominante, tiene un comienzo más tardío,
pudiendo no iniciarse la sintomatología hasta después del año de edad y tener
una evolución muy lentamente progresiva, con mejor pronóstico que la anterior.
La forma autosómica recesiva, sería una forma de intensidad intermedia entre
las dos descritas. Estas diferencias son cuantitativas más que cualitativas
(12).
Es una miopatía poco frecuente. Se han utilizado diferentes nombres para designarla (miopatía con minicores, con pérdida focal de estriación, enfermedad con pleocores). Es sin embargo la de miopatía con multicores, la que en la actualidad utilizan la mayoría de los autores (16,17).
Fue descrita por primera vez por Engel en 1971 (18). En 1980 Ricoy et al (19), publican los primeros casos en España de dos hermanos, que sin antecedentes familiares, presentaban signos de miopatía desde el nacimiento.
El tipo de herencia más frecuente, es autosómica recesiva o esporádica, pero también se describen casos de herencia autosómica dominante (1)
En la mayoría de los casos descritos, la enfermedad se detecta en las primeras semanas o meses de vida, con una hipotonía y debilidad generalizada, con afectación más proximal que distal en extremidades y más en las superiores que en las inferiores, lo que produce un retraso motor en el periodo de lactante.
La musculatura facial y vertebral, pueden estar también implicadas. No son infrecuentes el paladar ojival y las deformidades de la caja torácica.
También se han descrito casos con pterigium múltiple y cardiomiopatía. (22)
En algún caso se ha descrito retraso mental, (1) lo que no puede vincularse a la miopatía.
La hipertermia maligna durante una anestesia general, recogida en uno de los casos de Miró, Cebrián et al (1) no se considera tan vinculada a esta miopatía como a la miopatía “central core”, pero refuerza la precaución, que en cualquier proceso muscular hay que tener, con respecto a la anestesia general.
Las enzimas musculares en la infancia, suelen ser normales, sin embargo en edades posteriores, elevaciones aisladas de la C.P.K. encontradas en análisis rutinarios, pueden constituir el único síntoma de la miopatía.
El E.M.G. puede ser normal o miopático.
El pronóstico es bueno, ya que no suele existir progresión del proceso, salvo en los casos con afectación cardiaca.
El estudio histológico, evidencia una variabilidad en el tamaño de las fibras, presencia ocasional de núcleos centrales y predominio de las fibras musculares tipo I.
Los cortes longitudinales, permiten apreciar la alteración típica de la enfermedad consistente en múltiples pérdidas focales de la estriación típica muscular (multicores). Son de menor tamaño que las observadas en la miopatía “central core” y tampoco alcanzan la longitud total de la fibra.
En el estudio ultraestructural, se observa que corresponden a focos de desintegración de los miofilamentos. Es característica la disminución o ausencia absoluta de mitocondrias en estas zonas (16).
Hay que reseñar sin embargo, que la existencia de estas alteraciones no es patognomónica de esta miopatía por lo que el diagnóstico se basará en una clínica compatible y la existencia de estas lesiones como única alteración en la biopsia.
El diagnóstico diferencial con el “central core “ a veces no es fácil y el hecho de que se hayan descrito casos en que coexisten alteraciones propias de varias miopatías (cores, minicores, cuerpos nemalínicos), ha llevado a sugerir un mecanismo patogénico común para este tipo de lesiones (20,21).
MIOPATÍA CON DESPROPORCIÓN CONGÉNITA DEL TIPO DE FIBRAS
Es una miopatía sin ningún fenotipo característico. Fue identificada por Brooke en 1973, por exclusiva observación biópsica y en la que se aprecia una importante disminución del tamaño de las fibras tipo I con respecto a las de tipo II.
La clínica varía desde formas severas en el periodo neonatal a formas más leves en el periodo de lactante, siendo muy frecuentes las contracturas musculares a diferentes niveles, con frecuente luxación de cadera uni o bilateral, así como los problemas respiratorios. Se presenta con herencia autosómica recesiva o dominante.
Es importante el diagnóstico diferencial, desde el punto de vista anatomopatológico, con la enfermedad de Werdnig-Hoffmann, al existir en esta enfermedad una disminución global del tamaño de fibras, tanto de tipo I como II, por lo que el diagnóstico de miopatía por desproporción congénita de fibras, solo debe hacerse con fibras II de tamaño normal o agrandadas.
Quedarían por citar, una serie de miopatías poco frecuentes, que podrían considerarse genéricamente como miopatías con inclusiones anormales dentro de las fibras musculares, algunas de las cuales, ya citadas, derivan de estructuras preexistentes reconocibles como los cuerpos nemalínicos (banda Z) y otras en las que no se reconocerían precursores identificados y corresponderían a las conocidas como miopatías con “sarcotúbulos”, “huellas digitales”, “cuerpos cebra” etc. nominaciones que solo traducen su apariencia morfológica ultraestructural.
Esas inclusiones, no son patognomónicas de estas miopatías, ya que pueden observarse también en otras miopatías congénitas (23), por lo que su origen patogénico es aún desconocido, incluso en lo que se refiere a su origen genético o adquirido.
Ninguna de estas miopatías tendrían características clínicas diferenciales.
Por último la miopatía conocida como “ miopatía con cambios mínimos”, englobaría aquellos procesos, en los que el estudio histoenzimático y ultraestructural de las biopsias musculares, de niños con clínica compatible con miopatía congénita, no se correspondiera con ninguno de los descritos hasta ahora.
Alteraciones como variaciones en el tamaño de las fibras, sin evidencia de degeneración, o pérdidas de miofibrillas en primeras biopsias, tal vez justificaran un seguimiento evolutivo histológico para su filiación definitiva.
Clínicamente tampoco tienen características diferenciales, aunque la afectación puede ser más intensa en los músculos del cuello, con importante dificultad para conseguir el sostén cefálico, en niños capaces de sentarse y mantener la bipedestación.
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Neuropathol. 1986; 6: 231-262.
Pies de Figuras:
Figura
1. Miopatía con “central core”. Uno ó dos cores centrales en todas las
fibras. Todas las fibras son tipo I (DPNH x 50) ( Dra. A. Cabello. Hospital
12 de Octubre. Madrid).
Figura
2. Miopatía nemalínica. Abundantes estructuras en bastoncillo en la zona
subsarcolemmal (ME x 2.500) ( Dra. A. Cabello. Hospital 12 de Octubre. Madrid).
Figura
3. Miopatía nemalínica. Facies longilinea. Boca entreabierta. Actitud hipotónica
de extremidades inferiores.
Figura
4. Miopatía miotubular-centronuclear. Dos poblaciones de fibras bien definidas:
fibras pequeñas con acúmulos oxidativos centrales y halos periféricos claros
(tipo I) y fibras grandes, de tinción más pálida y sarcoplasma de aspecto
normal (tipo II) ( Dra. A. Cabello. Hospital 12 de Octubre. Madrid).